第四節(jié)心臟瓣膜病病人的護(hù)理

　　本節(jié)考點(diǎn)：
　　1.臨床類型與表現(xiàn)
　　2.并發(fā)癥
　　3.治療原則
　　4.護(hù)理措施
　　心臟瓣膜病（valvular heart disease）是由于炎癥、退行性改變、黏液樣變性、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌）的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全。心室擴(kuò)大和主、肺小動脈根部嚴(yán)重?cái)U(kuò)張也可產(chǎn)生相應(yīng)房室瓣和半月瓣的相對性關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累；其次為主動脈瓣。
　　風(fēng)濕性心臟瓣膜病簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，主要累及40歲以下人群，女性多于男性。近年來由于人民生活水平的日益提高，居住與工作條件的不斷改善以及青霉素等藥物在預(yù)防和治療鏈球菌感染的廣泛應(yīng)用，我國風(fēng)心病的人群患病率已有所下降，但仍是我國最常見的心臟病之一；瓣膜黏液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國呈日益增多趨勢。

　　一、臨床類型與表現(xiàn)
　　（一）二尖瓣狹窄
　　1. 病理生理
　　二尖瓣狹窄（mitral stenosis）是風(fēng)濕性心瓣膜病中最常見的。單純二尖瓣狹窄約占風(fēng)心病的25%。
　　正常成人二尖瓣口面積為4～6cm²。瓣口面積減至2.0 cm²以下為輕度狹窄，瓣口面積小于1.5 cm²為中度狹窄；
　　小至1 cm²時(shí)為重度狹窄。
　　慢性二尖瓣狹窄可導(dǎo)致左心房擴(kuò)大、左心房附壁血栓形成和肺血管床的閉塞性改變。本病的病理生理演變分三個(gè)階段：
　　①左房代償期，瓣口面積減至2.0 cm²以下（輕度狹窄），左心房壓升高，左心房代償性擴(kuò)大、肥厚以加強(qiáng)收縮。
　　②左房失代償期，瓣口面積小于1.5 cm²（中度狹窄）甚至小至1.0 cm²時(shí)（重度狹窄），左心房擴(kuò)張超過代償極限，左心房壓持續(xù)升高，導(dǎo)致肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓被動性升高，肺循環(huán)淤血。
　　③右心受累期，由于長期的肺靜脈壓升高，引起肺小動脈持續(xù)反應(yīng)性收縮，最終導(dǎo)致肺小動脈硬化，肺血管阻力增高，肺動脈壓力重度增高從而引起右心室肥厚，三尖瓣和肺動脈瓣關(guān)閉不全直至右心衰竭的發(fā)生。
　　

　　 2.臨床表現(xiàn)
　　（1）癥狀 代償期無癥狀或僅有輕微癥狀。失代償期可有以下癥狀：
　　①呼吸困難：為最常見的早期癥狀。可隨狹窄的加重出現(xiàn)勞力性呼吸困難、靜息時(shí)呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸甚至急性肺水腫。
　　②咳嗽：常見，尤其在冬季明顯；病人在平臥時(shí)出現(xiàn)干咳。右心受累期可表現(xiàn)為食欲下降、惡心、腹脹、少尿、水腫等。
　　③咯血：夜間陣發(fā)性呼吸困難或咳嗽后痰呈血性或血絲痰，重度二尖瓣狹窄大咯血可為首發(fā)癥狀。急性肺水腫時(shí)咳大量粉紅色泡沫樣痰。
　　④其他：右心受累期可表現(xiàn)為食欲下降、惡心、腹脹、少尿、水腫等。
　　（2）體征 重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”，雙顴紺紅。
　　①二尖瓣狹窄的心臟體征：聽診心尖部可聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示瓣膜彈性及活動度尚好；如第一心音減弱或開瓣音消失提示瓣葉鈣化僵硬；心尖部可聞及局限、不傳導(dǎo)的低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，常可觸及舒張期震顫。在舒張晚期，竇性心律時(shí)雜音較強(qiáng)，心房顫動時(shí)雜音較弱。
　　②肺動脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征：肺動脈高壓在肺動脈瓣區(qū)可聞及第二心音亢進(jìn)伴分裂。伴肺動脈擴(kuò)張時(shí)可在胸骨左緣第二肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱Graham Steel雜音；右心室擴(kuò)大可見心前區(qū)心尖搏動比較彌散，在三尖瓣區(qū)可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)加強(qiáng)。
　　3.輔助檢查
　　（1）X線檢查 輕度二尖瓣狹窄時(shí)，X線表現(xiàn)可正常。中、重度狹窄時(shí)，左心房增大，肺動脈段突出，心影呈梨形（二尖瓣型），有肺淤血、間質(zhì)性肺水腫征象，晚期右心室擴(kuò)大。
　　（2）心電圖 重度二尖瓣狹窄可有“二尖瓣型P波”，QRS波群示電軸右偏和右心室肥厚。可有各類心律失常，以心房顫動最為常見。
　　（3）超聲心動圖檢查 為明確和量化診斷二尖瓣狹窄的最可靠方法。
　　（二）二尖瓣關(guān)閉不全
　　二尖瓣關(guān)閉不全（mitral incompetence）常與二尖瓣狹窄同時(shí)存在，亦可單獨(dú)存在。
　　1.病理生理 當(dāng)左心室收縮時(shí)，由于二尖瓣關(guān)閉不全，左心室部分血液返流入左心房，左心房的容量負(fù)荷增加，左心房擴(kuò)大。當(dāng)不伴二尖瓣狹窄時(shí)，心室舒張期左心房仍可將過多的血液送至左心室，久之導(dǎo)致左心室擴(kuò)大、肥厚。擴(kuò)大的左房和左室在一段時(shí)間內(nèi)尚能夠適應(yīng)容量負(fù)荷增加，使左心房壓和左心室舒張末期壓力不致明顯上升，故不出現(xiàn)肺淤血。但長期持續(xù)的嚴(yán)重過度負(fù)荷，終致左心室心肌功能衰竭，左心室舒張末期壓力和左心房壓明顯升高，肺淤血出現(xiàn)，最終導(dǎo)致肺動脈高壓和右心衰竭發(fā)生。故單純二尖瓣關(guān)閉不全發(fā)生心力衰竭較遲，但一旦發(fā)生，病情發(fā)展迅速。
　　2.臨床表現(xiàn)
　　（1）癥狀 輕度二尖瓣關(guān)閉不全僅有較輕的勞力性呼吸困難，嚴(yán)重反流時(shí)有心排血量減少，首先出現(xiàn)的突出癥狀是疲乏無力。呼吸困難出現(xiàn)較晚。
　　（2）體征 心尖搏動向左下移位，心臟向左下擴(kuò)大。心尖部第一心音減弱，全收縮期粗糙的高調(diào)吹風(fēng)樣雜音，向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。
　　3.輔助檢查
　　（1）X線檢查 慢性重度反流常見左心房、左心室增大。左心室衰竭時(shí)可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征。
　　（2）心電圖 主要為左心房增大，部分有左心室肥厚及非特異性ST-T改變，心房顫動常見。
　　（3）超聲心動圖 脈沖式多普勒超聲和彩色多普勒血流顯像可在左心房內(nèi)探及明顯收縮期高速射流，診斷二尖瓣關(guān)閉不全的敏感性幾乎達(dá)100%。
　　（三）主動脈瓣狹窄
　　1.病理生理
　　為正常成人主動脈瓣口面積均在3.0cm²以上，當(dāng)瓣口面積減小一半時(shí)，臨床可以代償，收縮期仍無明顯跨瓣壓差；當(dāng)面積小于1.0 cm²時(shí)，左室收縮壓明顯升高；跨瓣壓差顯著。主動脈瓣口狹窄使左心室射血受阻，后負(fù)荷增加，因而左心室進(jìn)行性向心性肥厚，最終由于室壁應(yīng)力增高、心肌缺血和纖維化等導(dǎo)致左心衰竭。因左心室射血受阻，左心室排出量減少，使腦動脈、冠狀動脈供血減少，臨床出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。
　　2.臨床表現(xiàn)
　　（1）癥狀 出現(xiàn)較晚。呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動脈狹窄的三聯(lián)癥。
　　呼吸困難：勞力性呼吸困難為90%的有癥狀病人的首發(fā)癥狀，進(jìn)而可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。心絞痛：見于60%的有癥狀病人。常由體力活動誘發(fā)，休息后緩解，主要由心肌缺血引起。暈厥：見于30%的有癥狀病人，多發(fā)生于直立、運(yùn)動中或運(yùn)動后即刻，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生，由于腦缺血引起。
　　（2）體征 心尖搏動相對局限、持續(xù)有力，在胸骨左緣第二或第三肋間可聞及響亮的、吹風(fēng)樣、粗糙的收縮期雜音，向頸部、胸骨左下緣和心尖區(qū)傳導(dǎo)常伴震顫。第一心音正常，第二心音減弱。動脈脈搏上升緩慢、細(xì)小而持續(xù)（細(xì)遲脈）。在晚期，收縮壓和脈壓均下降。
　　3.輔助檢查
　　（1）X線檢查 可見左心房左心室輕度增大，升主動脈根部常見狹窄后擴(kuò)張，在側(cè)位透視下可見主動脈瓣鈣化灶，左心衰竭時(shí)可有肺淤血征象。
　　（2）心電圖 重度狹窄者有左心室肥厚伴繼發(fā)性ST-T改變。可有心房顫動、傳導(dǎo)阻滯和室性心律失常。
　　（3）超聲心動圖 是確定診斷和判定狹窄程度的重要方法。二維超聲心動圖探測主動脈瓣異常敏感，有助于確定病因。多普勒超聲可測出主動脈瓣口面積及跨瓣壓差。
　　（四）主動脈瓣關(guān)閉不全
　　1.病理生理 主動脈瓣由于風(fēng)濕性炎性病變使瓣膜纖維化、增厚、縮短、變形，影響舒張期瓣葉邊緣對合，可造成關(guān)閉不全。由于主動脈瓣關(guān)閉不全，主動脈內(nèi)血液在舒張期反流入左心室，因左心室同時(shí)接納左心房的充盈血流，致使其代償反應(yīng)是左心室舒張末容量增加，左心室擴(kuò)張、離心性肥厚，久之心室收縮功能降低，發(fā)生左心衰竭。另由于舒張期血液反流回左心室，可引起外周動脈供血不足，導(dǎo)致主要臟器如腦、冠狀動脈等灌注不足而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
　　2.臨床表現(xiàn)
　　（1）癥狀 慢性早期可無癥狀，或僅有心悸、心前區(qū)不適、頭部動脈強(qiáng)烈搏動感等。病變嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)左心衰竭的表現(xiàn)。常有體位性頭暈，心絞痛較主動脈瓣狹窄時(shí)少見，暈厥罕見。急性重者可出現(xiàn)急性左心衰竭和嚴(yán)重低血壓。
　　（2）體征 急性者常表現(xiàn)心動過速，第一心音減弱，第三心音常見；慢性者為心尖搏動向左下移位，呈抬舉性搏動。胸骨左緣第3、4肋間可聞及舒張期高調(diào)嘆氣樣遞減型雜音，向心尖部傳導(dǎo)，坐位前傾、深呼氣時(shí)易聽到。重度反流者，常在心尖區(qū)昕到全舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音），嚴(yán)重的主動脈反流使左心室舒張壓快速升高，導(dǎo)致二尖瓣已處于半關(guān)閉狀態(tài)。收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大。外周血管征常見，包括點(diǎn)頭征、水沖脈、毛細(xì)血管搏動征、股動脈槍擊音等。
　　3.輔助檢查
　　（1）X線檢查 急性者可見肺淤血或肺水腫征；慢性者可見心臟外形呈靴型（主動脈型），主動脈弓突出，搏動明顯。左心衰竭時(shí)有肺淤血征象。
　　（2）心電圖 急性者常見竇性心動過速和非特異性ST-T改變。慢性者常見左心室肥厚伴勞損。
　　（3）超聲心動圖 M型示舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細(xì)撲動，是主動脈關(guān)閉不全的可靠診斷征象；二維超聲可示主動脈根部及瓣膜的形態(tài)的改變；脈沖多普勒和彩色多普勒血流顯像在主動脈瓣的心室側(cè)可探及全舒張期反流束，此為最敏感的確定主動脈瓣反流的方法。
　　
　　二、并發(fā)癥
　　1.充血性心力衰竭 首要的并發(fā)癥，也是就診和致死的主要原因。誘因：感染、風(fēng)濕活動、心律失常、洋地黃使用不當(dāng)、勞累和妊娠等。
　　2.心律失常 心房顫動是風(fēng)濕性心瓣膜病最常見的心律失常，并發(fā)之后可誘發(fā)或加重心力衰竭。
　　3.亞急性感染性心內(nèi)膜炎 主動脈瓣關(guān)閉不全病人發(fā)生率較高，常見致病菌為草綠色鏈球菌。常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黏膜瘀點(diǎn)、進(jìn)行性貧血，病程長者可出現(xiàn)脾大、杵狀指等全身癥狀。心內(nèi)膜贅生物如脫落可引起周圍動脈栓塞，以腦動脈栓塞為多見。
　　4.栓塞 多見于二尖瓣狹窄伴有房顫的病人，血栓脫落引起周圍動脈栓塞，以腦動脈栓塞常見。另外，重癥心力衰竭病人因長期臥床，下肢靜脈可形成血栓，如血栓脫落可導(dǎo)致栓塞等。

　　三、治療原則
　　內(nèi)科治療以保持和改善心臟代償功能、積極預(yù)防及控制風(fēng)濕活動及并發(fā)癥發(fā)生為主。外科手術(shù)是治療本病的根本方法，如二尖瓣交界分離術(shù)、人工心瓣膜置換術(shù)等。對于中、重度單純二尖瓣狹窄，瓣葉無鈣化，瓣下組織無病變，左房無血栓的病人，也可以應(yīng)用經(jīng)皮瓣膜球囊擴(kuò)張術(shù)介入治療。

　　四、護(hù)理措施
　　1.活動與休息 按心功能分級安排適當(dāng)?shù)幕顒樱�防止靜脈血栓的形成、增加側(cè)支循環(huán)、保持肌肉功能、防止便秘。合并主動脈病變者應(yīng)限制活動，風(fēng)濕活動時(shí)臥床休息，活動時(shí)出現(xiàn)不適，應(yīng)立即停止活動并給予吸氧3～4L／min。
　　2.風(fēng)濕的預(yù)防與護(hù)理 風(fēng)濕活動時(shí)應(yīng)注意休息，病變關(guān)節(jié)應(yīng)制動、保暖，并用軟墊固定、避免受壓和碰撞，可用局部熱敷或按摩，增加血液循環(huán)，減輕疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑如寒痛樂外敷、口服非甾體抗炎藥如阿司匹林等。
　　3.心衰的預(yù)防與護(hù)理預(yù)防呼吸道感染及風(fēng)濕活動、注意休息、保持大便通暢、嚴(yán)格控制人量及靜脈輸液滴速，
　　如發(fā)生心力衰竭置病人半臥位，給予吸氧，給予低熱量、易消化飲食，少量多餐，適量補(bǔ)充營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。
　　4.防止栓塞發(fā)生
　　（1）指導(dǎo)病人避免長時(shí)間盤腿或蹲坐、勤換體位、肢體保持功能位，腿部常活動保持肌肉張力，以防發(fā)生下肢靜脈血栓。
　　（2）合并房顫者服阿司匹林，防止附壁血栓形成。如有附壁血栓形成者，應(yīng)避免劇烈運(yùn)動或體位突然改變，以免附壁血栓脫落，動脈栓塞。
　　（3）觀察栓塞發(fā)生的征兆，腦栓塞可引起言語不清、肢體活動受限、偏癱；四肢動脈栓塞可引起肢體劇烈疼痛、皮膚顏色及溫度改變；腎動脈栓塞可引起劇烈腰痛；肺動脈栓塞可引起突然劇烈胸痛和呼吸困難、發(fā)紺、咯血、休克等。
　　5.亞急性感染性心內(nèi)膜炎的護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程完成各項(xiàng)無菌操作，預(yù)防風(fēng)濕復(fù)發(fā)；出現(xiàn)亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)應(yīng)注意休息，作血培養(yǎng)以查明病原菌；注意觀察體溫、血紅蛋白、新出血點(diǎn)、栓塞等情況。合理飲食，補(bǔ)充營養(yǎng)和鐵，提高抗病能力。
　　二尖瓣狹窄最早出現(xiàn)的癥狀是（　）
　　A.勞力性呼吸困難
　　B.咳嗽、咯血
　　C.咳粉紅色泡沫痰
　　D.肝淤血
　　E.聲音嘶啞

　　 [答疑編號500697030301]
　　『正確答案』A

　　A.二尖瓣狹窄
　　B.二尖瓣關(guān)閉不全
　　C.主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全
　　D.主動脈瓣關(guān)閉不全
　　E.主動脈瓣狹窄
　　1）男性患者，23歲，乏力、心悸、氣促2周。查體：心尖搏動向左下移動。胸骨左緣第3、4肋間聞及舒張期哈氣樣雜音，坐位時(shí)明顯。最可能的診斷是（　）

　　 [答疑編號500697030302]
　　『正確答案』D

　　2）患者女性，20歲，反復(fù)關(guān)節(jié)紅腫疼痛4年，活動后心悸、氣粗3天，心尖部聞及舒張期隆隆樣雜音，應(yīng)診斷為（　）

　　 [答疑編號500697030303]
　　『正確答案』A

　　A.左室后負(fù)荷增加
　　B.右室后負(fù)荷、左室前負(fù)荷增加
　　C.左室前、后負(fù)荷均增加
　　D.左、右心室后負(fù)荷均增加
　　E.左、右心室前負(fù)荷均增加
　　1）二尖瓣狹窄合并主動脈瓣關(guān)閉不全（　）

　　 [答疑編號500697030304]
　　『正確答案』B

　　2）主動脈瓣狹窄及二尖瓣關(guān)閉不全（　）

　　 [答疑編號500697030305]
　　『正確答案』C

　　3）主動脈瓣狹窄（　）

　　 [答疑編號500697030306]
　　『正確答案』A