衛生資格考試吧精心整理初級護師考試兒科護理學復習消化系統疾病患兒的護理考點知識,請考生注意,紅色字體為重點記憶內容。
第五節 小兒液體療法及護理
本節考點:
(1)小兒體液平衡特點
(2)常用液體的種類、成分及配制
(3)液體療法
一、小兒體液平衡的特點
(一)體液總量與分布
體液分布于兩個區:細胞內液和細胞外液,后者分為血漿及間質液兩部分。各區間可互相交換,但又保持各自相對的平衡。年齡越小,體液總量占體重的百分比愈高,新生兒體液占體重的80%,嬰兒占70%,2~14歲占65%,成人占55~60%。主要是間質比例較高,血漿、細胞內液占體重的比則與成人相近見下表。
不同年齡的體液分布(占體重的%)
年齡 |
細胞內液 |
細胞外液 |
體液總量 |
|
|
|
間質液 |
血漿 |
|
新生兒 |
35 |
40 |
5 |
80 |
~1歲 |
40 |
25 |
5 |
70 |
2~14歲 |
40 |
20 |
5 |
65 |
成人 |
40~45 |
10~15 |
5 |
55~60 |
(二)體液的電解質成分特點
細胞外液的電解質以Na+、Cl-、HCO3-等為主,其中Na+占陽離子總量90%以上,對維持細胞外液的滲透壓起主導作用。細胞內液以K+、Mg2+、HPO42-和蛋白質等離子為主,K+是維持細胞內液的滲透壓主要離子。
小兒體液電解質成分與成人相似。新生兒生后數日血鉀、氯和磷偏高,血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。
(三)水的交換
正常人體液保持動態平衡,每日需水量與能量消耗成正比,小兒因生長發育的需要,能量與水的需要量按體重計算較成人高。每代謝418kJ(100kcal)熱,約需消耗水120~150ml。每天排出的水分包括:①不顯性失水:肺呼出的水量為14ml/418kJ,皮膚為28ml/418kJ;②汗液的排出為20ml/418kJ;③大便中的水分為8ml/418 kJ;④尿液為50~80ml/418kJ。小兒水代謝有以下特點:
1.水代謝旺盛 嬰兒每日水的交換量約等于細胞外液的1/2,而成人僅為1/7,嬰幼兒水交換率比成人快3~4倍,所以小兒較成人對缺水的耐受力差,容易發生脫水。
2.不顯性失水多 小兒生長發育快,新陳代謝旺盛,不顯性失水也較多,按體重計算約為成人的2倍。體溫升高、呼吸加快均可使不顯性失水增加。體溫每升高1℃,每日約增加13ml/kg(每小時增加O.5ml/kg);呼吸增快時,不顯性失水增加4~5倍;環境濕度大小可影響不顯性失水;體力活動增多時,不顯性失水增加30%左右。
3.消化液分泌吸收量大 正常人每天分泌大量消化液,其中絕大部分被再吸收,僅有少量由糞便排出。年齡越小,消化液的分泌與再吸收越快,一旦出現消化功能障礙,極易出現水和電解質紊亂。
4.腎調節能力差 年齡越小,腎調節能力越差,其濃縮、稀釋功能、酸化尿液和保留堿基的能力均較低,易發生水、電解質、酸堿平衡紊亂。因此嬰兒補液時更應注意補液量和速度,并根據病情的變化、尿量、尿比重等調節輸液方案。
二、常用液體種類、成分及其配制
(一)非電解質溶液
常用的非電解質溶液有5%的葡萄糖溶液和10%的葡萄糖溶液,主要供給水分和供應部分熱量。5%葡萄糖溶液為等滲液,1O%葡萄糖溶液為高滲液,但輸入體內后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水,同時供給能量,或轉變成糖原儲存予肝內,沒有維持血漿滲透壓的作用。
(二)電解質溶液
主要用于補充損失的液體、電解質和糾正酸、堿失衡。
1.生理鹽水(0.9%氯化鈉溶液)為等滲液,常與其他液體混合后使用,其含Na+和含Cl-量各為154mmol/L,Na+接近于血漿濃度(142mmol/L),Cl-高于血漿濃度(103mmol/L),輸入過多可使血氯過高,尤其在嚴重脫水酸中毒或腎功能不佳時,有加重酸中毒的危險,故臨床常以2份生理鹽水和1份1.4%碳酸氫鈉混合,使其Na+與Cl-之比為3:2,與血漿中鈉氯之比相近。
2.高滲氯化鈉溶液 常用的有3%氯化鈉溶液和10%氯化鈉溶液,3%氯化鈉溶液用以糾正低鈉血癥,10%氯化鈉用于配制各種混合液。
3.堿性溶液 用于糾正酸中毒。
(1)碳酸氫鈉溶液:可直接增加緩沖堿,糾正酸中毒作用迅速,是治療代謝性酸中毒的首選藥物,1.4%溶液為等滲液,市售5%碳酸氫鈉為高滲液,為方便起見,一般臨床用10%葡萄糖稀釋3.5倍成等滲液使用。在緊急搶救酸中毒時也可直接靜脈推注。
(2)乳酸鈉:需在有氧的條件下經肝臟代謝產生HCO3-而起緩沖作用,顯效較慢,在休克、缺氧、肝功能不全、新生兒或乳酸潴留性酸中毒時不宜使用。1.87%乳酸鈉為等滲液,市售制劑濃度為11.2%,需用葡萄糖溶液稀釋6倍后方可使用。
4.氯化鉀溶液 用于補充缺鉀、生理需要和繼續丟失的鉀。常用的有10%氯化鉀和15%氯化鉀溶液,均不能直接應用,須稀釋成O.15%~O.3%溶液靜脈點滴,含鉀溶液不能靜脈推注,注入速度過快可發生心肌抑制而死亡。
(三)混合溶液
為適應臨床不同情況的需要,將幾種溶液按一定比例配制成不同的混合液,以互補其不足,常用混合液的組成見下表。
幾種常用混合液組成
混合溶液 |
生理鹽水 |
5%~10%葡萄糖 |
1.4%碳酸氫鈉(1.87%乳酸鈉) |
張力 |
應用 |
1:1 |
1 |
1 |
- |
1/2 |
輕、中度等滲脫水 |
2:1 |
2 |
- |
1 |
等張 |
低滲或重度脫水 |
2:3:1 |
2 |
3 |
1 |
1/2 |
輕、中度等滲脫水 |
4:3:2 |
4 |
3 |
2 |
2/3 |
中度、低滲脫水 |
1:2 |
1 |
2 |
- |
1/3 |
高滲性脫水 |
1:4 |
1 |
4 |
- |
1/5 |
生理需要 |
上表所列混合溶液中碳酸氫鈉或乳酸鈉所占比例,是指等張的碳酸氫鈉或乳酸鈉,即1.4%碳酸氫鈉和1.87%乳酸鈉,實際工作中應用市售的碳酸氫鈉濃度為5%,乳酸鈉的濃度為11.2%。如何使用此濃度溶液配制混合溶液見例題:
(四)口服補液鹽
簡稱ORS液,是世界衛生組織1971年推薦用于治療急性腹瀉合并脫水的一種溶液。它由氯化鈉3.5g,碳酸氫鈉2.5g,氯化鉀1.5g,葡萄糖20g加水至1000ml配制而成。此口服液是2/3張溶液,鉀濃度為O.15%,適于補充累積損失及繼續損失量,若作為補充生理需要液量則含鈉較高,應稀釋后使用。適用于能口服的輕、中度脫水病兒,對嘔吐頻繁、脫水較重的病兒仍須行靜脈補液。
三、液體療法
(一)補液原則
液體療法的目的是糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂,以恢復肌體的正常生理功能。補液方案應根據病史、臨床表現及必要的實驗室檢查結果,綜合分析水和電解質紊亂程度、性質而定。首先確定補液的總量、組成、步驟和速度。入院第一天補液總量包括補充累積損失量、繼續損失量及供給生理需要量三個方面。
1.補充累積損失量 累積損失量是指自發病到補液時所損失的水和電解質的量。
(1)定輸液量(定量):補液量應根據脫水程度而定,原則上嬰幼兒輕度脫水補液應<50ml/kg,中度脫水補50~lOOml/kg,重度脫水補:100~120ml/kg。實際應用時先按上述量的2/3給予,學齡前兒童及學齡兒童應酌減1/4~1/3。
(2)定輸液種類(定性):補液的種類根據脫水的性質而定。一般情況下是低滲脫水補2/3張~等張含鈉液,等滲脫水補1/2張~2/3張含鈉液,高滲脫水補1/3張~1/4張含鈉液。如臨床判斷脫水性質有困難,可先按等滲脫水處理,同時應測血鈉、鉀、氯含量,以確定脫水性質,指導補液。
(3)定輸液速度(定速):補液的速度取決于脫水的程度,原則上先快后慢。累積損失量應在8~12小時內補足。滴速約為每小時8~10ml/kg。重度脫水或有周圍循環衰竭者應首先靜脈推注或靜脈快速滴入2:1等張含鈉液20ml/kg,總量不超過300ml,于30~60分鐘內靜脈輸入,以擴充血容量,改善血循環和腎功能。
2.補充繼續損失量 繼續損失量是指補液開始后繼續丟失的液體量,如因繼續嘔吐腹瀉引起的損失液體。補充繼續損失量一般用l/3張~1/2張含鈉液。
3.供給生理需要量 供給基礎代謝需要的水60~80ml/kg,實際用量應除去口服部分,用1/5張~1/4張含鈉液補充。
繼續損失量和生理需要量在后12~16小時內輸入。滴速為每小時約5ml/kg。
在實際補液過程中,要對以上三部分需要進行綜合分析,對腹瀉丟失體液引起脫水的補液量:以上三部分合計,一般輕度脫水約90~120ml/h,中度脫水約120~150ml/kg,重度脫水約150~180ml/kg。并根據治療效果,隨時進行調整。入院第一天以后視脫水糾正情況而定。
(二)幾種常見疾病的補液方法
1.新生兒時期的補液 新生兒對水、電解質和酸堿平衡的調節功能差,對鈉、氯的排泄功能低,易出現水腫和酸中毒,由于新生兒的生理特點,補液時應慎重。新生兒正常時血鉀即偏高,生后幾天內如無明顯損失,短期補液可不給鉀。生后10天如有明顯缺鉀時,應注意腎功能及尿量情況,每日給鉀總量為2~3mmol/kg,濃度不超過O.15%,滴入速度宜慢,新生兒補液速度,除急需擴充血容量者外,一般每小時不應超過10mol/kg.不宜把全天的液量,在短時間內一次輸入。又因新生兒肝臟功能還不完善,糾正酸中毒時宜用碳酸氫鈉,而不用乳酸鈉。
2.嬰幼兒肺炎的補液 小兒肺炎時因其肺循環阻力大,心臟負擔較重,故在一般情況下,應盡量口服補液。若進食不足或不能進食必須靜脈補液時,補液量要控制在生理需要量最低值,約為60~80ml/kg.電解質濃度不宜過高,速度也要慢。如肺炎合并腹瀉的補液原則與嬰幼兒腹瀉相同,但補液量按計算的3/4補充。
3.營養不良伴腹瀉的補液 營養不良時體液平時處于偏低滲狀態,嘔吐腹瀉時多為低滲性脫水。由于皮下脂肪少,在估計脫水程度時多易估計偏高,故補液按體重計算后,應減少總量的1/3為宜,用2/3張含鈉液補充。在補液過程中易發生低鉀、低鈣、低鎂,應及時補充,由于心功能較差,補液速度應稍慢。為補充熱量,預防低血糖,可用10%~15%葡萄糖配制液體。
4.急性感染的補液 急性感染時,因高熱、呼吸增快、多汗,消耗增加而攝入熱量不足,常出現高滲性脫水和代謝性酸中毒。應適當給予輸液,如無特殊損失可給予1/4張~1/5張含鈉液,按生理需要量補充水分并供給一定熱量,經糾正脫水恢復有尿后,一般酸中毒多能自然糾正。嚴重酸中毒才需另外補充堿性液體,休克患者則按休克處理。