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第五節　小兒液體療法及護理

　　本節考點：
　　（1）小兒體液平衡特點
　　（2）常用液體的種類、成分及配制
　　（3）液體療法
　　
　　一、小兒體液平衡的特點
　　（一）體液總量與分布
　　體液分布于兩個區：細胞內液和細胞外液，后者分為血漿及間質液兩部分。各區間可互相交換，但又保持各自相對的平衡。年齡越小，體液總量占體重的百分比愈高，新生兒體液占體重的80%，嬰兒占70%，2～14歲占65%，成人占55～60%。主要是間質比例較高，血漿、細胞內液占體重的比則與成人相近見下表。

不同年齡的體液分布（占體重的%）

　　（二）體液的電解質成分特點
　　細胞外液的電解質以Na^＋、Cl^-、HCO₃^－等為主，其中Na^＋占陽離子總量90%以上，對維持細胞外液的滲透壓起主導作用。細胞內液以K^＋、Mg₂^＋、HPO₄^2－和蛋白質等離子為主，K^＋是維持細胞內液的滲透壓主要離子。
　　小兒體液電解質成分與成人相似。新生兒生后數日血鉀、氯和磷偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。
　　（三）水的交換
　　正常人體液保持動態平衡，每日需水量與能量消耗成正比，小兒因生長發育的需要，能量與水的需要量按體重計算較成人高。每代謝418kJ（100kcal）熱，約需消耗水120～150ml。每天排出的水分包括：①不顯性失水：肺呼出的水量為14ml／418kJ，皮膚為28ml／418kJ；②汗液的排出為20ml／418kJ；③大便中的水分為8ml／418 kJ；④尿液為50～80ml／418kJ。小兒水代謝有以下特點：
　　1.水代謝旺盛　嬰兒每日水的交換量約等于細胞外液的1／2，而成人僅為1／7，嬰幼兒水交換率比成人快3～4倍，所以小兒較成人對缺水的耐受力差，容易發生脫水。
　　2.不顯性失水多　小兒生長發育快，新陳代謝旺盛，不顯性失水也較多，按體重計算約為成人的2倍。體溫升高、呼吸加快均可使不顯性失水增加。體溫每升高1℃，每日約增加13ml／kg（每小時增加O.5ml／kg）；呼吸增快時，不顯性失水增加4～5倍；環境濕度大小可影響不顯性失水；體力活動增多時，不顯性失水增加30%左右。
　　3.消化液分泌吸收量大　正常人每天分泌大量消化液，其中絕大部分被再吸收，僅有少量由糞便排出。年齡越小，消化液的分泌與再吸收越快，一旦出現消化功能障礙，極易出現水和電解質紊亂。
　　4.腎調節能力差　年齡越小，腎調節能力越差，其濃縮、稀釋功能、酸化尿液和保留堿基的能力均較低，易發生水、電解質、酸堿平衡紊亂。因此嬰兒補液時更應注意補液量和速度，并根據病情的變化、尿量、尿比重等調節輸液方案。
　　
　　二、常用液體種類、成分及其配制
　　（一）非電解質溶液
　　常用的非電解質溶液有5%的葡萄糖溶液和10%的葡萄糖溶液，主要供給水分和供應部分熱量。5%葡萄糖溶液為等滲液，1O%葡萄糖溶液為高滲液，但輸入體內后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同時供給能量，或轉變成糖原儲存予肝內，沒有維持血漿滲透壓的作用。
　　（二）電解質溶液
　　主要用于補充損失的液體、電解質和糾正酸、堿失衡。
　　1.生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液）為等滲液，常與其他液體混合后使用，其含Na^＋和含Cl^-量各為154mmol／L，Na^＋接近于血漿濃度（142mmol／L），Cl^-高于血漿濃度（103mmol／L），輸入過多可使血氯過高，尤其在嚴重脫水酸中毒或腎功能不佳時，有加重酸中毒的危險，故臨床常以2份生理鹽水和1份1.4%碳酸氫鈉混合，使其Na^＋與Cl^-之比為3：2，與血漿中鈉氯之比相近。
　　2.高滲氯化鈉溶液　常用的有3%氯化鈉溶液和10%氯化鈉溶液，3%氯化鈉溶液用以糾正低鈉血癥，10%氯化鈉用于配制各種混合液。
　　3.堿性溶液　用于糾正酸中毒。
　　（1）碳酸氫鈉溶液：可直接增加緩沖堿，糾正酸中毒作用迅速，是治療代謝性酸中毒的首選藥物，1.4%溶液為等滲液，市售5%碳酸氫鈉為高滲液，為方便起見，一般臨床用10%葡萄糖稀釋3.5倍成等滲液使用。在緊急搶救酸中毒時也可直接靜脈推注。
　　（2）乳酸鈉：需在有氧的條件下經肝臟代謝產生HCO₃^-而起緩沖作用，顯效較慢，在休克、缺氧、肝功能不全、新生兒或乳酸潴留性酸中毒時不宜使用。1.87%乳酸鈉為等滲液，市售制劑濃度為11.2%，需用葡萄糖溶液稀釋6倍后方可使用。
　　4.氯化鉀溶液　用于補充缺鉀、生理需要和繼續丟失的鉀。常用的有10%氯化鉀和15%氯化鉀溶液，均不能直接應用，須稀釋成O.15%～O.3%溶液靜脈點滴，含鉀溶液不能靜脈推注，注入速度過快可發生心肌抑制而死亡。
　　（三）混合溶液
　　為適應臨床不同情況的需要，將幾種溶液按一定比例配制成不同的混合液，以互補其不足，常用混合液的組成見下表。
　　幾種常用混合液組成

　　上表所列混合溶液中碳酸氫鈉或乳酸鈉所占比例，是指等張的碳酸氫鈉或乳酸鈉，即1.4%碳酸氫鈉和1.87%乳酸鈉，實際工作中應用市售的碳酸氫鈉濃度為5%，乳酸鈉的濃度為11.2%。如何使用此濃度溶液配制混合溶液見例題：
　　（四）口服補液鹽
　　簡稱ORS液，是世界衛生組織1971年推薦用于治療急性腹瀉合并脫水的一種溶液。它由氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉2.5g，氯化鉀1.5g，葡萄糖20g加水至1000ml配制而成。此口服液是2／3張溶液，鉀濃度為O.15%，適于補充累積損失及繼續損失量，若作為補充生理需要液量則含鈉較高，應稀釋后使用。適用于能口服的輕、中度脫水病兒，對嘔吐頻繁、脫水較重的病兒仍須行靜脈補液。
　　
　　三、液體療法
　　（一）補液原則
　　液體療法的目的是糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，以恢復肌體的正常生理功能。補液方案應根據病史、臨床表現及必要的實驗室檢查結果，綜合分析水和電解質紊亂程度、性質而定。首先確定補液的總量、組成、步驟和速度。入院第一天補液總量包括補充累積損失量、繼續損失量及供給生理需要量三個方面。
　　1.補充累積損失量　累積損失量是指自發病到補液時所損失的水和電解質的量。
　　（1）定輸液量（定量）：補液量應根據脫水程度而定，原則上嬰幼兒輕度脫水補液應＜50ml／kg，中度脫水補50～lOOml／kg，重度脫水補：100～120ml／kg。實際應用時先按上述量的2／3給予，學齡前兒童及學齡兒童應酌減1／4～1／3。
　　（2）定輸液種類（定性）：補液的種類根據脫水的性質而定。一般情況下是低滲脫水補2／3張～等張含鈉液，等滲脫水補1／2張～2／3張含鈉液，高滲脫水補1／3張～1／4張含鈉液。如臨床判斷脫水性質有困難，可先按等滲脫水處理，同時應測血鈉、鉀、氯含量，以確定脫水性質，指導補液。
　　（3）定輸液速度（定速）：補液的速度取決于脫水的程度，原則上先快后慢。累積損失量應在8～12小時內補足。滴速約為每小時8～10ml／kg。重度脫水或有周圍循環衰竭者應首先靜脈推注或靜脈快速滴入2：1等張含鈉液20ml／kg，總量不超過300ml，于30～60分鐘內靜脈輸入，以擴充血容量，改善血循環和腎功能。
　　2.補充繼續損失量　繼續損失量是指補液開始后繼續丟失的液體量，如因繼續嘔吐腹瀉引起的損失液體。補充繼續損失量一般用l／3張～1／2張含鈉液。
　　3.供給生理需要量　供給基礎代謝需要的水60～80ml／kg，實際用量應除去口服部分，用1／5張～1／4張含鈉液補充。
　　繼續損失量和生理需要量在后12～16小時內輸入。滴速為每小時約5ml／kg。
　　在實際補液過程中，要對以上三部分需要進行綜合分析，對腹瀉丟失體液引起脫水的補液量：以上三部分合計，一般輕度脫水約90～120ml／h，中度脫水約120～150ml／kg，重度脫水約150～180ml／kg。并根據治療效果，隨時進行調整。入院第一天以后視脫水糾正情況而定。
　　（二）幾種常見疾病的補液方法
　　1.新生兒時期的補液　新生兒對水、電解質和酸堿平衡的調節功能差，對鈉、氯的排泄功能低，易出現水腫和酸中毒，由于新生兒的生理特點，補液時應慎重。新生兒正常時血鉀即偏高，生后幾天內如無明顯損失，短期補液可不給鉀。生后10天如有明顯缺鉀時，應注意腎功能及尿量情況，每日給鉀總量為2～3mmol／kg，濃度不超過O.15%，滴入速度宜慢，新生兒補液速度，除急需擴充血容量者外，一般每小時不應超過10mol／kg.不宜把全天的液量，在短時間內一次輸入。又因新生兒肝臟功能還不完善，糾正酸中毒時宜用碳酸氫鈉，而不用乳酸鈉。
　　2.嬰幼兒肺炎的補液　小兒肺炎時因其肺循環阻力大，心臟負擔較重，故在一般情況下，應盡量口服補液。若進食不足或不能進食必須靜脈補液時，補液量要控制在生理需要量最低值，約為60～80ml／kg.電解質濃度不宜過高，速度也要慢。如肺炎合并腹瀉的補液原則與嬰幼兒腹瀉相同，但補液量按計算的3／4補充。
　　3.營養不良伴腹瀉的補液　營養不良時體液平時處于偏低滲狀態，嘔吐腹瀉時多為低滲性脫水。由于皮下脂肪少，在估計脫水程度時多易估計偏高，故補液按體重計算后，應減少總量的1／3為宜，用2／3張含鈉液補充。在補液過程中易發生低鉀、低鈣、低鎂，應及時補充，由于心功能較差，補液速度應稍慢。為補充熱量，預防低血糖，可用10%～15%葡萄糖配制液體。
　　4.急性感染的補液　急性感染時，因高熱、呼吸增快、多汗，消耗增加而攝入熱量不足，常出現高滲性脫水和代謝性酸中毒。應適當給予輸液，如無特殊損失可給予1／4張～1／5張含鈉液，按生理需要量補充水分并供給一定熱量，經糾正脫水恢復有尿后，一般酸中毒多能自然糾正。嚴重酸中毒才需另外補充堿性液體，休克患者則按休克處理。