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第三節　小兒腹瀉

　　本節考點：
　　（1）病因及發病機制
　　（2）臨床表現
　　（3）輔助檢查
　　（4）治療原則
　　（5）護理措施
　　小兒腹瀉或稱腹瀉病，是由多病原、多因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變為特征的兒科常見病。有生理性腹瀉、胃腸道功能紊亂導致的腹瀉、感染性腹瀉等。腹瀉病多見于嬰幼兒，2歲以下小兒約占75%。一年四季均可發病，在夏季（6、7、8月）及秋冬季（10、11、12月）有2個發病高峰。
　　根據病程小兒腹瀉可分為急性腹瀉（病程在2周以內）、遷延性腹瀉（病程在2周～2個月）和慢性腹瀉（病程在2個月以上）。根據病情可分為輕型（無脫水及中毒癥狀）、中型（輕、中度脫水或有輕度中毒癥狀）及重型（重度脫水或有明顯中毒癥狀）腹瀉。輕型腹瀉多為腸道外感染、飲食、氣候等因素引起；中、重型腹瀉多為腸道內感染引起。腸道內感染性腹瀉臨床又稱腸炎。
　　
　　一、病因及發病機制
　　（一）易感因素
　　1.嬰幼兒消化系統發育不完善　胃酸及消化酶分泌少，且消化酶活性低，不能適應食物量及質的大量變化，容易消化道功能紊亂。
　　2.小兒生長發育快　需要營養物質相對多，且嬰兒食物以液體為主，水的進出量多，消化道負擔重。
　　3.胃腸道防御功能較差　嬰兒胃酸偏低，胃排空較快，對進入胃內的細菌殺滅能力較弱；加之嬰兒血清免疫球蛋白IgG、IgA和胃腸道sIgA均較低，對感染的防御能力差。
　　4.腸道菌群失調　正常的腸道菌群對入侵的致病微生物具有拮抗作用，新生兒生后尚未建立正常腸道菌群、改變飲食使腸道內環境改變或因使用廣譜抗生素可使腸道正常菌群失調，引起腸道感染。
　　5.人工喂養　母乳中含有大量體液因子（sIgA、乳鐵蛋白）、巨噬細胞和粒細胞、溶菌酶、溶酶體、有很強的抗腸道感染作用。牛乳中雖含部分上述成分，但在加熱過程中被破壞，而且人工喂養的食具極易被污染，所以說人工喂養小兒腸道感染發生率明顯高于母乳喂養小兒。
　　（二）病因
　　引起嬰兒腹瀉的主要病因有感染因素與非感染因素兩類。其中感染性約占85%以上，又分為腸道內感染和腸道外感染。
　　1.感染因素　感染性腹瀉病原有細菌、病毒與原蟲等，腸道內感染以輪狀病毒和致病性大腸埃希菌最常見；腸道外感染如肺炎等疾病，可由于發熱及病原體毒素作用而導致腹瀉。
　　2.非感染因素　主要由飲食不當引起的食餌性腹瀉、過敏性腹瀉；乳糖酶、雙糖酶缺乏或氣候突然變化等因素所致腹瀉。
　　（三）發病機制
　　1.感染性腹瀉　病原體侵入消化道，可致腸黏膜發生充血、水腫、炎癥細胞浸潤、潰瘍和滲出等病變，使食物的消化、吸收發生障礙，未消化的食物被細菌分解（腐敗、發酵），其產物引起腸蠕動亢進及腸腔內滲透壓升高引起腹瀉。另外，病原體產生毒素，使小腸液分泌增加，超過結腸的吸收能力導致腹瀉。腹瀉后丟失大量的水和電解質，引起脫水、酸中毒及電解質紊亂。
　　2.非感染性腹瀉　當攝入食物的量過多或食物的質發生改變，食物不能被充分消化吸收而堆積于小腸上部，使局部酸度減低，腸道下部細菌上移和繁殖，使未消化的食物發生腐敗和發酵造成消化功能紊亂、腸蠕動亢進，引起腹瀉、脫水、電解質紊亂。
　　
　　二、臨床表現
　　（一）腹瀉的臨床表現
　　1.胃腸道癥狀　輕型腹瀉患兒有食欲不振，偶有嘔吐，大便每日數次或10余次，呈黃色或黃綠色，稀薄或帶水，有酸臭味，可有奶瓣或混有少量黏液；中、重型腹瀉患兒常有嘔吐，嚴重者可吐出咖啡渣樣液體，每日大便可達10余次至數10次，每次量較多，呈蛋花湯或水樣，可有少量黏液。侵襲性大腸埃希菌、空腸彎曲菌引起者大便呈膿血樣；出血性大腸埃希菌引起者大便可由水樣轉為血性。
　　2.全身中毒癥狀　輕型腹瀉患兒偶有低熱，中、重型腹瀉患兒有發熱、精神萎靡或煩躁不安、意識朦朧甚至昏迷等。
　　3.水、電解質和酸、堿平衡紊亂表現
　　（1）脫水：主要為口渴、眼窩及前囟凹陷、眼淚及尿量減少、黏膜及皮膚干燥、皮膚彈性差、煩躁、嗜睡甚至昏迷、休克等。脫水程度分為輕、中、重三種。臨床上可根據前囟及眼窩凹陷、皮膚彈性、循環情況及尿量估計脫水程度（見下表）。

脫水的分度

　　由于水和電解質丟失的比例不同而造成等滲性、低滲性和高滲性脫水。等滲性脫水為一般脫水表現，臨床最為多見；低滲性脫水除一般脫水表現外可出現血壓下降、休克、嗜睡、昏迷或驚厥；高滲性脫水臨床較少見，除一般脫水表現外還可出現口渴、高熱、煩躁、驚厥、肌張力增高等（見下表）。

不同性質脫水的臨床特點

　　（2）代謝性酸中毒：腹瀉丟失大量堿性物質；進食少和腸吸收不良，攝入熱量不足，體內脂肪氧化增加，酮體生成增多；血容量減少，血液濃縮，循環緩慢，組織缺氧，乳酸堆積；腎血流量不足，尿量減少，酸性代謝產物在體內堆積。故中、重度脫水有不同程度的酸中毒。臨床將酸中毒分為輕、中、重三種程度。輕度酸中毒僅表現為呼吸稍快；中、重度酸中毒表現為口唇櫻桃紅色或發紺、呼吸深快、精神萎靡或煩躁不安、嗜睡甚至昏迷。
　　（3）低鉀血癥：嘔吐、腹瀉時大量丟失鉀；進食減少，鉀攝入不足；腎臟的保鉀功能比保鈉差。故腹瀉時患兒多有不同程度的低鉀，尤其多見腹瀉時間長和營養不良的患兒。但在脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時鉀由細胞內向細胞外轉移，以及尿少而致鉀排出量減少等原因，血鉀濃度多保持正常。當輸入不含鉀的溶液后，隨著脫水的糾正、血鉀被稀釋、酸中毒被糾正和輸入的葡萄糖合成糖原等，鉀由細胞外向細胞內轉移；利尿后鉀排出增加；從大便繼續丟失，使血鉀降低，隨即出現缺鉀癥狀。主要表現有神經、肌肉興奮性降低，精神萎靡，腱反射減弱或消失，腹脹，腸鳴音減弱甚至腸麻痹，心音低鈍，心律失常等。心電圖示T波改變、ST段下降，T波低平，出現u波。
　　（4）低鈣和低鎂血癥：腹瀉患兒進食少，吸收不良，從大便丟失鈣、鎂，可使體內鈣、鎂減少，但一般不嚴重，腹瀉較久或合并活動性佝僂病的患兒血鈣較低。但在脫水和酸中毒時，由于血液濃縮和離子鈣增加，可不出現低鈣表現。在脫水和酸中毒被糾正后，離子鈣減少，出現低鈣癥狀。低鈣血癥表現為抽搐或驚厥等；極少數患兒經補鈣后癥狀仍不好轉，應考慮為低鎂血癥，表現為手足震顫、手足搐搦或驚厥。
　　（二）幾種常見感染性腸炎的臨床特點
　　1.輪狀病毒腸炎　秋、冬季流行，多見6～24個月的嬰幼兒，4歲以上少見，潛伏期1～3天，起病較急，常伴有發熱、嘔吐、上呼吸道感染癥狀，一般無明顯中毒癥狀。大便每日幾次到幾十次，量多，呈黃色水樣或蛋花湯樣，無腥臭味，常伴有脫水、酸中毒。本病有自限性，病程約3～8天，也可長達20天左右。大便鏡檢偶見少量白細胞。感染后1～3大便即有病毒排出，最長可達6天，血清抗體一般在感染后3周上升。
　　2.大腸桿菌腸炎　多發生在5～8月份氣溫較高的季節，腹瀉頻繁，致病性大腸桿菌腸炎和產毒性大腸桿菌腸炎大便呈蛋花湯樣或水樣，混有黏液。全身中毒癥狀較明顯，可發生水、電解質紊亂，酸中毒。侵襲性大腸桿菌腸炎可排出痢疾樣黏液膿血便，腥臭，有較多黏液。常有惡心嘔吐、里急后重，可出現嚴重的全身中毒癥狀如高熱、意識改變，甚至休克。大便鏡檢有較多白細胞，甚至有數量不等紅細胞。出血性大腸桿菌腸炎開始為黃色水樣便，后轉為血水便，有特殊臭味，伴腹痛，大便鏡檢有大量紅細胞，常無白細胞。
　　（三）生理性腹瀉　
　　多見于6個月以內的嬰兒，外觀虛胖，常見濕疹。生后不久即腹瀉，但除大便次數增多外，小兒食欲、精神好，體重增長正常，不影響生長發育。添加輔食后，大便逐漸轉為正常。
　　
　　三、輔助檢查
　　1.血常規　白細胞總數及中性粒細胞增多提示細菌感染，降低提示病毒感染，過敏性腸炎及寄生蟲引起的腸炎嗜酸性粒細胞增多。
　　2.糞便檢查　輕型腹瀉患兒糞便鏡檢可見大量脂肪球；中、重型腹瀉患兒糞便鏡檢可見大量白細胞，有些可有不同數量的紅細胞。糞便細菌培養可作病原學檢查。
　　3.血生化檢查　血鈉的濃度因不同性質脫水而異，血清鉀、鈣在脫水糾正后可下降。二氧化碳結合力降低。
　　
　　四、治療原則
　　1.調整飲食　腹瀉時進食和吸收減少，而腸黏膜損傷恢復、發熱時代謝消耗、侵襲性腸炎丟失蛋白等因素使得營養需要增加，如限制飲食或禁食時間過久會造成營養不良，并發酸中毒，以致病情遷延不愈影響生長發育。故應強調繼續飲食，滿足生理需要，補充疾病消耗，以縮短腹瀉后的康復時間。飲食需適應患兒的消化吸收功能，根據個體情況分別對待，最好參考患兒食欲、腹瀉等情況，結合平時飲食習慣，采取循序漸進的原則，并適當補充微量元素和維生素。
　　2.控制感染　合理使用抗生素。水樣便，一般不用抗生素，黏液便、膿血便可選用抗生素，大腸桿菌、空腸彎曲菌等感染腸炎選擇喹諾酮類、黃連素（小檗堿）、呋喃唑酮、第三代頭孢菌素及氧頭孢烯類（如頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、拉氧頭孢等）、氨基糖苷類等。
　　3.糾正水和電解質紊亂　口服補液用于輕、中度脫水患兒。靜脈補液用于中、重度脫水或吐瀉頻繁或腹脹的患兒。
　　4.微生態療法　目的在于恢復腸道正常菌群，重建腸道天然生物屏障保護作用。腹瀉病患兒厭氧菌大量減少，致使腸道菌群嚴重失調和紊亂，原來的屏障和免疫等作用削弱，使腹瀉不易治愈。而微生態制劑的應用主要是補充大量活性菌，尤其是厭氧菌，如雙歧桿菌，乳酸菌等，使腸道菌群趨于平衡，具有良好的輔助及治療腹瀉的作用。常用有雙歧桿菌、乳酸桿菌、糞鏈球菌、臘樣芽胞桿菌、地衣桿菌等。有效品種有：培菲康（雙歧三聯活菌）、麗珠腸樂、金雙歧、促菌生、整腸生、乳酶生、媽咪愛等。其中雙歧桿菌（是腸道微生態的主要菌種）制劑，應列為首選。這些制劑一定要保持有足夠數量的活菌，沒有活菌的制劑是無效的。微生態制劑即時止瀉效果并不好，不要作為常規應用，適用于遷延與慢性腹瀉伴有明顯腸道菌群紊亂的患兒。
　　5.腸黏膜保護劑的應用　適用于急性水樣便腹瀉（病毒性或產毒素細菌性），對遷延與慢性腹瀉也有一定效果。常用的有思密達（十六角蒙脫石，Smecta），為雙八面體蒙脫石粉，療效較好，安全。其作用主要是服用后可在胃腸黏膜上形成一層均勻的保護膜，可以吸附病原體及毒素，而后隨腸蠕動排出體外，本身不被吸收，不影響其他藥物的利用。
　　6.對癥治療　腹脹明顯者用肛管排氣或肌注新斯的明。嘔吐嚴重者可針刺足三里、內關或肌注氯丙嗪等。高熱者給予物理降溫或遵醫囑給藥物降溫。低鉀血癥、低鈣血癥者及時補充鉀、鈣。
　　預防本病的要點是搞好環境、飲食衛生，培養良好衛生習慣，鼓勵母乳喂養，防治急、慢性疾病。
　　
　　五、護理措施
　　1.腹瀉的護理
　　（1）評估相關因素，去除病因。腹瀉常見原因是飲食不當及腸內感染，應停止食用可能被污染的食物以及可能引起消化不良及過敏的食物。感染引起的腹瀉可按醫囑用抗感染的藥物。
　　（2）觀察并記錄排便次數、性狀及腹瀉量，收集糞便送檢。
　　（3）作好消毒隔離，與其他小兒分室居住。食具、衣物、尿布應專用，護理患兒前后要洗手，對腹瀉患兒的糞便，被污染的衣、被進行消毒處理，防止交互感染。
　　2.調整飲食　母乳喂養者應繼續母乳喂養，暫停輔食，縮短每次喂乳時間，少量多次喂哺。人工喂養者，暫停牛奶和其他輔食4～6小時后（或脫水糾正后），繼續進食。6個月以下嬰兒，以牛奶或稀釋奶為首選食品。輕癥腹瀉者，配方牛奶喂養大多耐受良好；嚴重腹瀉者，消化吸收功能障礙較重，雙糖酶（尤其乳糖酶）活力受損，乳糖吸收不良，全乳喂養可加重腹瀉癥狀，甚至可引起酸中毒，先以稀釋奶、發酵奶、奶谷類混合物、去乳糖配方奶喂哺，每天喂6次，保證足夠的熱量，逐漸增至全奶。6個月以上者，可用已經習慣的平常飲食，選用稠粥、面條，并加些植物油、蔬菜、肉末或魚泥等，也可喂果汁或水果食品。飲食調整原則上由少到多、由稀到稠、盡量鼓勵多吃，逐漸恢復到平時飲食，調整速度與時間取決于患兒對飲食的耐受情況。腹瀉停止后，應提供富有熱卡和營養價值高的飲食，并應超過平時需要量的10%～1OO%，一般2周內每日加餐1次，以較快地補償生長發育，趕上正常生長。
　　3.正確補充液體
　　（1）口服ORS液：適用于輕、中度脫水而無嚴重嘔吐者。累積損失量按輕度脫水50ml／kg、中度脫水80～100ml／kg喂服，于4～6小時喂完；繼續損失量根據排便次數和量而定。一般每1～2分鐘喂5ml（約1小勺），稍大的患兒可以用杯子少量多次飲用。若嘔吐，可停10分鐘再喂，每2～3分鐘喂5ml。服用ORS液時應注意：①服用ORS液期間應讓病兒照常飲水，防止高鈉血癥的發生；②如果患兒眼瞼出現水腫，應停止服用ORS液，改用白開水；③新生兒或心、腎功能不全、休克及明顯腹脹者不宜應用ORS液。
　　（2）靜脈補液：適用于中度以上脫水的患兒。應注意：①輸液速度過快易發生心力衰竭及肺水腫，速度過慢脫水不能及時糾正。②補液中應密切觀察患兒前囟、皮膚彈性、眼窩凹陷情況及尿量，若補液合理，3～4小時應排尿，表明血容量恢復。若24小時患兒皮膚彈性及眼窩凹陷恢復，說明脫水已糾正。若尿量多而脫水未糾正，表明輸入的液體中葡萄糖液比例過高；若輸液后出現眼瞼水腫，說明電解質溶液比例過高。③及時觀察靜脈輸液是否通暢，局部有無滲液、紅腫。④準確記錄第一次排尿時間、24小時出入量，根據患兒基本情況，調整液體入量及速度。
　　4.皮膚護理　選用清潔、柔軟的尿布，避免使用塑料布包裹，注意及時更換，每次便后用溫水清洗臀部，蘸干、涂油，保持會陰部及肛周皮膚干燥，預防臀紅。發生臀紅者，可酌情按臀紅程度采用暴露或燈泡照射、理療等促使創面干燥愈合。
　　5.觀察病情
　　（1）補液后密切觀察患兒的精神、肌張力及腱反射等變化，注意有無低鉀血癥或低鈣血癥的表現；遵醫囑及時采血做電解質分析。根據醫囑及時補充鉀、鈣、鎂等電解質。輸液后有尿時即可開始靜脈補鉀，氯化鉀的濃度不超過O.3%滴速不宜過快，嚴禁靜脈推注，以免引起心跳驟停。若補液中出現抽搐，可靜脈緩慢注射鈣劑，時間不得少于10分鐘。
　　（2）密切觀察酸中毒的癥狀和體征，遵醫囑采集動脈血做血氣分析，或補充堿性溶液。
　　6.對癥處理
　　（1）眼部護理：重度脫水患兒淚液減少，結膜、角膜干燥，且眼瞼不能閉合，角膜暴露容易受傷引起感染。可用生理鹽水浸潤角膜，點眼藥膏，眼罩覆蓋。
　　（2）發熱的護理：監測體溫變化，體溫過高應給予物理或藥物降溫，應及時擦干汗液，更換潮濕衣被，多飲水，作好口腔及皮膚護理。
　　（3）腹痛護理：可輕輕按摩患兒腹部作好腹部保暖或熱敷，轉移患兒注意力，嚴重者可遵醫囑應用解痙、鎮痛藥物。
　　7.健康指導
　　（1）根據家長的文化程度及理解能力介紹嬰兒腹瀉的病因、轉歸和護理要點。在補液、飲食、用藥、護理等方面應耐心宣教，促進患兒病情恢復。
　　（2）指導家長注意患兒的臀部清潔，以免糞便刺激皮膚造成臀紅等。指導觀察患兒病情變化的方法，如注意患兒尿量、眼窩及前囟的凹陷、皮膚彈性等變化，以便與醫護人員配合。
　　（3）指導不住院患兒的家長作好家庭護理，介紹預防患兒脫水的方法，指導口服補液鹽的配制、喂養方法和注意事項。
　　（4）囑咐家長在患兒出院后要注意飲食衛生、合理喂養，氣候變化時要注意小兒保暖。切忌隨便給小兒服用抗菌藥物，以免造成腸道菌群失調而引起腸炎遷延不愈。
　　（5）在服用微生態制劑時，應指導家長注意避開抗生素使用時間，因為抗生素不但可殺死病原微生物，也可殺死正常腸道菌及微生態制劑的活菌成分，使制劑失去作用。
　　一般抗生素半衰期平均為l～2小時（頭孢曲松為8～12小時），因此，應用微生態制劑時，應與抗生素間隔至少2小時以上。
　　（6）講解消化道黏膜保護劑的作用及注意事項，消化道黏膜保護劑思密達經臨床驗證具有良好的治療腹瀉作用，但應告訴家長在服用時不能和其他藥物同時服用，以防其他藥物被吸附，從而起不到治療作用，應在兩餐中間的時間點空腹服用，可更好地吸附在胃腸黏膜上發揮作用。