第九節(jié)　新生兒肺炎

　　本節(jié)考點(diǎn)：
　　（1）病因及發(fā)病機(jī)制
　　（2）臨床表現(xiàn)
　　（3）輔助檢查
　　（4）治療原則
　　（5）護(hù)理措施
　　新生兒肺炎是新生兒期常見疾病，可分為吸入性肺炎和感染性肺炎兩大類，死亡率較高。
　　
　　一、吸入性肺炎
　　（一）病因及發(fā)病機(jī)制
　　胎兒在宮內(nèi)或娩出時吸入羊水致肺部發(fā)生炎癥，稱羊水吸入性肺炎；吸入被胎糞污染的羊水，稱胎糞吸入性肺炎；出生后因喂養(yǎng)不當(dāng)、吞咽功能不全、吮乳后嘔吐、食管閉鎖和唇裂、腭裂等引起乳汁吸入而致肺炎，稱乳汁吸入性肺炎。其中以胎糞吸入性肺炎病死率最高，由于胎兒缺氧，出生后除肺炎外，常伴缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血等多系統(tǒng)損害，故胎糞吸入性肺炎又稱胎糞吸入綜合征（MAS），足月兒和過期產(chǎn)兒多見。
　　當(dāng)胎兒在宮內(nèi)或分娩過程中胎頭或臍帶受壓可刺激腸道副交感神經(jīng)引起胎兒排便，尤其缺氧時，肛門括約肌松弛使胎糞排出，低氧血癥又刺激胎兒呼吸中樞誘發(fā)胎兒喘息樣呼吸，將胎糞吸入鼻咽及氣管內(nèi)，而胎兒娩出后的有效呼吸更使呼吸道內(nèi)的胎糞吸入肺內(nèi)。氣道內(nèi)的黏稠胎糞造成機(jī)械性梗阻，引起肺氣腫和肺不張，特別在形成活瓣樣栓塞時，氣體只能進(jìn)不能出，使肺泡內(nèi)壓力逐漸增高，造成氣胸和間質(zhì)性肺氣腫，加重通氣障礙，產(chǎn)生急性呼吸衰竭。胎糞中的膽汁刺激肺組織可引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生低氧血癥和酸中毒，因此胎糞吸入性肺炎最嚴(yán)重。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　羊水、胎糞吸入者多有宮內(nèi)窘迫和（或）出生時的窒息史，在復(fù)蘇或出生后患兒表現(xiàn)為呻吟，出現(xiàn)呼吸急促（呼吸＞60次／分）、呼吸困難、青紫、鼻翼扇動、吸氣性三凹征、口吐泡沫或從口腔內(nèi)流出液體，大量羊水吸入性肺炎兩肺可聞及干濕性啰音。胎糞吸入者病情往往較重，小兒皮膚、指甲、口腔黏膜呈黃綠色，缺氧嚴(yán)重者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，雙目凝視、尖叫、驚厥；若并發(fā)氣胸和縱隔氣胸時，出現(xiàn)呼吸衰竭，病情迅速惡化甚至死亡。乳汁吸入性肺炎患兒喂奶時有嗆咳，乳汁從口、鼻流出，面色青紫，吸入量過多可有窒息。
　　（三）輔助檢查
　　1.血?dú)夥治觯?span lang="EN-US">PO₂下降，PCO₂，升高，pH降低。
　　2.胸部X線檢查：兩側(cè)肺紋理增粗伴有肺氣腫。
　　（四）治療原則
　　1.盡快清除吸入物，保持呼吸道通暢。
　　2.給氧、保暖、對癥處理，并發(fā)氣胸而又需要正壓通氣時應(yīng)先作胸腔閉式引流；合并縱隔氣腫者，可從胸骨旁2、3肋間抽氣使縱隔減壓，必要時行胸骨上切開引流或劍突下閉式引流。
　　
　　二、感染性肺炎
　　（一）病因及發(fā)病機(jī)制
　　細(xì)菌、病毒、衣原體等都可引起新生兒感染性肺炎。病原體的侵入可發(fā)生在宮內(nèi)、出生時及出生后。
　　1.宮內(nèi)感染：胎兒在宮內(nèi)吸入污染的羊水而致病，或胎膜早破時孕母陰道細(xì)菌上行導(dǎo)致感染，或母孕期受病毒、細(xì)菌等感染，病原體通過胎盤達(dá)胎兒血循環(huán)至肺部引起感染。以病毒為主。如巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹，水痘、腸道病毒。胎兒通過羊水感染以革蘭氏陰性桿菌如大腸桿菌為主，還可有B族鏈球菌、衣原體。
　　2.出生時感染：因分娩過程中吸入污染的產(chǎn)道分泌物或斷臍不潔發(fā)生血行感染。
　　3.出生后感染：由上呼吸道下行感染肺部或病原體通過血循環(huán)直接引起肺感染。以革蘭氏陽性球菌如金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌為主。亦可有病毒和真菌。醫(yī)源性感染以綠膿桿菌多見。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　1.宮內(nèi)感染的患兒出生時常有窒息史，癥狀出現(xiàn)較早，多在12～24小時之內(nèi)發(fā)生；呻吟、點(diǎn)頭呼吸、面色蒼白、發(fā)紺，甚至呼吸衰竭、抽搐、肌張力低等。
　　2.產(chǎn)時感染性肺炎要經(jīng)過一定潛伏期，如細(xì)菌感染多在生后3～5天發(fā)病，Ⅱ型皰疹病毒感染則在生后5～10天出現(xiàn)癥狀。
　　3.產(chǎn)后感染性肺炎則多在生后5～7天發(fā)病。患兒一般癥狀不典型，主要表現(xiàn)反應(yīng)差、哭聲弱、拒奶、吐奶、口吐白沫、呼吸淺促、發(fā)紺、呼吸不規(guī)則、體溫不穩(wěn)定，可有發(fā)熱或體溫不升，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)點(diǎn)頭呼吸或呼吸暫停；肺部體征不明顯，有的僅表現(xiàn)雙肺呼吸音粗。金黃色葡萄球菌肺炎易并發(fā)氣胸、膿胸、膿氣胸等，病情較嚴(yán)重。
　　（三）輔助檢查
　　1.血液檢查：細(xì)菌感染者白細(xì)胞總數(shù)升高；病毒感染者、體弱兒及早產(chǎn)兒白細(xì)胞總數(shù)多降低。
　　2.X線檢查：胸片可顯示肺紋理增粗，有點(diǎn)狀、片狀陰影，有的融合成片；以雙下肺改變多見，可有肺不張，肺氣腫。
　　3.病原學(xué)檢查：取血液、膿液、氣管分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)、病毒分離；免疫學(xué)的方法監(jiān)測細(xì)菌抗原、血清檢測病毒抗體及衣原體特異性的IgM等有助診斷。
　　（四）治療原則
　　1.控制感染：針對病原菌選擇合適的抗生素，如肺炎鏈球菌、B族β溶血性鏈球菌肺炎選用青霉素；金黃色葡萄球菌肺炎可選用頭孢菌素；大腸桿菌肺炎可選用阿米卡星；呼吸道合胞病毒肺炎可選用利巴韋林（病毒唑）；衣原體肺炎可選用紅霉素。
　　2.呼吸道管理：保持呼吸道通暢，霧化吸入，體位引流，定時翻身、拍背及時吸凈口鼻分泌物。
　　3.合理氧療：采用鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩或CPAP給氧。
　　4.支持療法：合理喂養(yǎng)，注意保暖。
　　（五）護(hù)理措施
　　1.保持呼吸道通暢
　　（1）胎頭娩出后立即吸凈口、咽、鼻黏液，無呼吸及疑有分泌物堵塞氣道者，立即用喉鏡進(jìn)行氣管插管，并通過氣管內(nèi)導(dǎo)管將黏液吸出，再吸氧或人工呼吸。
　　（2）分泌物黏稠者可行超聲霧化吸入，以濕化氣道，稀釋痰液，促進(jìn)分泌物排出。霧化吸入每次不超過20分鐘，以免引起肺水腫。吸入后協(xié)助排痰或吸痰。
　　（3）經(jīng)常更換體位，預(yù)防肺內(nèi)分泌物堆積并改善受壓部位的肺擴(kuò)張。呼吸道分泌物多者輕輕拍擊患兒胸、背部促其排出。
　　（4）對痰液過多、www.7666av.com無力排出者及時吸痰，但應(yīng)注意勿損傷黏膜及引起小兒疲勞。
　　2.合理用氧，改善呼吸功能
　　（1）有低氧血癥者，根據(jù)病情和血氧監(jiān)測情況采用鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等方法給氧，使其PO₂維持在7.9～10.6kPa（60～80mmHg）。重癥并發(fā)呼吸衰竭者，正壓通氣。
　　（2）保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜，經(jīng)常翻身，減少肺部瘀血。
　　（3）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、抗病毒藥物，并密切觀察藥物的作用。
　　（4）胸部理療，以促使肺部炎癥的吸收。
　　3.維持正常體溫：體溫過高時松開包被，體溫過低時給予保暖。
　　4.供給足夠的能量及水分，少量多餐，細(xì)心喂養(yǎng)，喂哺時防止窒息。重者予以鼻飼或由靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)與液體。
　　5.密切觀察病情：注意患兒的反應(yīng)、呼吸、心率等的變化，如患兒出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、呼吸急促、肝臟在短時間內(nèi)迅速增大時，提示可能合并心力衰竭，應(yīng)立即吸氧，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿藥物，控制補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度；如患兒突然出現(xiàn)氣促、呼吸困難、青紫明顯加重時，提示可能合并氣胸或縱隔氣腫，應(yīng)立即作好胸腔穿刺及胸腔閉式引流。
　　6.健康教育：家長講述疾病的有關(guān)知識和護(hù)理要點(diǎn)，及時讓家長了解患兒的病情，指導(dǎo)家長閱讀有關(guān)育兒知識。