第七節(jié)　新生兒黃疸

　　本節(jié)考點(diǎn)：
　　（1）新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)
　　（2）新生兒黃疸的分類
　　（3）臨床表現(xiàn)
　　（4）病理性黃疸的常見(jiàn)疾病
　　（5）輔助檢查
　　（6）治療原則
　　（7）護(hù)理措施
　　新生兒黃疸是新生兒時(shí)期由于膽紅素在體內(nèi)積聚，而引起鞏膜、皮膚、黏膜、體液和其他組織被染成黃色的現(xiàn)象，可分為生理性黃疸和病理性黃疸兩種。引起黃疸的原因多而復(fù)雜，病情輕重不一，重者可導(dǎo)致膽紅素腦病（核黃疸），常引起嚴(yán)重后遺癥。
　　
　　一、新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)
　　1.膽紅素生成較多：每日新生兒膽紅素生成6～10mg／kg（平均8.8mg／kg），成人膽紅素生成僅為3.8mg／kg，每日生成的膽紅素約為成人的2倍以上，其原因：①紅細(xì)胞破壞多：由于胎兒血氧分壓低，紅細(xì)胞數(shù)量代償性增加，新生兒初生時(shí)紅細(xì)胞數(shù)目相對(duì)較多，出生后血氧分壓升高，過(guò)多的紅細(xì)胞破壞；②新生兒紅細(xì)胞壽命比成人短；③其他來(lái)源膽紅素生成多：肝臟和其他組織中的膽紅素及骨髓紅細(xì)胞前體較多。
　　2.結(jié)合運(yùn)送膽紅素能力弱：新生兒出生后的短暫階段有輕重不等的酸中毒，影響膽紅素與白蛋白的結(jié)合。
　　3.肝臟對(duì)膽紅素?cái)z取能力差：新生兒肝細(xì)胞內(nèi)Y、Z蛋白含量低，出生后5～10天才可達(dá)到成人水平。早產(chǎn)兒血中自蛋白數(shù)量少，膽紅素的聯(lián)結(jié)運(yùn)送延緩。
　　4.肝臟酶系統(tǒng)功能不完善：肝細(xì)胞內(nèi)尿苷二磷酸葡萄糖醛基轉(zhuǎn)移酶的量少，且酶的活力不足，不能將未結(jié)合膽紅素有效轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，以至于未結(jié)合膽紅素潴留在血液中。
　　5.腸肝循環(huán)的特殊性：出生后，由于新生兒腸道內(nèi)正常菌群尚未建立，不能將進(jìn)入腸道的膽紅素還原成尿膽原、糞膽原排出體外，加之新生兒腸道內(nèi)β-葡萄糖醛酸苷酶活性較高，將結(jié)合的膽紅素水解成葡萄糖醛酸及未結(jié)合膽紅素，再經(jīng)腸壁吸收經(jīng)門靜脈到達(dá)肝臟，加重肝臟負(fù)擔(dān)。
　　由于上述特點(diǎn)，新生兒攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的能力較低，僅為成人的1%～2%，所以極易出現(xiàn)黃疸。當(dāng)饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時(shí)，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重。
　　
　　二、新生兒黃疸的分類
　　（一）生理性黃疸
　　由于膽紅素代謝特點(diǎn)，60%足月兒和80%以上早產(chǎn)兒在生后2～3天即出現(xiàn)黃疸，5～7天最重，足月兒一般10～14天消退，未成熟兒可延遲至3～4周，血清膽紅素足月兒不超過(guò)221μmol／L（12.9mg／dl），早產(chǎn)兒＜257μmol／L（15mg／dl），但患兒一般情況良好，食欲正常。
　　（二）病理性黃疸（高膽紅素血癥）
　　高膽紅素血癥可分為高未結(jié)合膽紅素血癥與高結(jié)合膽紅素血癥，新生兒黃疸以前者多見(jiàn)。
　　1.特點(diǎn)：具備下列任何一項(xiàng)即可視為病理性黃疸。
　　（1）黃疸出現(xiàn)過(guò)早（出生后24小時(shí)內(nèi)）；
　　（2）黃疸程度重：血清膽紅素迅速增高，血清膽紅素＞221μmol／L（12.9mg／dl）；
　　（3）黃疸進(jìn)展快：每日上升＞85.5μmol／L（5mg／dl）；
　　（4）黃疸持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或黃疸退而復(fù)現(xiàn)：足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周；
　　（5）血清結(jié)合膽紅素＞34.2μmol／L（2mg／dl）。
　　2.病因
　　（1）感染性：①新生兒肝炎：大多數(shù)病毒可通過(guò)胎盤傳給胎兒或出生時(shí)通過(guò)產(chǎn)道被感染，以巨細(xì)胞病毒、乙型肝炎病毒為常見(jiàn)；②新生兒敗血癥、尿路感染：由于細(xì)菌的毒素作用于紅細(xì)胞，加速紅細(xì)胞破壞、損傷肝臟細(xì)胞，使肝臟結(jié)合膽紅素的能力下降，導(dǎo)致黃疸加重。
　　（2）非感染性：①新生兒溶血：ABO系統(tǒng)和Rh系統(tǒng)血型不合最為常見(jiàn)；②膽道閉鎖：肝腸循環(huán)受阻，膽紅素排泄不暢，血清含量增高；③胎糞延遲排出；④母乳性黃疸：發(fā)生率0.5%～2%；⑤遺傳性疾病：如紅細(xì)胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺陷等；⑥藥物性黃疸：如維生素K₃、K₄、樟腦丸等；⑦其他：如低血糖、酸中毒、缺氧、體內(nèi)出血和失水等原因可加重黃疸。
　　
　　三、臨床表現(xiàn)
　　1.生理性黃疸　出生后2～3天全身皮膚發(fā)黃，頭面部、頸部、軀干、腿部及口腔黏膜比較明顯，5～7天達(dá)到高峰，以后逐漸消退。在此期間，患兒的體溫、體重、食欲及大小便均正常，可自行痊愈。
　　2.病理性黃疸　新生兒溶血癥出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，并迅速加重；感染引起的黃疸程度重、發(fā)展快，血清膽紅素迅速增高，且黃疸持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或黃疸退而復(fù)現(xiàn)。
　　3.膽紅素腦病　表現(xiàn)當(dāng)血清膽紅素＞342μmol／L（20mg／dl）可因脂溶性未結(jié)合膽紅素通過(guò)血-腦脊液屏障，使大腦神經(jīng)核黃染、變性壞死，以大腦基底核、下丘腦和第四腦室底部最明顯，引起膽紅素腦病，或稱核黃疸。患兒出現(xiàn)精神反應(yīng)差，食欲不振，拒乳，以后出現(xiàn)笑叫、凝視、角弓反張甚至抽搐等癥狀。臨床上分為4期：①警告期：嗜睡、腦性尖叫、吸吮力弱、肌張力低下，時(shí)限約12～24小時(shí)；②痙攣期：雙眼凝視、抽搐、角弓反張、呼吸節(jié)律不整，時(shí)限約12～24小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)48小時(shí)，預(yù)后差，約3/4患兒死于呼吸衰竭；③恢復(fù)期：抽搐減少至消失，可正常吃奶，此期約持續(xù)2周；④后遺癥期：多在生后2個(gè)月左右，出現(xiàn)手足徐動(dòng)，耳聾，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，牙釉質(zhì)發(fā)育不全，智力落后等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后遺癥。
　　
　　四、新生兒病理性黃疸的常見(jiàn)疾病
　　1.新生兒溶血病　是指母嬰血型不合，母血中對(duì)胎兒紅細(xì)胞的免疫抗體IgG通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)致使胎兒、新生兒紅細(xì)胞破壞而引起的溶血。ABO系統(tǒng)和Rh系統(tǒng)血型不合引起者最多見(jiàn)。以未結(jié)合膽紅素增高為主。
　　（1）ABO血型不合：母親多為O型，新生兒A型或B型多見(jiàn)。母親為AB型或嬰兒為0型均不發(fā)生。常因O型血母親孕前接觸過(guò)A或B型血，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，妊娠時(shí)經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)引起溶血，故ABO溶血可有50%第一胎發(fā)生。
　　（2）Rh血型不合：Rh血型有六種抗原（C、c、D、d、E、e），具有D抗原者為陽(yáng)性，漢族人99.66%Rh陽(yáng)性。主要發(fā)生在Rh陰性孕婦，Rh陽(yáng)性胎兒，一般不會(huì)發(fā)生在母親未輸過(guò)血的第一胎，癥狀隨胎次增重。
　　新生兒溶血病臨床表現(xiàn)輕重不一，Rh溶血病癥狀較重，ABO溶血病病情較輕。主要表現(xiàn)有：①胎兒水腫；②黃疸；常于生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，并進(jìn)行性加重，血清膽紅素濃度迅速增加；③貧血：ABO血型不合者血紅蛋白多正常。嚴(yán)重貧血見(jiàn)于Rh血型不合，由于骨髓外造血活躍，出現(xiàn)肝脾腫大，嚴(yán)重者發(fā)生貧血性心力衰竭④膽紅素腦病。
　　2.母乳性黃疸：由于母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶的活性較牛奶明顯增高，使腸道中未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生及吸收增加所致。一般于母乳喂養(yǎng)后4～5天出現(xiàn)黃疸，持續(xù)升高，2～3周達(dá)高峰1～4個(gè)月逐漸消退。患兒一般狀態(tài)良好，停喂母乳2～4天黃疸明顯下降，若不下降應(yīng)排除此病因。若再繼續(xù)喂母乳黃疸不再下降或又上升，最終延遲消退。
　　3.先天性膽道閉鎖：黃疸生后1～3周出現(xiàn)，并逐漸加重，皮膚呈黃綠色，肝臟進(jìn)行性增大，質(zhì)硬、光滑，糞便呈灰白色（陶土色）。以結(jié)合性膽紅素增加為主，肝功能異常，B超檢查可協(xié)助診斷。如不及時(shí)治療3～4個(gè)月后可發(fā)展為膽汁性肝硬化。
　　4.新生兒肝炎：一般黃疸于生后2～3周出現(xiàn)，并逐漸加重伴拒食、體重不增、大便色淺，尿色深黃，肝（脾）腫大。以結(jié)合膽紅素增高為主，伴肝功能異常。
　　5.新生兒敗血癥及其他感染　由于細(xì)菌毒素作用，加快紅細(xì)胞破壞、損壞肝細(xì)胞所致。黃疸于一周內(nèi)出現(xiàn)，或黃疸退而復(fù)出并進(jìn)行性加重，并伴全身中毒癥狀，有感染病灶，以臍炎、皮膚膿皰瘡引起最多見(jiàn)。早期以未結(jié)合膽紅素增高為主，或兩者均高；晚期則以結(jié)合膽紅素增高為主。
　　
　　五、輔助檢查
　　1.血清總膽紅素濃度＞221μmol／L（12.9mg／dl），血清結(jié)合膽紅素濃度＞34.2μmol／L（2mg／dl）。
　　2.血紅蛋白、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞及抗人球蛋白試驗(yàn)可鑒別病理性黃疸的原因。
　　3.葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）測(cè)定。
　　4.溶血的檢查：紅細(xì)胞、血紅蛋白降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞增高，并以未結(jié)合膽紅素增高為主。并對(duì)母嬰血型進(jìn)行測(cè)定，檢查有無(wú)ABO或Rh血型不合。
　　5.血清特異性抗體檢測(cè)，紅細(xì)胞直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性可確診Rh溶血病；抗體釋放試驗(yàn)也為診斷溶血病的可靠方法。
　　6.肝功能檢查，可診斷新生兒肝炎。
　　7.腹部B超檢查。對(duì)確診先天性膽道閉鎖有意義。
　　
　　六、治療原則
　　1.找出原因，采取相應(yīng)的治療。
　　2.降低血清膽紅素：盡早喂養(yǎng)，利于腸道正常菌群的建立，保持大便通暢，減少腸壁對(duì)膽紅素的吸收。必要時(shí)應(yīng)用藍(lán)光療法。
　　3.保護(hù)肝臟：預(yù)防和控制病毒、細(xì)菌感染，避免使用對(duì)肝細(xì)胞有損害作用的藥物。
　　4.降低游離膽紅素：適當(dāng)?shù)妮斎肴梭w血漿和白蛋白，防止膽紅素腦病發(fā)生。
　　5.糾正缺氧和水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。
　　
　　七、護(hù)理措施
　　1.密切觀察病情
　　（1）觀察皮膚顏色：根據(jù)皮膚黃染的部位、范圍和深度，估計(jì)血清膽紅素增高的程度，判斷其轉(zhuǎn)歸。當(dāng)血清膽紅素達(dá)到85.5～119.7μmol／L（5～7mg／dl）時(shí)，在自然光線下，可觀察到面部皮膚黃染，隨著膽紅素濃度的增高，黃疸程度加重，逐步由軀干向四肢發(fā)展，當(dāng)血清膽紅素達(dá)307.8μmol／L（18mg／dl）時(shí)，軀干呈橘黃色而手足呈黃色，當(dāng)手足轉(zhuǎn)為橘黃色時(shí)，血清膽紅素可高達(dá)342μmol／L（20mg／dl）以上。此時(shí)，易發(fā)生膽紅素腦病。
　　（2）觀察生命體征：體溫、脈搏、呼吸及有無(wú)出血傾向，觀察患兒哭聲、吸吮力、肌張力的變化，判斷有無(wú)核黃疸發(fā)生。
　　（3）觀察排泄情況：大小便的次數(shù)、量及性質(zhì)，如有胎糞延遲排出，應(yīng)給予灌腸處理。
　　2.保暖：體溫維持在36～37℃，低體溫影響膽紅素與白蛋白的結(jié)合。
　　3.盡早喂養(yǎng)：刺激腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)胎便排出。同時(shí)，有利于腸道建立正常菌群，減少膽紅素的肝腸循環(huán)，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。應(yīng)耐心、細(xì)致喂養(yǎng)患兒，少量多次，保證患兒營(yíng)養(yǎng)及熱量攝入的需要。
　　4.處理感染灶：觀察皮膚有無(wú)破損及感染灶，臍部如有膿性分泌物，可用3%過(guò)氧化氫清洗局部后，涂以2%碘酊，保持臍部清潔、干燥。
　　5.光照療法：按光照療法護(hù)理。
　　6.遵醫(yī)囑用藥：給予補(bǔ)液和白蛋白治療，調(diào)整液體速度，糾正酸中毒和防止膽紅素腦病的發(fā)生。
　　7.健康指導(dǎo)：講解黃疸病因及臨床表現(xiàn)，使家長(zhǎng)了解病情的轉(zhuǎn)歸，取得家長(zhǎng)的配合。既往有新生兒溶血癥流產(chǎn)或死胎的孕婦，應(yīng)講解產(chǎn)前檢查和胎兒宮內(nèi)治療的重要性，防止新生兒出生時(shí)溶血癥的發(fā)生。膽紅素腦病后遺癥，應(yīng)給予康復(fù)治療和護(hù)理指導(dǎo)。母乳性黃疸的患兒，母乳喂養(yǎng)可暫停1～4天，或改為隔次母乳喂養(yǎng)，黃疸消退后再恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。紅細(xì)胞G-6-PD缺陷者，需忌食蠶豆及其制品。患兒衣物保管時(shí)勿放樟腦丸，并注意藥物的選用，以免誘發(fā)溶血。
　　8.必要時(shí)候換血治療。