第三節　臨終病人的護理

　　一、臨終病人生理變化及護理
　　（一）評估
　　1.感知覺、意識改變　表現為視覺逐漸減退、到視力消失。眼瞼干燥，分泌物增多，瞳孔放大，聽覺常常是人體最后消失的一個感覺。意識改變可表現為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷等。
　　2.肌肉張力喪失。
　　3.胃腸道蠕動逐漸減弱。
　　5.呼吸功能減退。
　　6.疼痛。
　　7.臨近死亡的體征　各種反射逐漸消失，肌張力減退、喪失，脈搏快而弱，血壓降低，呼吸急促、困難、出現潮式呼吸，皮膚濕冷。通常呼吸先停止，隨后心跳停止。猝死病人常心跳先停止。
　　（二）護理措施
　　1.促進病人舒適
　　（1）維持良好、舒適的體位，加強皮膚護理：定時翻身，更換體位，避免某一部位長期受壓，促進血液循環。以防壓瘡產生。大小便失禁者，注意會陰、肛門附近皮膚清潔、干燥，必要時留置導尿。大量出汗時，應及時擦洗干凈，勤換衣褲。保持床單的清潔、干燥、平整、無碎屑。
　　（2）重視口腔護理，晨起、餐后、睡前協助病人漱口，保持口腔清潔衛生。口唇干裂者可涂液狀石蠟。有潰瘍或真菌感染者酌情涂藥。口唇干燥者可適量喂水，也可用濕棉簽濕潤口唇或用濕紗布覆蓋口唇。
　　2.營養支持
　　（1）主動向病人和家屬解釋出現消化系統癥狀的原因，以減少焦慮，取得心理支持。
　　（2）注意食物的色、香、味，少量多餐，以減輕惡心，增進食欲。
　　（3）給予流質或半流質等便于病人吞咽的飲食。必要時采用鼻飼法或完全胃腸外營養，保證病人營養供給。
　　（4）加強監測，觀察病人電解質指標及營養狀況。
　　3.促進血液循環
　　（1）觀察病人生命體征，皮膚色澤和溫度。
　　（2）病人四肢冰冷不適時，應加強保暖，必要時給予熱水袋，但水溫不宜超過50℃。
　　（3）注意皮膚清潔、干燥。
　　4.改善呼吸功能
　　（1）保持室內空氣新鮮，定時通風換氣。
　　（2）神志清醒者，采用半臥位以擴大胸腔容量，減少回心血量，改善呼吸困難。昏迷者，采用仰臥位頭偏向一側或側臥位，防止呼吸道分泌物誤入氣管引起窒息或肺部并發癥。
　　（3）必要時使用吸引器吸出痰液，保持呼吸道通暢。
　　（4）視呼吸困難程度給予吸氧，糾正缺氧狀態，改善呼吸功能。
　　5.減輕感覺與知覺刺激
　　（1）提供安靜、空氣新鮮、通風良好、有一定的保暖設施、適當的照明的環境，避免因病人視覺模糊產生害怕、恐懼心理，增加安全感。
　　（2）及時用濕紗布拭去眼部分泌物，病人眼瞼不能閉合時可涂金霉素等眼藥膏或覆蓋凡士林紗布，以保護角膜，防止角膜干燥發生潰瘍或結膜炎。
　　（3）護理中應防止在病人周圍切切私語，以免增加病人的焦慮。可采用觸摸病人等非語言交流方式，配合柔軟溫和的語調、清晰的語言交談，使臨終者感到即使在生命的最后時刻，也并不孤獨。
　　6.減輕疼痛
　　（1）觀察疼痛的性質、部位、程度及持續時間。
　　（2）協助病人選擇減輕疼痛的最有效方法。注意觀察用藥后的反應，把握好用藥的階段，選擇適當的劑量和給藥方式，達到控制疼痛的目的。
　　（3）適時采用非藥物止痛方法，如松弛術、音樂療法、催眠意象療法、外周神經阻斷術、針灸療法、生物反饋法等。
　　（4）護理人員采用同情、安慰、鼓勵方法與病人交談，穩定病人情緒，并適當引導轉移注意力以減輕疼痛。
　　
　　二、臨終病人的心理變化及護理
　　（一）評估
　　當一個個體接近死亡時，其心理反應是復雜的。心理學家羅斯博士提出臨終病人通常經歷五個心理反應階段。即：否認期、憤怒期、協議期、憂郁期、接受期。
　　1.否認期　病人得知自己病重將面臨死亡，其心理反應是“不，這不會是我，那不是真的！”以此極力否認、拒絕接受事實，他們懷著僥幸的心情四處求醫，希望是誤診。這些反應是一種防衛機制，它可減少不良信息對病人的刺激，以使病人躲避現時的壓迫感，有較多的時間來調整自己，面對死亡。這段時間的長短因人而異，大部分病人能很快停止否認，而有些人甚至會持續地否認直至死亡。
　　2.憤怒期　當否認無法再持續下去時，病人常表現為生氣與激怒，產生“為什么是我，這不公平”的心理，往往將憤怒的情緒向醫護人員、朋友、家屬等接近他的人發泄，或對醫院的制度、治療等方面表示不滿，以彌補內心的不平。
　　3.協議期　病人憤怒的心理消失，接受臨終的事實。病人為了盡量延長生命，作出許多承諾作為交換條件，出現“請讓我好起來，我一定……”的心理。此期病人變得和善，對自己的病情抱有希望，能配合治療。
　　4.憂郁期　當病人發現身體狀況日益惡化，協商無法阻止死亡來臨，產生很強烈的失落感“好吧，那就是我”，出現悲傷、退縮、情緒低落、沉默、哭泣等反應，要求與親朋好友見面，希望由他喜愛的人陪伴照顧。
　　5.接受期　這是臨終的最后階段。在一切的努力、掙扎之后，病人變得平靜，產生“好吧，既然是我，那就去面對吧”的心理，接受即將面臨死亡的事實，病人喜歡獨處，睡眠時間增加，情感減退，靜等死亡的到來。
　　上述五個心理反應階段，是因人而異不是絕對的，有的可以重合，有的可以提前，有的可以推后，也有的可以始終停留在否認期。
　　習題：
　　男，49歲。晚期尿毒癥，近來病情加重，病人要求停止治療，怨恨家屬照顧欠周，此心理反應屬于
　　A.否認期
　　B.憤怒期
　　C.協議期
　　D.憂郁期
　　E.接受期

　　 [答疑編號500696180105]
　　『正確答案』B

　　男性，70歲，胃癌晚期，不能進食，進水后嘔吐，身體極度衰竭，對周圍事物無興趣，進入嗜睡狀態，病人此時心理反應是屬于
　　A.否認期
　　B.憤怒期
　　C.協議期
　　D.憂郁期
　　E.接受期

　　 [答疑編號500696180106]
　　『正確答案』E

　　（二）護理措施
　　1.否認期
　　（1）護理人員應具有真誠、忠實的態度，不要急于揭穿病人的防御心理，也不要欺騙病人，坦誠溫和地回答病人對病情的詢問，且注意醫護人員對病人病情的言語一致性。
　　（2）經常陪伴在病人身旁，注意非語言交流，協助病人滿足心理方面的需要，讓他感到他并沒有被拋棄，時刻受到護理人員的關心。
　　（3）在與病人溝通中，護理人員要采取理解、同情的態度，注意自己的言行。可主動地表示愿意和病人一起討論死亡，認真傾聽其感受，在交談中因勢利導，循循善誘，使病人逐步面對現實。
　　2.憤怒期
　　（1）護理人員要認真傾聽病人的心理感受，理解病人的發怒是緣于害怕和無助，并將病人的發怒看成是一種有益健康的正常行為，允許病人以發怒、抱怨、不合作行為來宣泄內心的不快，但應注意預防意外事件的發生。
　　（2）做好病人家屬的工作，給予病人寬容、關愛和理解。
　　3.協議期
　　（1）此時期的病人對治療是積極的，試圖通過與他人合作及友善的態度來改變命運，延長生命。
　　（2）護理人員應當給予指導和關心，盡量滿足病人的要求，使病人更好地配合治療，以減輕痛苦，控制癥狀。
　　（3）病人的協議行為可能是私下進行的，護理人員在交談中，應鼓勵病人說出內心的感受，尊重病人的信仰，積極引導，減輕壓力。
　　4.憂郁期
　　（1）護理人員應多給予同情和照顧，經常陪伴病人，允許其用不同方式宣泄情感，如憂傷、哭泣等。
　　（2）給予精神支持，盡量滿足病人的合理要求，安排親朋好友見面、相聚，并盡量讓家屬陪伴身旁。注意病人安全，預防自殺傾向。
　　（3）若病人因心情憂郁忽視個人清潔衛生，護理人員應協助和鼓勵病人保持身體的清潔與舒適。
　　5.接受期
　　（1）尊重病人，不要強迫與其交談，給予臨終病人一個安靜、明亮、單獨的環境，減少外界干擾。
　　（2）繼續保持對病人的關心、支持，加強生活護理，讓其安詳、平靜地離開人間。