第三節 護理診斷
一、定義與分類
護理診斷是關于個人、家庭、社區對現存的或潛在的健康問題或生命過程反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期結果選擇護理措施的依據，這些預期結果是由護士負責的。
二、組成部分
護理診斷是由名稱、定義、診斷依據、相關因素等4部分組成。
（一）名稱
對護理對象健康狀態或疾病反應的概括性描述。
根據名稱可將護理診斷分為3類：
1.現存的護理診斷 是對目前現存的健康狀況或反應的描述。如“體溫過高”、“焦慮”等。
2.危險的護理診斷 是對現在未發生，但健康狀況和生命過程中可能出現的反應的描述，是如不采取護理措施將會發生的問題。陳述形式為：“有……的危險”。
3.健康的護理診斷 對個體、家庭或社區具有向更高健康水平發展潛能的描述。陳述方式為：“潛在的……增強”，“執行……有效”。
護理診斷的陳述方式主要有3種：
（1）三部分陳述法：即PES公式，P（problem，護理診斷名稱）+E（etiology，相關因素）+S（symptoms and sign，癥狀和體征，也包括其他檢查結果），多用于現存的護理診斷。如：低效性呼吸形態（P）：發紺、呼吸急促（S）：與胸部疼痛有關（E）。
（2）二部分陳述法：即只有護理診斷名稱（P）+相關因素（E），沒有癥狀和體征，多用于“有……危險”的護理診斷。如：有皮膚完整性受損的危險（P）；與長期臥床、被迫體位有關（E）。
（3）一部分陳述法：“只有護理診斷名稱（P），用于健康的護理診斷。如：潛在的精神健康增強。
習題：
多用于現存的護理診斷的陳述法是
A.P公式
B.ES公式
C.PS公式
D.PE公式
E.PES公式
關于潛在的健康問題的護理診斷，正確的陳述方式是
A.潛在的…并發癥：與……有關
B.有………并發癥：由……引起
C.有………的危險：與……有關
D.潛在的：有……危險
E.潛在的：有……可能
（二）定義
對護理診斷名稱的一種清晰、精確的描述。
（三）診斷依據
作出護理診斷的臨床判斷標準，通常是相關的癥狀、體征及有關病史。可分為3種：
1.必要依據 即做出某一護理診斷所必須具備的依據。
2.主要依據 即做出某一護理診斷通常需具備的依據。
3.次要依據 是對做出某一護理診斷有支持作用，但每次不一定必須存在的依據。
（四）相關因素
是使護理診斷成立和維持的原因或情境，如疾病、治療、心理、情境方面因素及發展方面因素等。
三、護理診斷與醫療診斷的區別
1.決策者不同 前者是由護士做出的診斷，后者是由醫生做出的診斷。
2.診斷的內容不同 護理診斷是對個體或人群的健康問題或生命過程的現存的、潛在的或健康的反應的判斷；醫療診斷是用來確定個體的具體疾病或病理狀態，側重對疾病病因、病理生理變化等的臨床判斷。
3.每個病人的醫療診斷數目較少且在疾病發展過程中保持相對穩定；護理診斷數目一般較多，且隨病人病情變化而隨時發生變化。
4.護理診斷的預期結果是由護理負責的，而醫療診斷的結果是在醫療職責范圍內。
習題：
A.有關個人對生活環境反應的判斷
B.有關個人對醫療技術反應的判斷
C.個人家庭社會對健康問題反應的判斷
D.個人身體病理生理變化的判斷
E.有關個人對生命照顧反應的判斷
1.護理診斷闡述的是護理對象
2.醫療診斷闡述的對象是
『正確答案』D
四、書寫護理診斷的注意事項
1.護理診斷須采用統一規范的名稱。
2.貫徹整體護理觀念，護理診斷應包括生理、心理、社會各方面的問題。
3.一個護理診斷只針對一個健康問題。
4.明確每一個護理診斷的相關因素，它是制定護理措施的依據，陳述時應使用“與……有關”的方式。
5.有關“知識缺乏”的診斷，應陳述為“知識缺乏：缺乏……方面的知識”，而不是“與……有關”的方式。
習題：
女性，60歲，腹脹、腹痛、暖氣，近日下蹲或腹部用力時，出現不由自主的排尿。對新出現癥狀正確的護理診斷是
A.功能性尿失禁：與膀胱過度充盈有關
B.壓力性尿失禁：與腹壓升高有關
C.反射性尿失禁：與膀胱收縮有關
D.完全性尿失禁：與神經傳導功能減退有關
E.壓迫性尿失禁：與膀胱擴約肌功能減退有關
『正確答案』B
五、合作性問題——潛在并發癥
合作性問題，是需要醫生和護士共同合作才能解決的問題，是需要護士進行監測以及發現并發癥的發生和病情的變化。這些問題是護士不能獨立預防或解決的。多指由于臟器的病理生理改變所致的潛在并發癥。其陳述方法為“潛在并發癥：……”，或簡寫為“PC：……”。如“潛在并發癥：出血”或“PC：出血”。
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