第二節　護理評估

　　一、資料的分類
　　1.主觀資料　即護理對象的主訴，是其對經歷、感覺、思考及擔心的內容進行的訴說：如“我感覺不舒服”、“我擔心自己的病治不好了”、“我的頭很疼”等。
　　2.客觀資料　是護士通過觀察、體檢或借助診斷儀器和實驗室檢查獲得的資料。如“病人體溫37.5℃”、“血紅蛋白7g／dl”、“病人一周內體重下降2kg”等。
　　習題：
　　對于病人主觀資料的記錄，正確的是
　　A.病人希望得到良好的關心和照顧
　　B.家屬希望能為病人提供良好的治療藥物
　　C.家屬說：“只要有利于康復，所有治療建議我們都愿考慮”
　　D.病人說“記憶力差，閱讀書籍常常讀了后5行，忘了前5行”
　　E.查體后感到：病人精神好，疼痛消失

　　 [答疑編號500696080103]
　　『正確答案』D

　　二、資料的來源
　　1.護理對象本人是健康資料的主要來源。
　　2.護理對象的家屬或關系密切的人員　當護理對象是嬰幼兒、病情危重或神志不清的人時，其家屬和關系密切的人成為資料的主要來源。
　　3.其他健康保健人員　如經治醫師、營養師、心理醫師等。
　　4.病案記錄及各種檢查報告　如實驗室檢查、既往病歷、兒童預防接種記錄等。
　　5.醫療和護理的文獻資料。
　　習題：
　　患者男性，25歲。因發熱、咳嗽、呼吸困難而住院。病人神志清楚。在收集資料的過程中屬于主要來源的是
　　A.文獻資料
　　B.心理醫生
　　C.病人家屬
　　D.病人本人
　　E.主治醫生

　　 [答疑編號500696080104]
　　『正確答案』D

　　三、收集資料的方法
　　（一）交談
　　是有計劃、有目的的交流談話。目的是幫助獲得病人健康資料；溝通感情，建立良好的護患關系；及時向病人反饋有關其病情、檢查、治療、康復等方面的信息；為病人提供心理支持。
　　1.交談的方式
　　（1）正式交談：護患雙方按預先擬定的計劃進行交談，如病史采集。
　　（2）非正式交談：是護士在日常工作中與病人進行的隨意交談。此方式可使人感到輕松、自然，有助于護士了解與病人與疾病相關的隱性資料。
　　2.交談的發展階段
　　（1）開始階段：與病人建立友善關系，告之交談的目的及所需的時間。
　　（2）進行階段：依交談提綱收集資料。
　　（3）結束階段：暗示要結束談話，對病人表示感謝，并對談話進行小結或告之下一階段的治療護理計劃。
　　3.交談的注意事項
　　交談前要做好準備；選擇舒適、安靜、有利于保護病人隱私的交談環境；根據病人身體狀況選擇適當交談時間；注意運用溝通技巧，避免不良溝通行為，如注意傾聽、及時反饋、語句表達清晰、語意明確、語速適當等；控制好談話的內容，引導交談，避免跑題。
　　習題：
　　通過交談收集資料的方法不正確的是
　　A.讓病人暢所欲言，切忌打斷話題
　　B.告知交談的目的及所需的時間
　　C.注意傾聽，及時給病人反饋
　　D.依交談提綱收集資料
　　E.選擇適宜的交談環境

　　 [答疑編號500696080105]
　　『正確答案』A

　　（二）觀察法
　　是護士運用感官獲得健康信息資料的方法。通過觀察，可以獲得護理對象生理、心理、精神、社會、文化等各方面的資料。
　　（三）身體評估
　　是護士系統地運用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查手段和技術對護理對象進行檢查和收集資料的方法。護士做的身體評估是為確定護理診斷和制定護理計劃提供依據，因此不同于醫生的體格檢查，應根據護理對象的疾病特點著重檢查受累系統的狀況，檢查與護理診斷、護理計劃有關的身體狀況資料。
　　（四）查閱
　　包括查閱病人的醫療病歷、護理病歷及各種輔助檢查結果等。
　　習題：
　　在收集病人異常氣味的信息時取得資料的方法是
　　A.視覺觀察
　　B.觸覺觀察
　　C.聽覺觀察
　　D.嗅覺觀察
　　E.味覺觀察

　　 [答疑編號500696080106]
　　『正確答案』D

　　四、收集資料的步驟
　　（一）收集資料
　　收集資料是為確定護理診斷提供依據，同時使護士獲得護理對象健康狀況的基礎資料，以便和以后的評估結果進行比較。資料的內容應包括護理對象的生理、心理和社會、文化等各方面情況，一般應包括：一般資料、現在健康狀況、既往健康狀況、家族史、護理查體的結果、近期進行的實驗室和其他檢查結果、心理狀況、社會文化狀況等方面內容。
　　（二）組織和整理資料
　　將評估所收集的資料進行組織整理，能方便護士清楚、迅速地發現問題。常用的組織、整理資料的方法有：
　　1.按Maslow的需要層次論分類　即按生理需要、安全需要、愛與歸屬的需要、尊敬與被尊敬的需要、自我實現的需要等5類對資料進行整理。
　　2.按NANDA的人類反應型態分類　即按交換、溝通、關系、價值、選擇、移動、感知、認識、感覺／情感9種型態進行分類。
　　3.按Majory Gordon的功能性健康型態分類　即按健康感知-健康管理、營養-代謝、排泄、活動-運動、睡眠-休息、認知-感知、自我認識-自我概念、角色-關系、性-生殖、應對-應激耐受和價值-信念等11個功能型態來分類。
　　（三）核實資料
　　為保證資料的真實、準確，護士需用客觀資料對主觀資料進行核實，如病人自覺發熱，則應測量體溫加以核實。對病人含糊的主訴，護士應予以進一步澄清明確。
　　（四）分析資料
　　護士需要分析資料，找出異常的、有臨床意義的資料，找出相關因素及危險因素，為確定護理診斷做準備。
　　（五）記錄資料
　　記錄資料時應注意：記錄的資料必須反映事實，不能有護士主觀的判斷和結論；客觀資料的描述應使用專業術語；資料記錄應能全面、準確地反映護理對象的情況，反映不同專科疾病的特點；記錄應清晰、簡潔、避免錯別字；記錄的格式應方便護士進行記錄。