第七節(jié)　彌散性血管內(nèi)凝血病人的護理

　　彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血及纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引起全身出血及微循環(huán)衰竭的臨床綜合征。微血栓形成是DIC的基本和特異性病理變化。其發(fā)生部位廣泛，多見于肺、腎、腦、肝、心、腎上腺、胃腸道及皮膚、黏膜等部位。主要為纖維蛋白血栓及纖維蛋白-血小板血栓。

　　一、病因
　　1.感染性疾病　最多見，常見的有敗血癥、斑疹傷寒、流行性出血熱、內(nèi)毒素血癥、重癥肝炎、麻疹和腦型瘧疾等。
　　2.惡性腫瘤　次之，常見的有急性白血病、淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌、肝癌、絨毛膜上皮癌、腎癌、肺癌及腦腫瘤等。
　　3.病理產(chǎn)科　如胎盤早剝、羊水栓塞、感染性流產(chǎn)、死胎滯留、重癥妊娠高血壓綜合征等。
　　如大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷、毒蛇咬傷、廣泛性手術(shù)（如腦、前列腺、胰腺、子宮及胎盤等富含組織因子器官的手術(shù)）。
　　5.其他　除以上病因外，幾乎涉及各系統(tǒng)疾病，如惡性高血壓、肺心病、巨大血管瘤、ARDS、急性胰腺炎、肝衰竭、溶血性貧血、血型不合輸血、急進性腎炎、糖尿病酮癥酸中毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、中暑、脂肪栓塞、GVHD（移植物抗宿主病）等。

　　二、臨床表現(xiàn)
　　DIC按起病急緩、病情輕重分為急性型、亞急性型、慢性型3型。按發(fā)展過程分為高凝血期、消耗性低凝血期、繼發(fā)性纖溶亢進期3期，由于全身病變進展不同步，故各期之間不能截然分開。DIC的臨床表現(xiàn)可因原發(fā)病、DIC類型、分期不同而有較大差異。
　　1.出血傾向為自發(fā)性、多發(fā)性出血。可遍及全身，多見于皮膚、黏膜、傷口及穿刺部位出血；其次為內(nèi)臟出血，如咯血、嘔血、血尿、便血、陰道出血，重者可發(fā)生顱內(nèi)出血。
　　2.休克或微循環(huán)衰竭 為一過性或持續(xù)性血壓下降，早期即出現(xiàn)腎、肺、腦等器官功能不全，表現(xiàn)為肢體濕冷、少尿、呼吸困難、發(fā)紺及神志改變等。
　　3.微血管栓塞分布廣泛。①淺層栓塞：表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺，進而發(fā)生壞死、脫落，多見于眼瞼、四肢、胸背及會陰部，黏膜損傷易發(fā)生于口腔、消化道、肛門等部位，呈灶性或斑塊狀壞死或潰瘍形成。②深部器官栓塞：多見于腎、肺、腦等臟器，可表現(xiàn)為急性腎衰竭、呼吸衰竭、意識障礙、顱內(nèi)高壓綜合征等。
　　4.微血管病性溶血 表現(xiàn)為進行性貧血，貧血程度與出血量不成比例，偶見皮膚、鞏膜黃染。

　　三、輔助檢查
　　血小板減少、凝血酶原時間延長、D-二聚體水平升高或陽性、纖維蛋白原含量逐漸減低、3P試驗陽性等。

　　四、治療原則
　　1.治療基礎(chǔ)疾病，消除誘因　如抗感染、治療腫瘤、產(chǎn)科及外傷；糾正缺氧、缺血及酸中毒。
　　2.抗凝治療　原則上使用肝素抗凝。急性期，通常給肝素鈉每日80～240mg，用量每6小時不超過40mg，靜脈滴注，根據(jù)病情連用3～5日。目前臨床趨向使用低分子肝素治療，一般首次靜滴25mg，以后按每4～6小時給予6mg，使用3～5日。一旦病因消除，DIC被控制，應(yīng)及早停用肝素治療。
　　3.補充所減少的血漿凝血因子及血小板，低分子右旋糖酐及抗纖溶藥等。

　　五、護理問題
　　1.組織灌注量改變：彌散性血管內(nèi)凝血所致
　　2.潛在并發(fā)癥：出血、多器官功能衰竭

　　六、護理措施
　　1.對于神志清醒的病人解釋病情，爭取其積極配合治療。安靜臥床，病情會逐漸好轉(zhuǎn)，避免病人情緒緊張。做好家屬的工作，給予理解和配合。保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧，以改善組織缺氧狀況及避免腦出血發(fā)生。
　　2.病情觀察　定時監(jiān)測病人生命體征，注意意識狀態(tài)的變化，記錄24小時尿量，觀察皮膚顏色、溫度、末梢感覺，有無各器官栓塞的癥狀和體征，如肺栓塞表現(xiàn)為突然胸痛、呼吸困難、咯血；腦栓塞引起頭痛、抽搐、昏迷等；腎栓塞會出現(xiàn)腰痛、血尿、少尿或無尿，甚至發(fā)生急性腎衰竭；胃腸黏膜栓塞有消化道出血；皮膚栓塞出現(xiàn)干性壞死、手指、足趾、鼻、頸、耳部發(fā)紺。
　　3.用藥護理　遵醫(yī)囑給予預(yù)防低血壓的藥物，維持靜脈輸液暢通，以防止血壓降低后進一步減少末梢循環(huán)血量。遵醫(yī)囑準確給予肝素抗凝治療，護士應(yīng)熟知肝素的藥理、適應(yīng)證和禁忌證，使用時注意觀察出血減輕或加重情況，定期測凝血時間以指導(dǎo)用藥，在肝素抗凝過程中，補充新鮮凝血因子，并注意觀察輸血反應(yīng)。
　　4.加強心理護理，減輕病人緊張、焦慮狀態(tài)。