第三節　腎病綜合征病人的護理

　　一、病因
　　原發性腎病綜合征是指原發于腎臟本身疾病，如急性腎炎、急進性腎炎、腎性腎炎等疾病過程中發生腎病綜合征。繼發性腎病綜合征病因很多，常見為糖尿病腎病、腎淀粉樣變、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、感染及藥物引起。小兒多見原發性腎病，又以單純型腎病為主。
　　有四大臨床特點：
　　1.大量蛋白尿　由于腎小球濾過膜通透性增加，大量血漿蛋白漏出，遠遠超過近曲小管的回收能力，形成大量蛋白尿。
　　2.低白蛋白血癥　血漿蛋白從尿中丟失及腎小管對重吸收的白蛋白進行分解，出現低白蛋白血癥。
　　3.高脂血癥　當肝臟代償合成蛋白質時，脂蛋白合成亦隨之增加，導致高脂血癥。
　　4.水腫　低白蛋白血癥導致血漿膠體滲透壓減低，水分外滲。另外，部分水腫病人循環血容量不足，激活腎素——血管緊張素——醛固酮系統，水鈉潴留加重，產生水腫。
　　
　　二、臨床表現
　　（一）水腫
　　為最常見癥狀，且較重。晨起眼瞼、頭枕部及腰骶部水腫較顯著，起床后則逐漸以下肢為主，呈可凹性，嚴重時出現腹腔積液及雙側腹腔積液。伴有尿量減少。
　　（二）高血壓
　　成人腎病綜合征部分病人有高血壓，水腫明顯者可隨水腫消退而降為正常。
　　（三）其他
　　面色蒼白，疲乏無力，頭暈，站立時或體位由臥位變為立位時，常易暈厥，與低蛋白血癥致血容量不足、低血壓有關。
　　（四）并發癥
　　1.感染　是主要并發癥。常發生呼吸道、泌尿道、皮膚感染。引起感染的因素很多，如組織水腫使局部抵抗力下降，大量免疫球蛋白從尿中丟失，血漿白蛋白低下使抗體形成減少，大量免疫抑制劑使用等。
　　2.血栓及栓塞　多數腎病綜合征病人血液呈高凝狀態，常可自發形成血栓，多見于腎靜脈、下肢靜脈。
　　3.動脈粥樣硬化　長期高脂血癥易引起動脈粥樣硬化、冠心病等心血管并發癥。
　　4.急性腎衰竭
　　
　　三、輔助檢查
　　1.尿檢查　尿常規檢查示大量蛋白尿。
　　定性：＋＋＋～＋＋＋＋
　　定量：24小時尿蛋白定量測定>3.5g（小兒＞0.05-0.1mg/kg.d），尿沉渣常見顆粒管型及紅細胞。
　　2.血液檢查　血漿白蛋白低于30g／L，血清膽固醇及甘油三酯可升高。
　　3.腎功能　肌酐清除率可正常或降低，血尿素、肌酐可正常或升高。
　　4.腎活檢病理檢查　可以確定病理類型。
　　
　　四、治療原則
　　1.休息　嚴重水腫、體腔積液時需臥床休息。
　　2.飲食　采用優質蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白），熱量要保證充分，每日每千克體重不少于126～147kJ（30～35kcal）。水腫時應低鹽（食鹽＜3g／d）。
　　3.利尿消腫
　　4.減少尿蛋白　血管緊張素轉換酶抑制劑能直接降低。腎小球內高壓，從而減少尿蛋白排泄，并延緩腎功能損害。
　　5.藥物治療
　　（1）激素治療，糖皮質激素應用一定要遵從下列用藥原則：
　　1）起始用量要足。
　　2）減撤藥物要慢。
　　3）維持用藥要長，服半年至1年或更久。
　　小兒常采用中療程（6個月）或長療程（9個月）
　　（2）細胞毒藥物環磷酰胺，不良反應有骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脫發，并可出現性腺抑制（尤其男性）。
　　
　　五、護理問題
　　1.體液過多　與血漿清蛋白下降引起血漿膠體滲透壓下降有關
　　2.營養失調：低于機體需要量與大量蛋白丟失，食欲下降有關
　　3.有感染的危險　與抵抗力下降及使用激素和免疫抑制劑有關
　　4.有皮膚完整性受損的危險　與皮膚高度水腫有關
　　5.活動無耐力　與低蛋白血癥有關
　　6.焦慮　與擔心疾病預后有關
　　
　　六、護理措施
　　（一）一般護理
　　1.適當的休息和活動，減輕腎臟負擔。
　　2.飲食護理
　　（1）蛋白質為高生物效價的優質蛋白。
　　（2）脂肪占供能的30%～40%，飽和脂肪酸和非飽和脂肪酸比為1：1，其余熱量由糖供給。
　　（3）鈉的攝入量不超過3g／d。
　　（4）水的攝入量應根據病情而定，高度水腫而尿量少者應嚴格控制入量。準確記錄出入量。
　　（5）及時補充各種維生素及微量元素。
　　3.皮膚護理
　　（1）保持皮膚清潔、干燥。
　　（2）避免皮膚長時間受壓，經常更換體位，并有適當支托，預防水腫的皮膚受摩擦或損傷。兒科注意陰囊水腫的護理（丁字帶托起）。
　　（3）避免醫源性皮膚損傷，注射時用5～6號針頭，拔針后壓迫一段時間。
　　（二）用藥護理
　　1.激素和細胞毒藥物　應用環孢素的病人，服藥期間應注意監測血藥濃度，觀察有無不良反應的出現，如肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、高血鉀、多毛及牙齦增生等。
　　2.利尿藥物　觀察利尿藥的治療效果及有無不良反應發生，如低鉀、低鈉、低氯血癥性堿中毒等。使用大劑量呋塞米時，應注意觀察有無惡心、直立性眩暈、口干、心悸等。注意初始利尿不能過猛，以免血容量不足，誘發血栓形成和損傷腎功能。
　　3.輸注血漿制品　不可過多過頻，因長時間的腎小球高濾過及腎小管高重吸收，有可能造成腎小球及腎小管上皮細胞的損傷，從而損害腎功能，也影響激素的療效，對伴有心臟病的病人亦要慎用此法利尿。
　　（三）預防感染
　　1.使用激素期間應限制探視，房間每日紫外線消毒1小時，病人應戴口罩。
　　2.嚴格無菌操作技術。
　　3.病室定時通風，每次20～30分鐘，每日2次。
　　
　　七、健康教育
　　1.應注意休息，避免受涼、感冒，避免勞累和劇烈體育運動。
　　2.應樂觀、開朗，樹立戰勝疾病的信心。
　　3.適度活動，避免產生血栓等并發癥。
　　4.有水腫時注意限鹽。
　　5.遵醫囑用藥，勿自行減量或停用激素，了解激素及細胞毒藥物的常見不良反應。
　　6.定期門診隨訪，密切監測腎功能的變化。
　　同步練習題
　　1.腎病綜合征水腫的特點是
　　A.下肢水腫明顯　　
　　B.眼瞼、面部水腫為主　　
　　C.水腫呈低垂性水腫
　　D.無胸腹水發生　　
　　E.水腫一般不嚴重

　　『正確答案』B

　　2.屬于單純性腎病綜合征臨床表現的是
　　A.血尿
　　B.高血壓
　　C.嚴重凹陷性水腫
　　D.非凹陷性水腫
　　E.血清補體下降
　　『正確答案』C

　　3.患者男性，20歲，因雙下肢水腫、蛋白尿收入院，查尿蛋白（+++），膽固醇輕度升高，血清蛋白20g／L，診斷腎病綜合征，最常見的并發癥是
　　A.感染
　　B.動脈粥樣硬化
　　C.腎功能不全
　　D.心功能不全
　　E.心力衰竭
　　『正確答案』A

　　4.患者男性，l9歲，因雙下肢中度水腫，尿蛋白（+++）入院，查血清蛋白20g／L，診斷腎病綜合征，下列哪項是首選的治療藥物
　　A.環孢素A
　　B.潑尼松
　　C.長春新堿
　　D.安西他濱
　　E.阿霉素
　　『正確答案』B

　　5.患兒男，4歲，水腫，尿少1個月。查體：全身水腫明顯，血壓90／50mmHg，尿蛋白（++++），每高倍鏡視野紅細胞l～2個，目前患兒最主要的護理問題是
　　A.營養失調：低于機體需要量
　　B.潛在并發癥：藥物副作用
　　C.有感染的危險
　　D.體液過多
　　E.焦慮
　　『正確答案』D