第二節(jié) 晚期產(chǎn)后出血

(一)概念

晚期產(chǎn)后出血是指分娩24小時后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血。以產(chǎn)后l～2周發(fā)病最常見，亦有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病者。

(二)病因

1．胎盤、胎膜殘留 這是最常見的原因，多發(fā)生于產(chǎn)后10天左右。當組織脫落時，基底部血管受損，引起大量出血。

2．蛻膜殘留 蛻膜剝離不全，長時間殘留，影響子宮復舊，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎癥。

3．子宮胎盤附著部位復舊不全 如果胎盤附著面感染、復舊不全可使血栓脫落，血竇重新開放，導致子宮大量出血。

4．剖宮產(chǎn)術后子宮傷口裂開 多見于子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口兩側端。引起切口愈合不良造成出血的原因主要有：

(1)子宮切口感染：原因包括：

①子宮下段與陰道口較近，增加感染機會，細菌易感染官腔；

②手術操作過多，尤其是陰道檢查頻繁，增加感染機會；

③產(chǎn)程過長；

④無菌操作不嚴格。

(2)橫切口選擇過低或過高：

①過低，宮頸側以結締組織為主，血供較差，組織愈合能力差，且靠近陰道，增加感染機會；

②過高，切口上緣宮體肌組織與切口下緣子宮下段肌組織厚薄相差大，縫合時不易對齊，影響愈合。

(3)縫合技術不當：組織對位不佳；手術操作粗暴；出血血管縫扎不緊；切口兩側角部未將回縮血管縫扎形成血腫；縫扎組織過多過密，切口血循環(huán)供應不良等，均影響切口愈合。

5．感染 以子宮內(nèi)膜炎為多見，炎癥可引起胎盤附著面復舊不全及子宮收縮不佳，導致子宮大量出血。

6．腫瘤 產(chǎn)后滋養(yǎng)細胞腫瘤，子宮黏膜下肌瘤等均可引起晚期產(chǎn)后出血。

(三)晚期產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)

1．胎盤、胎膜殘留 表現(xiàn)為血性惡露持續(xù)時間延長，以后反復出血或突然大量流血。檢查發(fā)現(xiàn)子宮復舊不全，宮口松弛，有時可觸及殘留組織。

2．蛻膜殘留 宮腔刮出物病理檢查可見壞死蛻膜，混以纖維素、玻璃樣變的蛻膜細胞和紅細胞，但不見絨毛。

3．子宮胎盤附著面感染或復舊不全 表現(xiàn)為突然大量陰道流血，檢查發(fā)現(xiàn)子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。

4．剖宮產(chǎn)術后子宮傷口裂開 多發(fā)生在術后2～3周，出現(xiàn)大量陰道流血，甚至引起休克。

(四)晚期產(chǎn)后出血治療原則

1．藥物治療

少量或中等量陰道流血，應給予足量廣譜抗生素、子宮收縮劑、支持療法及中藥治療。

2．手術治療

疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復舊不全者，應行刮宮術。刮出物送病理檢查，以明確診斷。剖宮產(chǎn)術后陰道流血，少量或中等量應住院給予抗生素并嚴密觀察。陰道大量流血需積極搶救，此時刮宮手術應慎重，因剖宮產(chǎn)組織殘留機會甚少，刮宮可造成原切口再損傷導致更多量流血。必要時應開腹探查，若組織壞死范圍小，炎性反應輕，病人又無子女，可選擇清創(chuàng)縫合以及髂內(nèi)動脈、子宮動脈結扎法止血而保留子宮。否則宜切除子宮。

(五)晚期產(chǎn)后出血護理措施

1．預防

(1)術前預防：剖宮產(chǎn)時做到合理選擇切口，避免子宮下段橫切口兩側角部撕裂及合理縫合。

(2)產(chǎn)后檢查：產(chǎn)后應仔細檢查胎盤、胎膜，如有殘缺，應及時取出。在不能排除胎盤殘留時，以進行宮腔探查為宜。

(3)預防感染：術后應用抗生素預防感染。嚴格無菌操作。

2．失血性休克病人的護理

為病人提供安靜的環(huán)境，保證舒適和休息。嚴密觀察出血征象，觀察皮膚顏色、血壓、脈搏。觀察子宮復舊情況，有無壓痛等。遵醫(yī)囑使用抗生素防治感染，遵醫(yī)囑進行輸血。

3．心理護理。

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