代謝綜合征
代謝綜合征（metabolic syndrome，MS)是心血管病的多種代謝危險因素（與代謝異常相關(guān)的心血管病危險因素)在個體內(nèi)集結(jié)的狀態(tài)。MS的中心環(huán)節(jié)是肥胖和胰島素抵抗，其主要組成成分為肥胖癥尤其是中心性肥胖、2型糖尿病（T2DM)或糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常以及高血壓，但它所涉及的疾病狀態(tài)尚包括非酒精性脂肪肝病、高尿酸血癥、微量白蛋白尿、血管內(nèi)皮功能異常、低度炎癥反應、血液凝固及纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性異常、神經(jīng)內(nèi)分泌異常及多囊卵巢綜合征等，而且還可能不斷有新的疾病狀態(tài)加入，提示其本質(zhì)是多方面的、復雜的，許多問題有待闡明。隨著全球肥胖癥患者日益增加，上述疾病呈集結(jié)狀態(tài)發(fā)病現(xiàn)象不斷增多。MS患者心血管病事件的患病率及死亡風險約為非MS者的2～3倍；有MS的非糖尿病者中發(fā)生T2DM的危險約為無MS的非糖尿病者的5倍。根據(jù)已有的不同診斷定義，不同國家、人種、性別和年齡組人群MS患病率大約為10％～50％，總體上人群中大約1/4患有MS，提示MS是一種常見病。隨著生活水平提高和生活方式改變，我國MS的發(fā)病率也明顯升高，迫切需要關(guān)注疾病的預防、早期診斷和干預，減少伴隨多種代謝紊亂而增加的心血管疾病危險因素，有效改善公共衛(wèi)生狀況。
【病因、發(fā)病機制】
MS的基本病因和發(fā)病機制尚未完全闡明。MS的發(fā)生是復雜的遺傳與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。目前一般認為，胰島素抵抗是MS的中心環(huán)節(jié)，而肥胖，特別是中心性肥胖，與胰島素抵抗的發(fā)生密切相關(guān)。一方面胰島素抵抗和高胰島素血癥與MS多種疾病的發(fā)生機制有關(guān)，另一方面胰島素抵抗的發(fā)生機制又與肥胖及MS的病理變化有關(guān)，互為因果，其間關(guān)系錯綜復雜。
胰島素抵抗指胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、肌肉和脂肪組織，近來認為也包括血管內(nèi)皮細胞和動脈平滑肌細胞等)對外源性或內(nèi)源性胰島素作用的敏感性降低。在疾病的早、中期，機體為了克服胰島素抵抗，往往代償性分泌過多胰島素，引起高胰島素血癥，故高胰島素血癥是胰島素抵抗的重要標志。胰島素抵抗的主要原因是脂肪代謝異常，即脂肪異常分布、過度堆積。肥胖引起胰島素抵抗的機制與脂肪細胞來源的激素/細胞因子，如游離脂肪酸（FFA)、腫瘤壞死因子-α（TNF-α)、瘦素、抵抗素、纖溶酶原激活物抑制因子1（PAI-1)等增多以及脂聯(lián)素不足有關(guān)，這些脂肪細胞因子的分泌變化不但影響以脂肪形式進行的能量貯存及釋放，尚涉及組織對胰島素的敏感性、低度炎癥反應及血液凝溶異常。至于中心性肥胖更傾向于導致胰島素抵抗，是因為內(nèi)臟脂肪代謝活躍、轉(zhuǎn)換率高，內(nèi)臟脂肪對胰島素抑制脂肪分解的作用相對抵抗，而其β3-腎上腺素能受體與兒茶酚胺的親和力高、對脂解作用敏感，因而內(nèi)臟脂肪在基礎狀態(tài)和腎上腺素能激發(fā)后有更高的脂肪分解率，所釋放的FFA大量直接進入門靜脈循環(huán)，到達肝臟和其他外周組織（如骨骼肌)，使這些非脂肪組織出現(xiàn)甘油三酯沉積、代謝變化及胰島素敏感性降低。肥胖癥的病因、發(fā)病機制見第八篇第五章。
胰島素抵抗是MS的基本特征，它通過各種直接或間接的機制與MS其他疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，以下僅作簡單說明。①T2DM：在存在胰島素抵抗的情況下，如果胰島β細胞功能正常，可通過代償性分泌胰島素增多維持血糖正常；當β細胞出現(xiàn)功能缺陷、對胰島素抵抗無法進行代償時，則發(fā)生T2DM。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷兩者均為影響T2DM發(fā)生和發(fā)展的重要因素。②高血壓：高胰島素血癥刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)、增加心輸出量、使血管收縮及平滑肌增殖，血管內(nèi)皮細胞分泌一氧化氮（NO)減少、血管收縮，腎臟重吸收鈉增加。③脂蛋白代謝異常：胰島素抵抗狀態(tài)下，胰島素抑制FFA釋放的作用減弱，導致FFA增多及VLDL合成增加；脂蛋白酯酶（LPL)活性降低使CM/VLDL分解減少。因而CM/VLDL增加，富含TG的脂蛋白（TRL)增加，在膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白（CETP)和肝脂酶（HL)作用下小而密的LDL（sLDL)增加。此外TRI。增加也使HDL（特別是HDL-2)減少。TG增加、sLDL增加和HDL-2降低為MS血脂異常的三大特征。④血管內(nèi)皮細胞功能異常：胰島素抵抗狀態(tài)下，血糖增高、sLDL及脂肪細胞來源的細胞因子增多等可損傷血管內(nèi)皮細胞功能，內(nèi)皮細胞釋放的NO減少、血管舒張功能降低及血管保護作用減弱，并出現(xiàn)微量白蛋白尿及von Willebrand因子（vWF)增加。⑤血液凝溶異常：纖維蛋白原、vWF和PAI-1增加及抗血小板聚集作用降低共同導致高凝狀態(tài)。⑥慢性、低度炎癥狀態(tài)：肥胖和有關(guān)的代謝病理變化伴有慢性、低度炎癥反應，其特征是產(chǎn)生異常的細胞因子、急性期反應產(chǎn)物增加及激活炎癥信號通路，不但可導致胰島素抵抗、還直接參與動脈粥樣硬化發(fā)生的全過程。
以上MS中每一種疾病狀態(tài)都是動脈粥樣硬化的危險因素，每一單個組分都增加心血管病相關(guān)死亡的風險，如果已經(jīng)構(gòu)成MS，這些風險將進一步增加。當MS已經(jīng)形成，其組分數(shù)越多，心血管病死亡率就越高。
盡管MS中每一種疾病可能有多種發(fā)生途徑，但各個危險因素的發(fā)生及發(fā)展過程密切相關(guān)、相互影響并可能存在共同的病理生理基礎。但胰島素抵抗可能并非MS疾病集結(jié)狀態(tài)的唯一機制。目前發(fā)現(xiàn)具有MS的人群并不一定都有胰島素抵抗，而有胰島素抵抗的人群也不一定都具有MS~提示這種心血管病多種代謝危險因素集結(jié)在個體的現(xiàn)象可能具有更為復雜或多元的病理基礎。