一、消化不良

　　消化不良或消化功能紊亂，在小兒燒傷中比較常見，發(fā)生率大約為20%±。大多發(fā)生于嬰幼兒。

　　1、發(fā)病原因

　　⑴內(nèi)因：小兒消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，胃液酸度較低，抗感染能力低；由于各種消化酶分泌少，活性低，因而對食物的耐受性差。另外，小兒生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質較多，消化道負擔較重。再則，小兒神經(jīng)發(fā)育不成熟，對胃腸道的調節(jié)功能亦較差，易發(fā)生消化功能紊亂。小兒血液中免疫球蛋白較成人低（尤以IgM及IgA為甚）；胃腸道分泌型IgA亦較低，防御感染的能力較差。

　　⑵外因：①燒傷以后，創(chuàng)面液體大量滲出，血容量下降，機體神經(jīng)、分泌系統(tǒng)興奮，重新調整全身合器官供血量，使胃腸道血供減少，影響正常消化功能。另外，燒燙傷發(fā)生后，局部劇痛及精神上的打擊也影響著胃腸消化功能。②飲食因素。小兒燒傷后，往往食欲及消化功能減退，尤其是嬰兒，常需改用人工喂養(yǎng)，一時多不能習慣。天有時為了適應燒傷后大量消化功能減退，于給小兒增加營養(yǎng)，致造成喂食過多、食物配制不當或時間安排過緊等，以致胃腸負擔過重，影響消化和吸收，因而引起腹瀉和（或）嘔吐。③腸外感染。腸外感染中較多引起消化功能紊亂的是敗血癥、嚴重創(chuàng)面感染及嚴重毒血癥。其次是并發(fā)上呼吸道感染、肺炎、中耳炎等。這主是要由于毒素影響人體的調節(jié)機能，使消化酶的活性降低，胃腸運動機能失調所致。④腸內(nèi)感染。與一般腸道感染一樣，主要由于食物、食具不潔及抵抗力下降所致。但在小兒燒傷的特點是有時致病菌系由創(chuàng)面細菌，如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、變形桿菌等所致；有時則是由于長期使用抗生素后所致的菌群失調引起。⑤其它因素如藥物影響、代謝障礙等均可引起消化不良。

　　2、臨床表現(xiàn)

　　輕者以消化道癥狀為主，如食欲減退，惡心、嘔吐，大便次數(shù)增多，每日數(shù)次至十余次，大便為“蛋花樣”或稀糊便，酸臭味，有少量粘液，但無膿血。鏡檢有大量脂肪球、不消化食物殘渣和少許血細胞。重者大便也增至數(shù)十次，呈水樣便。嘔吐頻繁或出現(xiàn)腸麻痹，并可伴有脫水、酸中毒，低血鉀癥等一系列水與電解質平衡的系亂。由于腸內(nèi)毒素的吸收，小兒常呈現(xiàn)中毒癥狀，如精神萎磨、嗜睡或躁動不安，甚至驚厥、昏迷。

　　3、防治

　　⑴重點在于預防。采取積極控制創(chuàng)面感染，及早消滅創(chuàng)面的方法，預防敗血癥及其它并發(fā)癥的發(fā)生。應將小兒的喂養(yǎng)作為燒傷后一項重點治療護理工作，有專人高劑。除注意飲食衛(wèi)生外，在小兒胃腸道能承擔的情況下，逐步地并最大限度地增加小兒飲食量。

　　⑵細致分析發(fā)病原因，并進行處理。如屬于腸道感染，應給予敏感抗生素；如是菌群失調癥，則應調整抗菌素；如系喂養(yǎng)不當，應予糾正等。

　　⑶合理調節(jié)飲食：不論是何種原因引起的消化功能失調，均應注意飲食的調節(jié)。①輕度者：適當減少飲食量，并選擇易消化的食物。牛奶可稀釋成1∶1或1∶2。并密切觀察大便性質，如消化情況有所改善，可逐漸增加飲食是量或牛乳濃度。如未見改善，應考慮短期禁食并輸液。②重度者：應禁食，并進行靜脈輸液，一般12～24小時。然后依情況先從流汁開始，逐漸增加飲食量。如系嬰兒可先給米湯和稀釋的牛奶，牛奶量應比正常量少1/2～2%。每4～6小時一次，不足的水分在兩次之間補充。牛奶以脫脂牛奶為佳，加糖1%～2%。待病情改善后，漸漸增加飲食量，切忌猛增。如情況不能改善，需要禁食時間較長時，可考慮采用靜脈高價營養(yǎng)注射以被補充之。

　　⑷抗生素治療：非侵襲性細菌所致的急救腸炎多為自限性疾病，尤其是輕癥，僅用支持療法常可痊愈。一般認為適當應用抗生素可使腹瀉量減少，縮短大便排菌時間。侵襲性腸炎一般均需用抗生素治療。病毒性腸炎缺乏特效療法，以飲食療法和支持療法為主，不需要應用抗生素。

　　⑸注意水與電解質平衡紊亂的糾正。根據(jù)病兒脫水的程度、性質、選擇補液的種類和張力，調整好擴容階段、補充累積損失為主階段和維持補液階段的輸液速度。并注意糾正酸中毒，合理補充鉀、鈣、鎂。

　　⑹除能肯定系非腸道感染或飲食失調所致的輕度腹瀉，可考慮應用小量止瀉劑，如復方樟腦酊、氫氧化鋁等收斂劑。其它情況忌用。

　　⑺可應用調脾胃、清理濕熱的藥物治療，也可采用針刺療法或針法與炙法合用。

　　二、猩紅熱樣金黃色葡萄球菌感染

　　1、臨床表現(xiàn)

　　⑴體溫：突起高熱，一般在39～40℃以上。

　　⑵皮疹：發(fā)熱1～3天后，先于創(chuàng)面周圍健康皮膚出現(xiàn)，以后迅速擴散到全身。皮疹為彌散性細小丘疹，大小約1mm左右。初起稍平，以后稍隆起，捫之略感粗糙。皮疹甚密，普遍發(fā)紅，壓之能暫時褪色，數(shù)秒鐘后恢復原狀，有時面部及全身潮紅，并有“環(huán)口蒼白”。數(shù)日后皮疹隱退，隨后脫皮（脫屑或大塊脫皮）。嚴重者皮疹密而多，甚至出血，壓之不褪色。有些小點狀紅疹逐漸融合極似蕁疹，皮疹一般持續(xù)1～2天，最長4～5天，少數(shù)病例可反復發(fā)疹，直到他面完全愈合。有“草莓舌”者較少見，多數(shù)只表現(xiàn)味蕾粗大，這一點似與典型猩紅熱有所不同。

　　⑶中毒癥狀：除高熱時，小兒精神差，嗜睡，嚴重者可出現(xiàn)昏迷或驚厥，較一般猩紅熱的中毒癥狀為重。

　　⑷咽部癥狀：一般較輕，不表現(xiàn)呼吸道癥狀。

　　⑸創(chuàng)面改變：發(fā)疹時可見到創(chuàng)面感染加重，上皮生長停滯或呈侵蝕性感染，有“蟲蛀樣”表現(xiàn)。

　　⑹化驗檢查：白細胞上升，在1～2萬以上，咽部未發(fā)現(xiàn)乙型溶血性鏈球菌，而創(chuàng)面均有金黃色葡萄球菌生長。

　　2、治療

　　⑴一般支持療法：輸新鮮血，有中和毒素作用。

　　⑵全身應用有效抗生素：一般根據(jù)創(chuàng)面金黃色葡萄球菌敏感度選藥。

　　3、創(chuàng)面處理

　　清除感染源是根本的辦法，如加強創(chuàng)面引流與清潔，及時消滅創(chuàng)面等。

　　三、高熱

　　燒傷后一般均有不同程度的發(fā)熱。燒傷小兒體溫超過39℃者也十分常見，一般不需要特殊處理。如體溫持續(xù)在39.5℃以上，就要積極尋找發(fā)燒原因，進行緊急處理，以免延誤并發(fā)癥的治療或造成其它嚴重后果。

　　1、發(fā)燒原因

　　由于小兒體溫調節(jié)中樞尚未成熟，易因各種因素的刺激而發(fā)生高燒。常見的原因有以下幾種。

　　⑴創(chuàng)面感染：常表現(xiàn)局部潮濕、積膿或有臭味等，早期創(chuàng)緣峰窩組織炎明顯，嚴重的表現(xiàn)為創(chuàng)面膿毒癥。

　　⑵敗血癥：體溫驟升或持續(xù)高燒常常是敗血癥的早期癥狀之一，應予注意。除高熱外，一般多有敗血癥的其它癥狀。

　　⑶創(chuàng)面包扎過多過厚，致散熱不良，特別是夏天。一般改為暴露療法后，體溫可迅速下降。

　　⑷換藥熱：常因換藥面積太大，致使毒素吸收較多所致。這種高燒多為一次性，與換藥有明顯的因素關系。

　　⑸環(huán)境溫度過高：多見于夏天或冬季保暖溫度過高時。常見于年齡較小的兒童，但有時也見于年齡較大的兒童。

　　⑹合并肺部感染者：常有呼吸道癥狀，如咳嗽、氣急、肺部有濕羅音等。X線透視多可證實。

　　⑺合并顱腦損傷：是指影響到體溫調節(jié)中樞引起的中樞性高熱。

　　⑻輸液輸血反應：多為一過性，持續(xù)4～6小時。若是嚴重血液污染所致，則可能有持續(xù)高熱。

　　⑼過敏性反應：由某些藥物過敏引起。

　　⑽藥物熱：尤其多在持續(xù)應用大量抗菌藥物以后出現(xiàn)。

　　⑾脫水熱：主要是高滲性脫水，系腦脫水所致。除高燒外，有時尚可出現(xiàn)驚厥或昏迷。糾正脫水后，癥狀可以緩解，體溫下降。

　　2、預防及治療

　　⑴小兒高燒重點在于預防。針對引起高燒的各種原因積極采取措施，避免高熱發(fā)生。如病兒已出現(xiàn)高熱，應細致研究發(fā)生的原因。針對相應原因采取適當措施。不要盲目依賴抗生素治療。

　　⑵降溫處理：在未找到高燒原因以前或雖找到原因，但體溫一時難以下降時，應采取降溫處理，以防發(fā)一驚厥等嚴重后果，常用降溫方法有兩類。①物理降溫。其方法：a、溫水擦浴：多用于高熱初期伴有寒戰(zhàn)時。由于此時不宜用冰水降溫，故采用溫熱毛巾擦洗。b、冷敷或酒精擦浴：寒戰(zhàn)消失后，即可采用冷敷、冰袋（放在大血管處）或用酒精擦浴直至皮膚發(fā)紅為止。c、冷鹽水灌腸：1歲幼兒用50～100ml，3歲幼兒用300～600ml，并可在鹽水中加水合氯醛、阿斯匹林等，劑量可與口服量同。d、新針或穴位（曲池）封閉。②燒傷小兒體質虛弱，使用退熱劑要特別慎重，以免出汗過多引起虛脫。如果物理降溫效果不好也可減量使用退熱藥物，如阿斯匹林，安痛定等。③鎮(zhèn)靜止痙劑：小兒高燒，尤其是突發(fā)高燒，容易發(fā)生驚厥，故宜同時應用鎮(zhèn)靜止痙劑，防止驚厥發(fā)生。如應用苯巴比妥鈉、水合氯醛等，也可使用冬眠合劑。如已發(fā)生驚厥，則應迅速采用措施。除應用抗驚厥藥物外，要注意迅速降溫。

　　⑶中醫(yī)中藥：根據(jù)病情辯證應用。

　　四、驚厥

　　驚厥是大腦功能暫時失調的現(xiàn)象。易發(fā)生于嬰幼兒，且年齡愈小愈多見。如持續(xù)較長，可使腦組織缺氧，造成腦損害，也可因驚厥引起窒息而呼吸心跳停止，危及生命。故應積極處理，及時搶救。

　　1、病因

　　燒傷小兒發(fā)生驚厥的常見原因有以下幾種：①高燒：以6/12歲～3歲小兒多見。常于發(fā)燒開始時出現(xiàn)，次數(shù)一般不超過2～3次，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，燒退驚止。②中毒性腦病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，小兒敗血癥所致驚厥，多系中毒性腦病，其驚厥常持續(xù)較長時間，可達數(shù)天。同時伴有其它敗血癥的中毒表現(xiàn)，如神志昏迷、譫妄、煩躁不安等；③腦缺氧與腦水腫。④水與電解質平衡紊亂；較多見于嚴重高滲性脫水，血鈣過低于與水中毒；有時代血糖、酸中毒、酮癥等也可引起驚厥。營養(yǎng)不良的小兒更易發(fā)生。⑤尿毒癥。⑥藥物過敏或副作用：如抗生素過敏或中毒等。⑦癲癇。⑧破傷風。⑨中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：如多發(fā)性腦膿腫、腦出血壞死、腦膜腦炎、顱內(nèi)出血或積液等。

　　上述諸原因中最常見的為：高熱、敗血癥，腦缺氧和腦水腫，以及水與電解質平衡紊亂。

　　2、診斷

　　方要依靠臨床表現(xiàn)進行診斷。如出現(xiàn)典型的癥狀，一般診斷無困難。但有時，特別是早期，癥狀可能有差異。如僅見一肢抽動。或一肢抽動后變?yōu)榱硪恢�曲動；有時短暫出現(xiàn)于一側口角、眼角抽動，頸強直，角弓反張等表現(xiàn)。因此必須及早發(fā)現(xiàn)，早期診斷，及時防治，不要等到大發(fā)作時才診斷，這樣不僅處理困難，而且會延誤時機，診斷的別致方面是要明確病因。

　　3、急救處理

　　⑴控制驚厥：①針刺激法：針入中、百會、涌泉、十宣、合谷、內(nèi)關等，在2～3分鐘內(nèi)不能止驚時，應迅速選用下列藥物。此法適用于藥物暫時缺如時。②止驚藥物a、安定0.2～0.3mg/kg/次（或1mg/歲）一次量最大不超過10mg，直接靜注，速度為1mg/分。新生兒破傷風時劑量可高至1～2mg/次，靜脈緩注。本藥顯效快，1～3分鐘可發(fā)揮作用，但作用時間短，必要時20分鐘后可重復用一次。本藥有抑制呼吸、心跳和降低血壓三弊，尤其對用過巴比妥類藥者，更應注意，備齊復蘇措施。b、副醛：5%制劑0.1～0.2ml/kg/次肌注，最大量不超過5ml。或0.3～0.4ml/kg/次加等量礦物油保留灌腸。本藥安全效速，但對呼吸有抑制作用，有呼吸道疾患者忌用。c、水合氯醛（10%）50～60mg/kg/閃加等量生理鹽水保留灌腸。d、苯巴比妥鈉：8～10mg/kg/次肌注，本藥為基本抗原驚厥藥，兼有阻止產(chǎn)熱作用，但生效慢，肌注后20～60分鐘才能達到腦內(nèi)藥效水平，可用做維持治療，鞏固療效。e、異戊巴比妥鈉（阿米妥鈉）或硫噴妥鈉：該藥在上述四類藥物無效時可選用。阿米妥鈉5mg/kg/次，硫噴妥鈉10～20mg/次，用10%葡萄糖稀釋成1%溶液，以1ml/分速度靜注，驚止立即停注。硫噴妥鈉最大量不過300mg，靜注時不要搬動頭部，以免引起喉痙攣，一旦發(fā)生應立即將頭后仰，托起下頜，以防舌后墜，并肌注阿托品解痙。應用止驚藥時，注意勿在短時間內(nèi)反復用多種藥，使用兩劑藥之間應間隔一定時間，避免兩藥協(xié)同作用而引起呼吸抑制。③對新生兒驚厥首先應查明原因，給予病因治療，如一時難于查明原因，可根據(jù)引起新生兒驚厥的常見原因，采用急救措施。常見原因有以下3個：①低血糖，②低血鈣，③維生素B6缺乏或依賴。

　　⑵一般處理：取側臥位，松解衣服及領扣，清除口鼻咽喉分泌物和嘔吐物，防止吸入窒息，保持呼吸道通暢。在上下磨牙處安置牙墊，以防咬破舌，但牙關緊閉時不可用力撬開，以免損傷牙齒。嚴重者給氣。高熱者給物理降溫或藥物降溫。對創(chuàng)面要妥為保護，以免擦傷或加深。

　　⑶控制感染：感染性驚厥者，應選用適當抗生素或磺胺類藥物。

　　⑷病因治療：如加強創(chuàng)面處理，及時引流消滅創(chuàng)面；積極治療敗血癥，及時糾正水與電解質平衡失調及酸堿平衡失調等。如系缺鈣，應立即注射10%葡萄糖酸鈣，低血糖者可靜脈注射50%葡萄糖，并應繼續(xù)找出發(fā)生缺鈣或低血糖的原因，加以處理。如出現(xiàn)藥物過敏或中毒現(xiàn)象，應及時停藥。對癲癇小兒則應深入研究其發(fā)生的原因。腦水腫、破傷風者則按腦水腫、破傷風治療方法治療。

　　五、膿皮病

　　小兒（特別是新生兒）皮膚抵抗力低，平時即易受葡萄球菌等化膿菌感染。而燒傷后，新愈合的創(chuàng)面或植皮后的上皮均極薄，抵抗力更低。如果這些創(chuàng)面周圍欠清潔，極易因搔抓或被單衣服擦破而接觸感染，造成極廣泛的膿皮病。

　　對這種病例，全身抗菌素的效果往往不好，而一般外用藥物也多難以奏效。重點應當放在皮膚的經(jīng)常清潔與保護上，避免弄破或擦傷，預防此病的發(fā)生。如果已發(fā)生，則應及時處理，以免泛濫。除可根據(jù)細菌敏感度選用合適的外用抗菌藥物外，最主要的仍是局部清洗，可以減少菌量，加速愈合。此外加強全身支持療法，也是很重要的措施。　

　　相關藥物：　

　　1、小兒燒傷麻醉前用藥

　　麻醉前用藥，目的是使患兒安靜；抑制呼吸道分泌物和唾液分泌；對抗麻醉及手術中所引起的不良反應；提高痛閾，降低新陳代謝和氧的消耗。麻醉前常用藥物有阿托品、東莨菪堿、嘜啶和魯米那等。其劑量隨年齡而增減，見表1。

　　表1  麻醉前用藥劑量表（肌注）

 

年齡	體重（kg）	鎮(zhèn)痛藥(mg)		抗膽堿能藥（mg）		魯米那（mg）	安定（mg）
		哌啶	嗎啡	阿托品	東莨菪硬堿
新生兒	3			0.1	0.1
6月	6			0.2	0.2	30	3
1歲	9	10	1	0.2	0.2	40	4
2歲	11	15	1.5	0.25	0.2	50	5
4歲	15	20	2.0	0.3	0.25	60	6
6歲	19	25	2.5	0.35	0.3	70	7
8歲	23	30	3.0	0.4	0.3	80	89
10歲	27	35	3.5～4.0	0.4	0.3	90	9
12歲	31	40	4～5	0.5	0.3	100	10
14歲	35	45	5	0.5	0.35	100	10

 

　　2、小兒常用抗生素

　　⑴根據(jù)細菌對抗生素的敏感度選用抗生素，見表2。血中抗生素濃度應大于細菌對該藥的敏感度5～10倍。

　　表2  各種抗生素常用劑量和副作用（靜脈或肌肉注射）

 

抗生素	劑量（mg/kg·d）	用法		副作用
		分次	間隔時間(h)
頭孢唑啉鈉	20～100	2～4	6	過敏性皮疹、藥熱、惡心、腹瀉
羧芐青霉素	200～100	4	6	血小板減少，干擾血小板功能
新型青霉素Ⅱ	50～100	4	6	皮疹
卡那霉素	40～50	4	6	腎臟損害
慶大霉素	6	4	6	腎臟損害
丁胺卡那霉素	15～22	3	8	腎臟損害，耳毒癥
多粘菌素Ｂ	25,000μ	3	8	腎臟損害
青霉素	50，000～250，000μ/kg	6	6	皮疹、過敏性休克
羧噻吩青霉素	200～300	4	4	低血鈉、低血鉀
先峰必	50～200	2	6	過敏反應
菌必治	50mg/kg/12小時	1～2	6	腹瀉、皮疹、藥熱、瘙癢
頭孢氨噻	100～150	3～4	6
紅霉素	20～30	2～3	8	胃腸道反應，過敏反應，肝損害
氯霉素	23～50	2	8	抑制骨髓造血機能
潔霉素	10～20	2	6	胃腸道反應

 

　　⑵了解抗生素吸收、分布和排泄。有些可透過血腦屏障（如氯霉素），而青霉素、卡那霉素、頭孢類抗菌素。紅霉素等透過血腦屏障者較少。多粘菌素不透過血腦屏障。抗生素主要經(jīng)腎臟排泄，尿液中含量高。

　　⑶凡有腎功能不全者，慎用抗生素，最好不用多粘菌素或慶大霉素，選用其它抗生素，或者根據(jù)腎功能損害程度，適當?shù)难娱L抗生素間隔時間。

　　3、解熱鎮(zhèn)痛藥

　　⑴安基比林：嬰兒0.015～0.06/次，幼兒劑量加倍。兒童為成人1/2～1/3的劑量，肌肉注射。

　　⑵小兒APC：1^Tab/次，3次/日，口服。

　　⑶消炎痛：每次0.5mg/kg，口服。

　　⑷魯米那：口服劑量每次2～3mg/kg，注射劑量每次為5～8mg/kg。

　　⑸安定：每次0.2～0.3mg/kg，肌內(nèi)注射。

        ⑹嘜啶：1.0～1.5mg/kg，肌內(nèi)或靜脈注射。