2009年內科主治醫師考試經典習題解答（21）

　　1、男性患者，42歲，1d前出現頸部活動受限，同時伴有疼痛，其診斷可能是下列疾病，除外

　　A.頸部軟組織損傷

　　B.頸部肌肉扭傷

　　C.腦膜炎

　　D.肥大性脊椎炎

　　E.頸椎結核

　　答案及解析：本題選Ｃ

　　題干：“1d前出現頸部活動受限，同時伴有疼痛”在：腦膜炎的臨床表現中不會出現，祝您學習愉快！

　　腦膜炎臨床病理聯系 ：

　　急性化膿性腦膜炎在臨床上除了發熱等感染性全身性癥狀外，常有一系列神經系統癥狀，表現為：

　　（1）顱內壓升高癥狀：頭痛，噴射性嘔吐，小兒前囟飽滿等。這是由于腦血管充血，蛛網膜下腔滲出物堆積，蛛網膜顆粒因膿性滲出物阻塞而影響腦脊液吸收所致，如伴有腦水腫，則顱內壓升高更加顯著。

　　（2）腦膜刺激癥狀：頸項強直。炎癥累及脊髓神經根周圍的蛛網膜、軟腦膜及軟脊膜，致使神經根在通過椎間孔處受壓，當頸部或背部肌肉運動時可引起疼痛，頸項強直是頸部肌肉對上述情況所發生的一種保護性痙攣狀態。在嬰幼兒，由于腰背肌肉發生保護性痙攣可引起角弓反張（episthotonus）的體征。此外，Kerning征（屈髖伸膝征）陽性，是由于腰骶節段神經后根受到炎癥波及而受壓所致，當屈髖伸膝試驗時，坐骨神經受到牽引，腰神經根因壓痛而呈現陽性體征。

　　（3）顱神經麻痹：由于基底部腦膜炎累及自該處出顱的Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ對顱神經，因而引起相應的神經麻痹征。

　�。�4）腦脊液的變化：壓力上升，混濁不清，含大量膿細胞，蛋白增多，糖減少，經涂片和培養檢查可找到病原體。腦脊液檢查是本病診斷的一個重要依據。

　　2、女性，61歲，早晨起床突然發現口角歪斜。查體發現雙側額紋對稱，右側鼻唇溝變淺，露齒口角偏左，面部痛覺正常，其診斷為

　　A．右側中樞性面癱

　　B．左側中樞性面癱

　　C．右側周圍性面癱

　　D．左側周圍性面癱

　　E．雙側周圍性面癱

　　答案及解析： B

　　中樞性面癱： 病變一側皮質核束損害所致，表現病變對側眼裂以下面癱。

　　面神經核上行通路任何部位受損都可以引起中樞性面癱，最常見的受損處是內囊�？赡艿牟∫蚴牵侯i內動脈系統閉塞，尤以大腦中動脈主干及分支閉塞更為多見，也可因血管瘤或高血壓性血管病變所致顱內出血以及顱內腫瘤所致。

　　中樞性面神經麻痹，于顏面上部的肌肉并不出現癱瘓，因之閉眼、揚眉、皺眉均正常。面額紋與對側深度相等，眉毛高度與瞼裂大小均與對側無異。中樞性面神經麻痹時，面下部肌肉出現癱瘓，即頰肌、口開大肌、口輪匝肌等麻痹，故患者于靜止位時該側鼻唇溝變淺，口角下垂，示齒動作時口角歪向健側。

　　中構性面神經麻痹時，顏面不對稱并不明顯，移行于面肌痙攣者極為罕見。中樞性面癱往往伴有偏癱之其他體征，如腱反射異常、Babinski氏征等。

　　3、急性多發性炎癥脫鞘性神經根神經病的首發癥狀通常為

　　A．呼吸困難

　　B．四肢遠端對稱性無力

　　C．排尿困難

　　D．雙側周圍性面癱

　　E．吞咽困難

　　答案及解析：本題選B

　　急性多發性炎癥脫鞘性神經根神經病發病急，進展快，約半數以上患者在神經癥狀、體征出現之前數日或數周（約2-3周）有上呼吸道感染或胃腸道感染癥狀，少數有免疫接種史。首發癥狀多為運動障礙，四肢遠端對稱性無力，很快加重，并迅速向近端發展，可波及軀干及顱神經。嚴重病例可在數日內因上升性癱瘓累及肋間肌、膈肌導致呼吸困難，或因病變累及延髓引起呼吸困難危及生命。癱瘓為弛緩性，肌張力低，腱反射減弱或消失，病理征陰性。多數病例病情迅速發展，約3至5天內達高峰，1～2個月后開始恢復。主觀感覺障礙表現為麻木感、燒灼感和神經根性疼痛，檢查可有手套樣、襪套樣感覺減退或消失，或有感覺過敏區，腓腸肌常有壓痛。顱神經麻痹亦為本病常見癥狀，面神經癱瘓最常見，可以雙側受累，亦可為單側；其次為吞咽、迷走神經受損，表現為聲音嘶啞、進食反嗆、吞咽困難。而動眼、外展、舌下、三叉神經的損害較為少見。植物神經功能障礙可有括約肌功能障礙，尿糞潴留或失禁，血壓不穩，心動過速或過緩，出汗，皮膚潮紅，手足腫脹及其他皮膚營養障礙，后期可出現肌肉萎縮。本病常見的并發癥是肺部感染、肺不張，較少見的是并發心肌炎、心力衰竭、消化道出血等。

　　4、三叉神經痛最常發生的部位是三叉神經的

　　A．第一支

　　B．第一、三支

　　C．第一、二支

　　D．第二支

　　E．第二、三支

　　答案及解析：本題選B

　　三叉神經痛多發生的部位:

　　三叉神經痛病人疼痛發作的部位，局限于三叉神經分布區域內，不超越三叉神經的分布范圍。疼痛多為一側性，最多見為一側的第二、三支分布區域痛，其次為第二或第三支分布區域單獨疼痛，以第二支最常見，第三支次之，單獨第一支分布區域痛者很少見，約占2%－5%。

　　疼痛多沿神經分支的走行分布，如第一支的疼痛的部位往往在眼的表淺或深處、上瞼及前額。第二支疼痛部位在頰部、上唇和齒齦，而硬腭疼痛者很少見。第三支的疼痛部位在下唇、齒齦，涉及舌部者較少。第二和第三支的疼痛可沿其分支向顳部房舍，比較有規律性。疼痛也可較長時間局限于一支分布區域。疼痛的擴散不呈跳躍式，如第三支痛不會越過第二支而到第一支痛。疼痛亦不越過中線，即使雙側患者，一側發作時也不越過對側。

　　其原因在胚胎發育時第一支與第二、三支分別有兩個神經節發育而來。疼痛可局限于一支的分布區域內，或僅限于一支的部分分布區域內。也可同時侵犯二支，但三支同時受侵犯者不多。少數可為雙側（約占 3% ）。但也不是同時發病，往往一側首先發病，經過一時期后，另一側才出現癥狀，即使雙側同時發病也各有其發作周期，或一側疼痛較為嚴重，一側交情，而且并非同時發作。