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系統性紅斑狼瘡

時間:2009-11-17 14:24來源:內科主治醫師考試 作者:lengke 點擊:
  

  系統性紅斑狼瘡(SLE)是一種自身免疫性結締組織病,大量致病性自身抗體和免疫復合物,造成組織損傷,出現多個系統和器官損害。本病女性發病率高約占90%。

  一、病因和發病機制

  (一)病因

  1.遺傳

  2.環境因素

  (1)陽光:紫外線使皮膚上皮細胞出現凋亡,新抗原暴露而成為自身抗原。

  (2)藥物、微生物病原體等。

  3.雌激素

  女性患者明顯高于男性,在更年期前階段為9:1,兒童及老人為3:1。

  (二)發病機制

  由于SLE的免疫反應異常,最為突出的是T和B淋巴細胞的高度活化和功能異常,產生多種自身抗體為本病的免疫學特征,也是該病發生和延續的主要因素之一。細胞因子網絡失衡、細胞凋亡異常、免疫復合物清除能力下降等,促使免疫應答異常。自身抗體與相應抗原形成免疫復合物,并沉積于不同組織器官是SLE的主要發病機制。

  二、臨床表現

  SLE臨床表現多種多樣,常呈多器官受累,常因早期表現不典型,容易誤診和漏診。

  (一)全身癥狀:發熱、乏力、體重減輕等。

  (二)皮膚與黏:80%有皮膚損害,典型為面部蝶形紅斑;手掌大小魚際、指端和指(趾)甲周可出現紅斑;可有光過敏、脫發、雷諾現象;活動期有口腔潰瘍。

  (三)關節與肌肉:85%關節受累,常表現不對稱的多關節痛。

  (四)腎:幾乎所有病人腎臟均有病理變化。

  (五)心血管系統:約30%有心血管表現,以心包炎最常見,約10%有心肌炎及周圍血管病。

  (六)肺:約35%有狼瘡肺炎,偶有肺間質病變。

  (七)神經系統:中樞神經系統以腦受累最常見。

  (八)消化系統:約30%有消化系統癥狀,肝可以腫大,血清轉氨酶升高。

  (九)血液系統。

  (十)眼:約30%有眼底血管病變而影響視力,嚴重的可能致盲。

  三、實驗室檢查

  (一)抗核抗體譜

  1.抗核抗體(ANA):是SLE最佳篩選實驗。

  2.抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體:特異性高達95%,敏感性為70%。

  3.抗Sm抗體:特異性高達99%,但敏感性僅25%,

  4.抗SSA(Ro)及抗SSB(La)抗體:陽性率分別為30%、10%,特異性低。

  5.抗RNP抗體:陽性率40%,但特異性不高。

  6.抗Rib-P(rRNP):陽性率l5%,特異性較高。

  (二)其他抗體

  抗紅細胞膜抗體(Coombs試驗陽性與溶血有關)、抗血小板膜抗體、抗淋巴細胞膜抗體、抗神經元(與狼瘡腦損害有關)抗體均可陽性。抗磷脂抗體陽性率約50%(包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物及梅毒實驗假陽性),有此抗體易發生抗磷脂綜合征。約15%病人類風濕因子陽性。

  (三)補體

  血清總補體CH50下降。當經典途徑激活,使C3、C1q、C4下降;經旁路途徑激活,使C3、備解素及B因子也下降。

  (四)皮膚狼瘡帶

  70%的狼瘡病人可陽性。IgG沉積對診斷意義大。

  (五)腎病理改變

  腎臟病理對狼瘡腎炎的診斷、治療和估計預后,均有價值。

  (六)其他檢查

  活動期SLE的血細胞三系中可有一系或多系減少(需除外藥物所致的骨髓抑制);尿蛋白,紅細胞、白細胞、管型尿等為提示臨床腎損害的指標。血沉在活動期常增高;SLE的C-反應蛋白通常不高,合并感染或關節炎較突出者可增高。

  四、診斷標準

  根據1997年美國風濕病學會(ACR)提出標準,下列11項中符合4項或以上者可診斷SLE:①顴部蝶形紅斑;②盤狀紅斑;③光敏感;④口腔潰瘍;⑤關節炎;⑥腎臟病:蛋白尿>+++(或>0.5g/d或細胞管型);⑦神經系統異常:癲癇或精神癥狀;⑧漿膜炎:胸膜炎或心包炎;⑨血液學異常:溶血性貧血或WBC減少或淋巴細胞減少或血小板減少;⑩抗ds-DNA(+)或抗Sm(+)或抗磷脂抗體陽性;⑩熒光ANA(+)。

  五、治療

  (一)輕型

  SLE癥狀輕微,無重要內臟損害,以關節肌肉疼痛為主用非甾體抗炎藥;

  (二)重型狼瘡

  SLE病情嚴重、SLE病情活動程度較高及實驗室檢查明顯異常,按病情需要可用下列藥物治療。

  1.糖皮質激素:

  2.甲基潑尼松龍(MP):沖擊病情嚴重者使用。

  3.細胞免疫抑制藥:包括環磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤等。

  4.其他治療

  (1)IgG靜脈滴注:適用于危重難治狼瘡并發嚴重感染,是一種強有力輔助治療。

  (2)中醫中藥可作輔助治療。

  (三)急性暴發性危重SLE治療

  1.甲基潑尼松龍(MP)沖擊:

  2.血漿置換:適用于MP沖擊與CTX沖擊均不能控制活動病變者。

  (四)一般治療

  包括心理、并發癥、避免應用誘發狼瘡的藥物。

  (五)緩解期治療

  病情控制后,需接受長期維持性治療。

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