第三節　機械通氣的臨床應用

　　本節考點：
　　（1）人工氣道
　　（2）臨床應用

　　一、人工氣道
　　指將導管直接插入氣管或經上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道，以便為氣道有效引流、通暢或機械通氣提供條件。目前常用的人工氣道包括氣管插管和氣管切開。
　　1.建立人工氣道的主要適應證　①上呼吸道梗阻：口、鼻、咽及喉部軟組織損傷、異物或分泌物潴留等導致上呼吸道梗阻，威脅病人生命。②呼吸道保護性機制受損：在正常情況下，咽、喉、聲帶、氣道及隆突通過生理反射對呼吸道起到保護作用。當病人意識改變（特別是昏迷）或麻醉時，正常的生理反射受抑制，易引起誤吸及分泌物潴留，可能導致嚴重的肺部感染。③提供機械通氣的通道：為需要機械通氣的病人提供連接呼吸機的通道。
　　2.人工氣道梗阻的常見原因　①導管扭曲；②痰栓或異物阻塞管道；③氣管壁塌陷；④氣囊疝出堵塞導管遠端開口；⑤管道遠端開口嵌頓于隆突、氣管側壁或支氣管。
　　處理方法：①調整人工氣道位置；②試驗性插入吸痰管并吸痰；③抽出氣囊氣體。若氣道梗阻不緩解，應立即拔除氣管插管或氣管切開所置導管，并重新建立人工氣道。若氣道壓力仍然很高，呼吸機不能達到有效通氣，則需考慮張力性氣胸。
　　3.人工氣道的護理
　　（1）心理護理：氣管插管或氣管切開技術帶有一定的創傷性，加之氣管非常敏感，清醒病人對氣管內留置導管常難以忍受。應向病人解釋建立人工氣道的重要性、目的及配合的方法等。體貼關心病人，服務態度和藹，操作輕柔，取得病人的信任和配合，使之感到安全，減輕躁動不安和緊張情緒。因病人建立人工氣道會造成語言溝通障礙，常使病人感到孤獨和恐懼，應經常與病人握手、說話，通過面部表情、肢體語言，如手勢、點頭或搖頭、睜閉眼或文字溝通等方法加強交流，以了解病人的想法和要求，及時滿足其需要，增加病人的安全感。
　　（2）氣管插管的護理：①病人的頭部稍后仰，頭部位置每1～2小時轉動變換一次，避免頭皮壓傷及導管壓迫咽喉部。②妥善固定導管，避免導管隨呼吸運動而滑動，致氣管黏膜損傷；標明導管插入深度，隨時檢查導管位置，以及時發現導管有無滑出或滑入一側支氣管。③保持導管通暢，選擇比導管略粗的牙墊，避免病人咬扁導管，影響氣道通暢；及時吸出導管、口腔及鼻腔內的分泌物；定時霧化吸入，防止痰液黏稠不易吸出。④保持口腔清潔，定時予以口腔護理，并防止口腔潰瘍。⑤氣管套囊每隔4～6小時放氣3～5分鐘，防止套囊對氣管黏膜的長時間壓迫。放氣前，吸凈口腔和咽部的分泌物。放氣后，套囊以上的分泌物可流入氣管，應經導管吸出。再次充氣時應壓力不要過高。⑥若呼吸道阻力大或導管過細、無效腔氣量大，可將留在口腔外的過長導管剪掉。⑦拔除氣管插管后，密切觀察病人的反應，注意有無會厭炎、喉水腫、喉痙攣等并發癥發生，并經鼻導管或開放式面罩給予吸氧，防止低氧血癥。
　　（3）氣管切開的護理：①固定導管的紗布帶要松緊適宜，以容納一手指為宜。②適當支撐與呼吸機管道相連處的管道，以免重力作用于導管導致氣管受壓而造成氣管黏膜壞死。③導管套囊充氣壓力適當，防止漏氣或因壓力過高而影響氣管黏膜血液供應。充氣、放氣同氣管插管。④觀察切口周圍皮膚情況，保持切口周圍的紗布清潔干燥，定時更換；若使用金屬帶套囊導管，其內套管每日至少取出消毒2次。⑤拔除氣管導管后，及時清除竇道內分泌物，經常更換紗布，使竇道逐漸愈合。

　　二、臨床應用
　　當呼吸器官不能維持正常的氣體交換，發生（或可能發生）呼吸衰竭時，以機械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，此過程稱為機械通氣，是治療呼吸衰竭的主要方法。
　　1.臨床應用　若肺部發生病變使氣體交換障礙時，會導致低氧血癥，經面罩吸氧、PaO₂＜70mmHg、PaCO₂正常或偏低，稱為換氣功能衰竭。若由于各種原因引起肺泡有效通氣量不足、PaC0₂＞50mmHg、pH＜7.30，合并不同程度的低氧血癥者，稱為通氣功能衰竭。因通氣障礙引起的低氧血癥，應用機械通氣恢復肺泡通氣量后即可得到糾正。而通氣功能正常的低氧血癥，僅靠機械通氣常難以改善，應采取綜合療法，包括原發病的治療、氧治療、胸部物理治療、機械通氣和呼吸末正壓（PEEP）治療等。
　　（1）機械通氣的適應證：預防性機械通氣適用于①長時間休克；②嚴重感染；③慢性阻塞性肺疾病病人行胸腹部手術，明顯代謝紊亂；④酸性物質誤吸綜合征；⑤惡病質。
　　治療性機械通氣適用于①心肺復蘇后期治療；②換氣功能衰竭；③通氣功能不全或衰竭；④呼吸功能失調或喪失；⑤非特異性衰弱病人，不能代償呼吸做功的增加。
　　（2）機械通氣的禁忌證：一般無絕對禁忌證。相對禁忌證為：①氣胸；②因大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭；③伴有肺大泡的呼吸衰竭；④支氣管內異物；⑤嚴重心力衰竭繼發呼吸衰竭。
　　（3）常用的機械通氣模式
　　1）控制通氣（CMV）：不允許病人自主呼吸，呼吸做功完全由呼吸機承擔。包括壓力控制和容量控制。
　　2）輔助/控制通氣（AMV/CMV）：病人的吸氣力量可觸發呼吸機產生同步正壓通氣。當自主呼吸頻率超過預置頻率時，為輔助通氣；而當自主呼吸頻率低于預置頻率時，轉為控制通氣。
　　3）間歇指令通氣（IMV）：機械通氣與自主呼吸相結合，在兩次正壓通氣之間允許病人自主呼吸。同步間歇指令通氣（SIMV）與IMV的不同之處在于正壓通氣是在病人吸氣力的觸發下發生的，這樣就避免IMV時可能發生的自主呼吸與正壓通氣對抗的現象。
　　4）壓力支持通氣（PSV）：病人自主呼吸的吸氣力可觸發呼吸機送氣，使氣道壓迅速上升到預置值。當吸氣流速降低到一定程度時，則由吸氣轉為呼氣。由病人控制主要呼吸參數，潮氣量的增加取決于預置壓力值，可明顯降低自主呼吸時的呼吸做功。
　　5）呼氣末正壓（PEEP）：呼吸機使呼氣末的氣道壓及肺泡內壓維持高于大氣壓的水平，可使小的開放肺泡膨大，萎陷肺泡再膨脹。目的是降低肺內分流量，糾正低氧血癥。
　　（4）呼吸機的撤離：指由機械通氣向自主呼吸過渡的過程。其主要指征是需要呼吸支持的原發病減輕或消除。
　　1）判斷臨床情況：①呼吸衰竭的病因已基本糾正；②血流動力學相對穩定，休克和低血容量已徹底糾正，無頻繁或致命的心律失常；③體溫正常，感染控制；④自主呼吸平穩，呼吸有力，有良好的吞咽和咳嗽反射；⑤神志清醒或已恢復到機械通氣前的較好狀態；⑥吸氧濃度逐漸降至40％以下而無明顯呼吸困難或發紺，撤機前12小時停用鎮靜藥物。
　　2）常用的撤機生理參數：①自主呼吸頻率＜25～30/min；②每分通氣量＜10L/min；③PaCO₂、pH值達正常水平；④順應性（靜態）≥25～30ml/cmH₂0；⑤Pa0₂＞60mmHg；⑥PEEP＜5cmH₂0等。
　　2.護理要點
　　（1）病情觀察：觀察病人的神志和呼吸變化。若病人出現神志不清、煩躁不安、發紺、鼻翼扇動等，多為缺O₂、C0₂潴留所致。聽診雙側肺呼吸音可判斷有無氣管插管移位、氣胸、肺不脹、肺炎等；胸廓及腹部呼吸運動幅度是肺擴張程度、肺通氣量的重要標志，若幅度降低或消失，常提示呼吸道阻塞和呼吸機故障；若以胸式呼吸為主，腹部膨隆應警惕急性胃擴張。
　　（2）監測血氣分析：一般每0.5～1小時做一次血氣分析，根據病人血氣分析結果，調節呼吸機參數。
　　（3）監測氣道峰值壓（PAP）：若PAP增高，則提示除疾病外，可能有呼吸道分泌物過多、氣管插管或呼吸機管道阻塞或扭曲等、氣管插管的斜面貼壁或滑向一側支氣管。若PAP下降，則提示呼吸機管道與氣管插管連接處、氣管導管氣囊或呼吸機管道漏氣。
　　（4）觀察呼吸機與病人呼吸的同步性，及時查找不同步的原因并處理。
　　不同步的常見原因：①呼吸道分泌物過多；②氣管插管移位；③通氣不當；④肺部、胸腔的急性病理改變，如血、氣胸或肺不張；⑤嚴重缺0₂、C0₂潴留未能得到改善；⑥胃潴留或尿潴留；⑦疼痛。
　　處理方法：①對術前或清醒病人做好解釋工作，取得病人合作；②除外不同步的因素后，在不停機的情況下使用嗎啡、地西泮、芬太尼等鎮靜藥，必要時使用肌松藥；③及時除去呼吸機連接處貯水杯內的蒸餾水，防止過多蒸餾水進入氣道；④監測濕化溫度，并保持濕化器內適當的蒸餾水量，利于解痙、抗感染、稀釋黏痰的藥物到達終末氣道；⑤氣管導管氣囊應定時放氣，以防氣管壁黏膜受壓、缺血、壞死，每次30分鐘，每4～6小時一次，放氣前吸凈口、鼻腔的分泌物。
　　（5）在撤離呼吸機過程中，應密切觀察病人的呼吸頻率、節律、呼吸深度及呼吸方式，同時監測心率、血壓，觀察有無出汗、發紺、呼吸窘迫等癥狀。如果出現病人煩躁不安、自主呼吸頻率加快、心動過速、Sa0₂和Pa0₂下降以及PaCO₂升高，都是不能耐受撤機的表現，應當停止或減慢撤機過程。
　　例題
　　1.通過測定上、下腔靜脈或右心房內的壓力來評估血容量、右心前負荷及右心功能的重要指標是
　　A.平均動脈壓（MAP）
　　B.中心靜脈壓（CVP）
　　C.肺動脈楔壓（PAWP）
　　D.肺毛細血管楔壓（PCWP）
　　E.心排血量（CO）

　　 [答疑編號500702060101]

　　『正確答案』B
　　2.實際碳酸氫鹽（AB）＞標準碳酸氫鹽（SB），即PaCO₂＞5.33kPa，提示
　　A.有CO₂潴留
　　B.有過度換氣
　　C.代謝性酸中毒
　　D.呼吸性堿中毒腎臟代償
　　E.呼吸性酸中毒

　　 [答疑編號500702060102]

　　『正確答案』A
　　3.屬于控制性氧療的是
　　A.自主控制深吸氣
　　B.鼻導管吸氧
　　C.面罩吸氧
　　D.文圖里面罩吸氧
　　E.帶貯氣囊面罩吸氧

　　 [答疑編號500702060103]

　　『正確答案』D
　　4.以下哪項不是人工氣道梗阻的原因
　　A.導管扭曲
　　B.導管斷開
　　C.氣管壁塌陷
　　D.痰栓或異物阻塞管道
　　E.管道遠端開口嵌頓于隆突、氣管側壁或支氣管

　　 [答疑編號500702060104]

　　『正確答案』B
　　5.下面哪項是機械通氣的禁忌證
　　A.長時間休克
　　B.嚴重感染
　　C.慢性阻塞性肺疾病病人行胸腹部手術，明顯代謝紊亂
　　D.酸性物質誤吸綜合征
　　E.因大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭

　　 [答疑編號500702060105]

　　『正確答案』E