(一)病因病理
原發性肝癌的病因和發病機制迄今未明。可能與病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉菌、亞硝胺類致癌物、水土因素等密切相關。
大體病理形態可分為結節型、巨塊型和彌漫型三類。以結節型多見,常為單個或多個大小不等結節散布于肝內,多伴有肝硬化。按組織學類型可分為肝細胞型、膽管細胞型和混合型三類;我國以肝細胞型為主。
原發性肝癌容易侵犯門靜脈分支,癌栓經門靜脈系統在肝內轉移。肝外血行轉移依次見于肺、骨、腦等。淋巴轉移主要累及肝門淋巴結,其次為胰周,腹膜后及主動脈旁淋巴結及鎖骨上淋巴結。此外,向鄰近臟器直接蔓延或腹腔種植轉移也常見。
(二)臨床表現
早期缺乏典型表現,多數病人在普查或體檢時發現。肝癌的臨床表現最常見的有肝區疼痛,半數以上病人以此為首發癥狀,多為持續性隱痛、刺痛或脹痛,夜間或勞累后加重。癌腫累及橫膈時有右肩背部牽涉痛。中、晚期病人的肝臟呈進行性腫大、質地較硬、表面高低不平、有明顯結節或腫塊。癌腫位于肝右葉頂部者,肝濁音界上移、膈肌固定或活動受限,甚至出現胸腔積液。伴發熱、腹脹、食欲減退、乏力、消瘦等全身和消化道癥狀,晚期病人出現惡病質。
常見并發癥有肝性腦病、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼發性感染等。部分病人可有癌旁綜合征的表現,如低血糖、紅細胞增多癥、高膽固醇血癥及高鈣血癥;如發生肺、骨、腦等肝外轉移,可呈現相應的臨床癥狀。
(三)輔助檢查
1.定性診斷 血清甲胎蛋白(AFP)檢測,可用于普查,有助于發現無癥狀的早期病人,如AFP呈持續陽性或定量>500μg/L,并排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等,應高度懷疑肝細胞癌。
血清酶學對原發性肝癌的診斷缺乏專一性和特異性,只能作為輔助指標。
2.定位診斷 影像學檢查包括B超、CT和MRI、放射性核素掃描、血管造影。B型超聲檢查是目前肝癌定位檢查中首選的方法,能發現直徑為2~3cm或更小病變,可顯示腫瘤的部位、大小、形態及肝靜脈或門靜脈有無栓塞等。動態顯像和放射性核素斷層掃描(ECT)可分辨1~2cm直徑的病變。CT和MRI檢查可檢出直徑1.0cm左右的小肝癌,并顯示腫瘤與周圍臟器和重要血管的關系。選擇性肝動脈造影或數字減影肝血管造影(DSA)可發現直徑僅0.5cm的肝癌。
在B超引導下行細針肝穿刺活檢,雖有確診的意義,但有出血、腫瘤破裂和腫瘤沿針道轉移的危險。必要時可行腹腔鏡探查以明確診斷。
(四)鑒別診斷
1.肝臟良性腫瘤 常見有肝海綿狀血管瘤、肝囊腫等。通常病程長,發展緩慢、臨床癥狀不明顯,病人全身情況好,無肝硬化病史。AFP陰性。借助B超檢查、CT檢查以及肝動脈造影等可鑒別診斷。
2.肝包蟲病 好發于牧區,有牛、羊、犬等接觸史。病程遷延,但全身情況好;B超檢查示肝臟內有液性暗區,Casoni試驗和補體結合試驗常陽性,而AFP為陰性。
3.繼發性肝癌 指人體其他部位的惡性腫瘤轉移到肝臟而發生的腫瘤。病人先有肝外原發性癌腫的表現,但也有部分病人即使已出現繼發性肝癌的癥狀,但原發癌灶仍未被發現。繼發性肝癌AFP多為陰性。繼發性肝癌已屬晚期,大多無手術指征,預后較差。
(五)治療原則
處理原則是早期診斷、早期治療,以手術治療為主,輔以其他綜合治療。
1.手術治療 肝切除術是目前治療肝癌最有效的方法。小肝癌的手術切除率高達80%以上,術后5年生存率可達60%~70%。主要術式有肝葉切除、半肝切除、肝三葉切除或局部肝切除等。
手術不能切除的肝癌,可視病情單獨或聯合應用肝動脈結扎、肝動脈插管化療、冷凍、激光、微波、射頻等方法,有一定療效。肝移植但因遠期療效不理想一般不考慮。
2.其他治療 包括放療、免疫治療、基因治療等。
(六)護理措施
1.術前護理 護士通過與病人的交流和溝通,鼓勵其表達出自己的想法和擔憂。鼓勵家屬與病人共同面對疾病,增強應對能力,樹立戰勝疾病的信心,積極參與和配合治療。協助做好各項檢查,全面評估病人身體狀況,做好術前常規準備。
2.術后護理
(1)術后常規護理:術后24小時內臥床休息,避免劇烈咳嗽。為防止術后出血,一般不鼓勵病人早期活動。接受半肝以上切除者,間歇給氧3~4天。飲食以富含蛋白、熱量、維生素和膳食纖維為原則,必要時提供腸內、外營養支持或補充白蛋白等。做好腹腔雙腔引流管的護理,應警惕腹腔內出血。
(2)體液平衡的護理:對肝功能不良伴腹水者,積極保肝治療,嚴格控制水和鈉鹽的攝入量,準確記錄24小時出入水量。
(3)肝動脈插管化療病人的護理:
1)向病人解釋肝動脈插管化療的目的及注意事項。
2)作好導管護理:①妥善固定和維護導管;②嚴格遵守無菌原則,防止細菌逆行性感染;③為防止導管堵塞,注藥后用肝素稀釋液(25U/ml)2~3ml沖洗導管;④治療期間病人可出現消化道反應及血白細胞數減少,若癥狀嚴重,藥物減量;血白細胞計數<4×109/L,暫停化療;若系胃、膽、胰、脾動脈栓塞而出現上消化道出血及膽囊壞死等并發癥時,須密切觀察生命體征和腹部體征,及時通知醫師進行處理。
3)拔管后,加壓壓迫穿刺點15分鐘且臥床24小時,防止局部形成血腫。
3.并發癥的預防和護理
(1)癌腫破裂出血:是原發性肝癌常見的并發癥,應告誡病人盡量避免致腹內壓驟升的動作,以防腫瘤破裂;若病人突然主訴腹痛,且伴腹膜刺激征,應高度懷疑腫瘤破裂出血,及時通知醫師,積極配合搶救。
(2)上消化道出血:是晚期肝癌、肝硬化伴食管-胃底靜脈曲張者的并發癥。病人飲食以少粗纖維的軟食為主,忌濃茶、咖啡、辛辣刺激性食物,以免誘發出血;加強肝功能的監測,及時糾正或控制出凝血功能的異常。
一旦發生上消化道大出血,在補充血容量同時使用雙氣囊三腔管壓迫止血、經內鏡或手術止血。
(3)肝性腦病:常發生于肝功能失代償或瀕臨失代償的原發性肝癌者。對病人加強生命體征和意識狀態的觀察,若出現性格行為變化,如欣快感、表情淡漠或撲翼樣震顫等前驅癥狀時,及時通知醫師。
4.健康教育
(1)在病情和體力允許的情況下可適量活動,但切忌過量、過度運動。
(2)多食營養豐富的均衡飲食。伴有腹水、水腫者,應嚴格控制入水量,限制食鹽攝入量。
(3)定期隨訪,并接受化療或放療。