第二十九章 門靜脈高壓癥病人的護理
解剖生理概要
肝臟是受肝動脈和門靜脈雙重血液供應(yīng)的器官，正常人全肝血流量每分鐘約1500ml，其中門靜脈血占60%～80%，肝動脈占20%～40%，由于肝動脈的壓力大，血的含氧量高，門靜脈和肝動脈對肝的供氧比例則幾乎相等。門靜脈主干由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成，進入肝臟后逐漸分支，其小分支和肝動脈小分支的血流匯合于肝小葉的肝竇（肝的毛細血管網(wǎng)），然后再匯入肝小葉的中央靜脈、小葉下靜脈、肝靜脈，最后匯入下腔靜脈。門靜脈位于兩個毛細血管之間，一端是腹腔內(nèi)臟的毛細血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇。
門靜脈和肝動脈的小分支血流不但匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇，還在肝小葉間匯管區(qū)借無數(shù)的動靜脈間的小交通支相互溝通，這種動靜脈交通支在肝血流量增加時才開放而被利用。
門靜脈與腔靜脈之間存在四個交通支：胃底、食管下段交通支，直腸下端、肛管交通支，前腹壁交通支，腹膜后交通支。當(dāng)門靜脈入肝血流受阻時，可通過這些交通支分流到腔靜脈。
門靜脈高壓癥
門靜脈高壓癥是門靜脈血流受阻、血液淤滯引起門靜脈系統(tǒng)壓力增高，臨床上有脾大及脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張或破裂出血、腹水等表現(xiàn)。門靜脈正常壓力為13～24cmH2O，門靜脈高壓癥時，壓力大都增至30～50cmH2O。
（一）病因病理
門靜脈血流阻力增加，常是門靜脈高壓癥的始動因素。根據(jù)阻力增加的部位分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。肝前型門靜脈高壓癥的病因有肝外門靜脈血栓形成、先天性畸形、肝門區(qū)腫瘤壓迫等；肝后型門靜脈高壓癥的原因有布加（Budd-chiari）綜合征、縮窄性心包炎等；肝內(nèi)型是最常見的病因，分為竇前型、肝竇型、竇后型，其中肝炎后肝硬化是引起肝竇和竇后阻塞性門靜脈高壓癥的常見病因，肝炎后肝硬化時肝內(nèi)纖維組織廣泛增生及再生的肝細胞結(jié)節(jié)，對肝小葉內(nèi)的肝竇產(chǎn)生壓迫，并使其狹窄或閉塞；其次是位于肝小葉問匯管區(qū)的肝動脈小分支和門靜脈小分支之間的平時不開放的動靜脈交通支，在肝竇阻塞時大量開放，肝動脈血流直接注入壓力較低的門靜脈，使門靜脈壓力更為增高。常見的肝內(nèi)竇前阻塞病因是血吸蟲病，由于蟲卵直接栓塞在匯管區(qū)的門靜脈小分支內(nèi)，或引起內(nèi)膜炎等，使其管腔狹窄，導(dǎo)致門靜脈血回流受阻。
在門靜脈壓增高的狀態(tài)下，常發(fā)生3方面典型的病理生理變化：①脾瘀血、腫大，久之脾內(nèi)組織增生可致不同程度的脾功能亢進；②消化器官瘀血，突出改變是4處門-腔靜脈交通支擴張，以食管下段及胃底交通支最為重要；③由于肝門靜脈系毛細血管濾過壓增加，低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低，及淋巴液生成增加、體內(nèi)醛固酮和抗利尿激素增加等多種因素促成腹水。
（二）臨床表現(xiàn)
1.脾大、脾功能亢進 在門靜脈高壓癥早期即可有脾臟腫大，伴有程度不同的脾功能亢進。
2.嘔血和黑便 食管下段及胃底曲張靜脈突然破裂發(fā)生急性大出血，病人會嘔吐鮮紅色血液或排出柏油樣便，甚至很快形成休克；由于肝功能損害致凝血功能障礙，脾功能亢進致血小板減少，因此出血常不易自止；大出血同時引起肝組織嚴重缺氧，易發(fā)生肝性腦病。
3.腹水 腹水形成較多時病人表現(xiàn)腹部膨脹，能叩出腹部移動性濁音。
4.其他 常有消化吸收功能障礙或營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，鼻與齒齦出血等全身出血傾向，還可有黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等。
（三）輔助檢查
1.實驗室檢查 脾功能亢進時，全血細胞計數(shù)減少，以血白細胞及血小板計數(shù)減少最為明顯。肝功能檢查見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；活動性肝病還可見凝血酶原時間延長，血清轉(zhuǎn)氨酶及血清膽紅素升高等。
2.影像學(xué)檢查 腹部B型超聲檢查有助了解肝硬化程度、脾大情況、有無腹水以及門靜脈擴張情況等。X線食管吞鋇檢查可見食管靜脈曲張影像。腹腔動脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影，可確定門靜脈受阻部位及側(cè)支回流情況。
（四）治療原則
門靜脈高壓癥以非手術(shù)治療為主。但食管胃底曲張靜脈破裂發(fā)生大出血、嚴重的脾大或伴明顯的脾功能亢進、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術(shù)處理。
1.食管胃底曲張靜脈破裂出血的手術(shù)治療
（1）斷流術(shù)：手術(shù)阻斷門-奇靜脈的交通支反常血流，以達到止血的目的。目前效果較好的手術(shù)方式是賁門周圍血管離斷術(shù)，即切除脾，同時徹底切斷、結(jié)扎食管胃底的靜脈側(cè)支。
（2）分流術(shù)：將肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進行手術(shù)吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入壓力較低的腔靜脈，從而降低肝門靜脈系壓力，制止出血。應(yīng)用較廣的手術(shù)方式有脾-腎靜脈分流術(shù)、門-腔靜脈分流術(shù)、腸系膜上-下腔靜脈分流術(shù)等。分流術(shù)會使門靜脈向肝的灌注量減少而加重肝功損害；部分或全部肝門靜脈血未經(jīng)肝處理而直接進入體循環(huán)，易致肝性腦病。
（3）肝移植：既替換了病肝，又使門靜脈系統(tǒng)血流恢復(fù)到正常。
2.脾大、脾功能亢進的外科手術(shù)治療 脾切除術(shù)主要用于消除脾功能亢進，脾切除可以減少門靜脈血源量20%～40%，但其降低門靜脈壓的效果和術(shù)后控制食管胃底曲張靜脈破裂出血的效果都很不理想。
3.頑固性腹水的手術(shù)治療 有效的治療是肝移植。對頑固性腹水也可采用腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。
（五）護理措施
1.手術(shù)前護理
（1）改善營養(yǎng)狀況，保護肝臟：①宜給低脂、高蛋白、高熱量、高維生素飲食，肝功能受損嚴重者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量，應(yīng)補充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入；②貧血及凝血機制障礙者可輸給鮮血、肌內(nèi)注射維生素K；③適當(dāng)使用肌苷、輔酶A.葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）等保肝藥物，避免使用巴比妥類、鹽酸氯丙嗪、紅霉素等有害肝功的藥物。
（2）防止食管胃底曲張靜脈破裂出血：術(shù)前保證充分休息，必要時臥床休息。避免勞累及惡心、嘔吐、便秘、咳嗽、負重等使腹內(nèi)壓增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物；飲食不宜過熱；口服藥片應(yīng)研成粉末沖服。手術(shù)前一般不放置胃管，必要時選細軟胃管以輕巧手法插入。
（3）分流手術(shù)前準備：除以上護理措施外，術(shù)前2～3日口服腸道不吸收抗菌藥物，減少腸道氨的產(chǎn)生，防止手術(shù)后肝性腦病；手術(shù)前1日晚清潔灌腸，避免手術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口；脾-腎靜脈分流術(shù)前要檢查，明確腎功能正常。
2.手術(shù)后護理
（1）觀察病情變化，繼續(xù)采取保肝措施。
（2）飲食護理：在腸蠕動恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，逐漸過渡到正常飲食；分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)飲食；忌粗糙和過熱的食物；禁煙酒。
（3）防止分流術(shù)后血管吻合口破裂出血：48小時內(nèi)平臥位或15°低半臥位；翻身動作宜輕柔；一般手術(shù)后臥床1周；保持大、小便通暢。
（4）觀察和預(yù)防并發(fā)癥：①防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成。手術(shù)后2周內(nèi)每日或隔天復(fù)查1次血小板計數(shù)，如超過600×109／L時，考慮給抗凝治療，并注意用藥前后凝血時間的變化。脾切除術(shù)后不用維生素K及其他止血藥物。②分流術(shù)后易誘發(fā)肝性腦病，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，減少血氨的產(chǎn)生，忌用肥皂水灌腸，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑測定血氨濃度。若病人出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、譫妄癥狀，應(yīng)通知醫(yī)生。
（5）健康指導(dǎo)：主要目的是保護肝功能，防止食管胃底曲張靜脈再次破裂出血。①保持心情舒暢；②保證足夠休息，避免勞累和較重體力活動；③作好飲食管理，禁忌煙酒和粗糙、過熱、刺激性強的食物；④按醫(yī)囑使用保肝藥物，定期來醫(yī)院復(fù)查。
例題
1.引起門靜脈高壓癥的最常見的病因是（ ）。
A.肝外門靜脈血栓形成
B.先天性畸形
C.肝門區(qū)腫瘤壓迫
D.Budd-Chiari綜合征
E.肝炎后肝硬化
肝臟是受肝動脈和門靜脈雙重血液供應(yīng)的器官，正常人全肝血流量每分鐘約1500ml，其中門靜脈血占60%～80%，肝動脈占20%～40%，由于肝動脈的壓力大，血的含氧量高，門靜脈和肝動脈對肝的供氧比例則幾乎相等。門靜脈主干由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成，進入肝臟后逐漸分支，其小分支和肝動脈小分支的血流匯合于肝小葉的肝竇（肝的毛細血管網(wǎng)），然后再匯入肝小葉的中央靜脈、小葉下靜脈、肝靜脈，最后匯入下腔靜脈。門靜脈位于兩個毛細血管之間，一端是腹腔內(nèi)臟的毛細血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇。
門靜脈和肝動脈的小分支血流不但匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇，還在肝小葉間匯管區(qū)借無數(shù)的動靜脈間的小交通支相互溝通，這種動靜脈交通支在肝血流量增加時才開放而被利用。
門靜脈與腔靜脈之間存在四個交通支：胃底、食管下段交通支，直腸下端、肛管交通支，前腹壁交通支，腹膜后交通支。當(dāng)門靜脈入肝血流受阻時，可通過這些交通支分流到腔靜脈。
門靜脈高壓癥
門靜脈高壓癥是門靜脈血流受阻、血液淤滯引起門靜脈系統(tǒng)壓力增高，臨床上有脾大及脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張或破裂出血、腹水等表現(xiàn)。門靜脈正常壓力為13～24cmH2O，門靜脈高壓癥時，壓力大都增至30～50cmH2O。
（一）病因病理
門靜脈血流阻力增加，常是門靜脈高壓癥的始動因素。根據(jù)阻力增加的部位分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。肝前型門靜脈高壓癥的病因有肝外門靜脈血栓形成、先天性畸形、肝門區(qū)腫瘤壓迫等；肝后型門靜脈高壓癥的原因有布加（Budd-chiari）綜合征、縮窄性心包炎等；肝內(nèi)型是最常見的病因，分為竇前型、肝竇型、竇后型，其中肝炎后肝硬化是引起肝竇和竇后阻塞性門靜脈高壓癥的常見病因，肝炎后肝硬化時肝內(nèi)纖維組織廣泛增生及再生的肝細胞結(jié)節(jié)，對肝小葉內(nèi)的肝竇產(chǎn)生壓迫，并使其狹窄或閉塞；其次是位于肝小葉問匯管區(qū)的肝動脈小分支和門靜脈小分支之間的平時不開放的動靜脈交通支，在肝竇阻塞時大量開放，肝動脈血流直接注入壓力較低的門靜脈，使門靜脈壓力更為增高。常見的肝內(nèi)竇前阻塞病因是血吸蟲病，由于蟲卵直接栓塞在匯管區(qū)的門靜脈小分支內(nèi)，或引起內(nèi)膜炎等，使其管腔狹窄，導(dǎo)致門靜脈血回流受阻。
在門靜脈壓增高的狀態(tài)下，常發(fā)生3方面典型的病理生理變化：①脾瘀血、腫大，久之脾內(nèi)組織增生可致不同程度的脾功能亢進；②消化器官瘀血，突出改變是4處門-腔靜脈交通支擴張，以食管下段及胃底交通支最為重要；③由于肝門靜脈系毛細血管濾過壓增加，低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低，及淋巴液生成增加、體內(nèi)醛固酮和抗利尿激素增加等多種因素促成腹水。
（二）臨床表現(xiàn)
1.脾大、脾功能亢進 在門靜脈高壓癥早期即可有脾臟腫大，伴有程度不同的脾功能亢進。
2.嘔血和黑便 食管下段及胃底曲張靜脈突然破裂發(fā)生急性大出血，病人會嘔吐鮮紅色血液或排出柏油樣便，甚至很快形成休克；由于肝功能損害致凝血功能障礙，脾功能亢進致血小板減少，因此出血常不易自止；大出血同時引起肝組織嚴重缺氧，易發(fā)生肝性腦病。
3.腹水 腹水形成較多時病人表現(xiàn)腹部膨脹，能叩出腹部移動性濁音。
4.其他 常有消化吸收功能障礙或營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，鼻與齒齦出血等全身出血傾向，還可有黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等。
（三）輔助檢查
1.實驗室檢查 脾功能亢進時，全血細胞計數(shù)減少，以血白細胞及血小板計數(shù)減少最為明顯。肝功能檢查見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；活動性肝病還可見凝血酶原時間延長，血清轉(zhuǎn)氨酶及血清膽紅素升高等。
2.影像學(xué)檢查 腹部B型超聲檢查有助了解肝硬化程度、脾大情況、有無腹水以及門靜脈擴張情況等。X線食管吞鋇檢查可見食管靜脈曲張影像。腹腔動脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影，可確定門靜脈受阻部位及側(cè)支回流情況。
（四）治療原則
門靜脈高壓癥以非手術(shù)治療為主。但食管胃底曲張靜脈破裂發(fā)生大出血、嚴重的脾大或伴明顯的脾功能亢進、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術(shù)處理。
1.食管胃底曲張靜脈破裂出血的手術(shù)治療
（1）斷流術(shù)：手術(shù)阻斷門-奇靜脈的交通支反常血流，以達到止血的目的。目前效果較好的手術(shù)方式是賁門周圍血管離斷術(shù)，即切除脾，同時徹底切斷、結(jié)扎食管胃底的靜脈側(cè)支。
（2）分流術(shù)：將肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進行手術(shù)吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入壓力較低的腔靜脈，從而降低肝門靜脈系壓力，制止出血。應(yīng)用較廣的手術(shù)方式有脾-腎靜脈分流術(shù)、門-腔靜脈分流術(shù)、腸系膜上-下腔靜脈分流術(shù)等。分流術(shù)會使門靜脈向肝的灌注量減少而加重肝功損害；部分或全部肝門靜脈血未經(jīng)肝處理而直接進入體循環(huán)，易致肝性腦病。
（3）肝移植：既替換了病肝，又使門靜脈系統(tǒng)血流恢復(fù)到正常。
2.脾大、脾功能亢進的外科手術(shù)治療 脾切除術(shù)主要用于消除脾功能亢進，脾切除可以減少門靜脈血源量20%～40%，但其降低門靜脈壓的效果和術(shù)后控制食管胃底曲張靜脈破裂出血的效果都很不理想。
3.頑固性腹水的手術(shù)治療 有效的治療是肝移植。對頑固性腹水也可采用腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。
（五）護理措施
1.手術(shù)前護理
（1）改善營養(yǎng)狀況，保護肝臟：①宜給低脂、高蛋白、高熱量、高維生素飲食，肝功能受損嚴重者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量，應(yīng)補充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入；②貧血及凝血機制障礙者可輸給鮮血、肌內(nèi)注射維生素K；③適當(dāng)使用肌苷、輔酶A.葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）等保肝藥物，避免使用巴比妥類、鹽酸氯丙嗪、紅霉素等有害肝功的藥物。
（2）防止食管胃底曲張靜脈破裂出血：術(shù)前保證充分休息，必要時臥床休息。避免勞累及惡心、嘔吐、便秘、咳嗽、負重等使腹內(nèi)壓增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物；飲食不宜過熱；口服藥片應(yīng)研成粉末沖服。手術(shù)前一般不放置胃管，必要時選細軟胃管以輕巧手法插入。
（3）分流手術(shù)前準備：除以上護理措施外，術(shù)前2～3日口服腸道不吸收抗菌藥物，減少腸道氨的產(chǎn)生，防止手術(shù)后肝性腦病；手術(shù)前1日晚清潔灌腸，避免手術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口；脾-腎靜脈分流術(shù)前要檢查，明確腎功能正常。
2.手術(shù)后護理
（1）觀察病情變化，繼續(xù)采取保肝措施。
（2）飲食護理：在腸蠕動恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，逐漸過渡到正常飲食；分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)飲食；忌粗糙和過熱的食物；禁煙酒。
（3）防止分流術(shù)后血管吻合口破裂出血：48小時內(nèi)平臥位或15°低半臥位；翻身動作宜輕柔；一般手術(shù)后臥床1周；保持大、小便通暢。
（4）觀察和預(yù)防并發(fā)癥：①防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成。手術(shù)后2周內(nèi)每日或隔天復(fù)查1次血小板計數(shù)，如超過600×109／L時，考慮給抗凝治療，并注意用藥前后凝血時間的變化。脾切除術(shù)后不用維生素K及其他止血藥物。②分流術(shù)后易誘發(fā)肝性腦病，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，減少血氨的產(chǎn)生，忌用肥皂水灌腸，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑測定血氨濃度。若病人出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、譫妄癥狀，應(yīng)通知醫(yī)生。
（5）健康指導(dǎo)：主要目的是保護肝功能，防止食管胃底曲張靜脈再次破裂出血。①保持心情舒暢；②保證足夠休息，避免勞累和較重體力活動；③作好飲食管理，禁忌煙酒和粗糙、過熱、刺激性強的食物；④按醫(yī)囑使用保肝藥物，定期來醫(yī)院復(fù)查。
例題
1.引起門靜脈高壓癥的最常見的病因是（ ）。
A.肝外門靜脈血栓形成
B.先天性畸形
C.肝門區(qū)腫瘤壓迫
D.Budd-Chiari綜合征
E.肝炎后肝硬化
[答疑編號500698290101]
『正確答案』E
『正確答案』E
2.門靜脈高壓癥的主要臨床表現(xiàn)不包括（ ）。
A.脾大
B.肝大
C.脾功能亢進
D.食管胃底靜脈曲張或破裂出血
E.腹水
A.脾大
B.肝大
C.脾功能亢進
D.食管胃底靜脈曲張或破裂出血
E.腹水
[答疑編號500698290102]
『正確答案』B
湘公網(wǎng)安備 43012102000043號