大腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，分為結腸癌和直腸癌，好發部位依次為直腸、乙狀結腸、盲腸、升結腸、降結腸和橫結腸。
　　（一）病因病理
　　1.病因 大腸癌的病因雖未明確，但與相關的高危因素有關。已知過多的高脂肪、高蛋白使腸道中致癌物質增多，低纖維飲食使糞便通過腸道速度減慢，致癌物質與腸黏膜接觸時間延長，增加致癌作用。癌前病變如家屬性結腸息肉病、結腸腺瘤，與結腸癌發病有密切關系。潰瘍性結腸炎、血吸蟲病肉芽腫等結腸良性病變，與大腸癌發生也有較密切關系。遺傳易感性與大腸癌的發病有關。
　　2.病理 根據腫瘤大體形態分為三類：腫塊型，腫瘤向腸腔內生長，呈菜花狀，惡性程度較低；浸潤型，沿腸壁浸潤，易引起腸腔狹窄和梗阻，分化程度低，轉移較早；潰瘍型，特點是向腸壁深層生長并向周圍浸潤，分化程度低，轉移較早。組織學分類常見的有腺癌、黏液癌、未分化癌，其中腺癌最常見，黏液癌預后較腺癌差，未分化癌預后最差。
　　臨床使用的Dukes病理分期，目的是了解腫瘤發展過程，指導擬定治療方案及估計預后。①A期，指癌腫限于腸壁內，且無淋巴結轉移；②B期，癌腫穿透腸壁，無淋巴結轉移；③C期，癌腫穿透腸壁，且有淋巴結轉移，其中淋巴結轉移僅限于癌腫附近者為C₁期，轉移到系膜和系膜根部淋巴結者為C₂期；④D期，已有淋巴廣泛轉移或肝、肺、骨等遠處器官轉移。
　　淋巴轉移是最常見的播散方式。血行轉移常引起肝轉移，其次為肺、骨等。也可直接浸潤到鄰近器官。
　　（二）臨床表現
　　1.結腸癌 最早出現的癥狀是排便習慣及糞便性狀的改變，多表現為排便次數增加，腹瀉、便秘、糞便中帶膿血或黏液。常伴有定位不確切的持續性腹部隱痛。當癌腫較大時出現腹部腫塊，若癌腫堵塞腸腔或壓迫腸管，可引起慢性低位不完全性腸梗阻征象。晚期出現惡病質和轉移癥狀。
　　結腸癌由于病理類型和部位的不同，臨床表現也有區別。右半結腸腸腔較大，糞便稀薄，腫瘤以腫塊型多見，故臨床上以全身癥狀、貧血和腹部腫塊等為主要表現。左半結腸腸腔較小，腫瘤多為浸潤型，引起環狀狹窄，左半結腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等為主要表現。
　　2.直腸癌 早期直腸癌主要表現為排便習慣改變和便血，病人便意頻繁、便前肛門下墜感、里急后重、排便不盡感等；待癌腫表面破潰繼發感染時，大便表面帶血及黏液，嚴重時出現膿血便。癌腫增大可使腸管狹窄，初時大便變形、變細。隨著癌腫增大出現不完全性腸梗阻征象。
　　晚期癌腫侵犯膀胱，可有尿頻、尿痛、血尿、排尿困難；癌腫侵及骶前神經時，出現骶尾部持續性劇烈疼痛。肝轉移可引起肝大、黃疸、腹水等。
　　（三）輔助檢查
　　1.大便潛血檢查 為大腸癌的初篩手段，陽性者再作進一步檢查。
　　2.直腸指檢 是診斷直腸癌最重要且簡便易行的方法。因直腸癌大多發生在直腸的中下段，75%以上的直腸癌可于肛門指檢時觸及。
　　3.內鏡檢查 包括直腸鏡、乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡檢查，在直視下觀察病變的部位及形態，同時可取活組織進行病理檢查。
　　4.影像學檢查
　　（1）X線氣鋇雙重造影檢查：是結腸癌重要檢查方法之一，能發現較小的結腸病變。
　　（2）腔內B超檢查：用腔內探頭可檢測癌腫浸潤腸壁的深度及有無侵犯鄰近臟器。
　　（3）CT檢查：了解直腸癌盆腔內擴散情況，及有無肝轉移。
　　5.血清癌胚抗原（CEA） 測定主要用于預測直腸癌的預后和監測復發。
　　（四）治療原則
　　以手術切除為主，配合放療、化療的綜合療法。手術方法包括根治性手術和姑息性手術兩種。結腸癌根治術常用術式有：右半結腸切除術、左半結腸切除術、橫結腸切除術。直腸癌根治性手術方法常用的有：①癌腫距齒狀線5cm以上者，經腹切除乙狀結腸和直腸大部分，作乙狀結腸和直腸吻合，保留正常肛門，稱經腹直腸癌切除術（即Dixon手術）；②腹膜返折以下的直腸癌，常采用經腹會陰聯合直腸癌根治術（即Miles手術），切除乙狀結腸、全部直腸、肛管及肛門周圍5cm直徑的皮膚及全部肛門括約肌，于左下腹行永久性乙狀結腸或結腸造瘺。姑息性手術適用于不能根治的晚期病例，包括短路手術或結腸造瘺術等，以緩解癥狀、延長病人生存時間。
　　（五）護理措施
　　1.術前護理
　　（1）一般護理：給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，對有不全腸梗阻病人，給予流質飲食，靜脈補液，糾正體液失衡和補充營養。必要時少量多次輸入新鮮血，以增強手術耐受力。
　　（2）腸道準備：包括控制飲食、使用腸道抗菌藥物和清潔腸道。目的是避免術中污染腹腔，減少切口感染和吻合口瘺。
　　傳統的腸道準備法：①控制飲食：術前2～3天流質飲食，以減少糞便的產生，有利于清潔腸道；術前禁食12小時、禁水4小時；②使用藥物：術前3天口服新霉素或卡那霉素；由于腸道菌群被抑制，影響了維生素K的合成與吸收，故同時給予口服維生素K；③清潔腸道：術前3天，每晚用番瀉葉10g開水沖泡飲服，口服瀉劑硫酸鎂15～20g，術前2日晚用肥皂水灌腸，術前1日晚清潔灌腸。
　　現在清潔腸道采用全腸道灌洗法：于術前12～14小時開始服用37℃左右等滲平衡電解質溶液，產生容量性腹瀉，達到清潔腸道的目的，總灌洗量不少于6000ml。也可采用口服20%甘露醇，使病人有效腹瀉，達到清潔腸道的作用，因為甘露醇在腸道內被細菌酵解，可產生易引起爆炸的氣體，所以手術中禁用電刀。以上二法對體弱、心、腎等重要臟器功能障礙和腸梗阻者不宜選用。
　　（3）心理護理：關心和安慰病人，有計劃地向病人介紹手術治療的目的、手術方式及結腸造口術的知識；介紹治療成功的病例，增強病人戰勝疾病的信心。
　　（4）術日晨放置胃管和留置導尿管，如癌腫侵及女病人的陰道后壁，術前3日每晚應沖洗陰道。
　　2.術后護理
　　（1）一般護理：待病人麻醉清醒、生命體征平穩后，改為半臥位。禁飲食，靜脈輸液補充營養，維持體液平衡。2～3日后肛門排氣或造口開放后，拔出胃管，始進流質，1周后改為少渣飲食，2周左右方可進普食。
　　（2）病情觀察：密切觀察生命體征，觀察腹腔引流液的性狀和量，同時觀察腹部和會陰部傷口敷料有無滲液、滲血；觀察造瘺口處腸黏膜的血運情況，如發現異常時應及時報告醫生并協助處理。
　　（3）引流管和切口護理：保持腹腔及骶前引流管通暢，防止引流管堵塞，觀察引流液的量和性質。骶前引流管在術后1周可逐漸拔除，拔管后要填塞紗條，防止傷口封閉形成死腔。
　　（4）留置導尿管的護理：導尿管約放置2周，每日2次進行尿道口護理，術后5～7天起開始鉗夾導尿管，每4～6小時開放1次，訓練膀胱收縮功能。
　　（5）結腸造口（人工肛門）護理：
　　
　　1）觀察造口情況：開放造口前用凡士林或生理鹽水紗布外敷結腸造口，敷料浸濕后應及時更換。觀察造口腸段的血液循環和張力情況，若發現有出血、壞死和回縮等異常，應及時報告醫生并協助處理。
　　2）保護腹部切口：人工肛門于術后2～3日腸蠕動恢復后開放，為防止流出稀薄的糞便污染腹部切口，取左側臥位，并用塑料薄膜將腹部切口與造瘺口隔開。
　　3）保護造口周圍皮膚：經常清洗消毒造口周圍皮膚，并以復方氧化鋅軟膏涂抹周圍皮膚，以免浸漬糜爛。造口每次排便后，以凡士林紗布覆蓋外翻的腸黏膜，外蓋厚敷料保護。
　　4）正確使用人工肛門袋：根據造口大小選擇合適造口袋3～4個備用，造口袋內充滿1／3排泄物，應更換造口袋。人工肛門袋不宜長期持續使用，以防造瘺口黏膜及周圍皮膚糜爛。
　　5）并發癥的預防：①造口狹窄：為預防造口狹窄，待造口處拆線后每日進行肛門、擴張1次，同時觀察病人有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、停止排氣排便等腸梗阻癥狀。②切口感染：保持切口周圍清潔干燥，及時應用抗生素，會陰部切口于術后4～7天開始給予1：5000的高錳酸鉀溶液坐浴，每天2次，以促進局部傷口愈合。③吻合口瘺：注意觀察有無吻合口瘺的表現，術后7～10天不可灌腸，以免影響吻合口愈合。
　　3.健康指導
　　（1）預防大腸癌的知識：攝入低脂肪、適量蛋白及富含纖維素食物的均衡飲食；不吃發霉變質的食物，少吃腌、熏、燒烤和油煎炸的食品，多吃新鮮蔬菜；防治慢性腸道疾病，如腸息肉、慢性結腸炎等；高危人群應定期行內鏡檢查，以便早期發現，早期診斷，早期治療。
　　（2）教會病人自我護理人工肛門：介紹造口護理方法和護理用品。指導病人每1～2周擴張造口1次，持續3個月，以防人工肛門狹窄。訓練病人每日定時結腸灌洗，可以訓練有規則的腸蠕動，養成定時排便習慣。
　　（3）術后1～3個月勿參加重體力勞動，適當掌握活動強度。
　　（4）堅持術后化療，3～6月門診復查一次。
　　例題
　　1.闌尾易發生壞死的主要原因是
　　A.闌尾的神經由交感神經纖維經腹腔叢和內臟小神經傳入
　　B.回盲瓣能阻止大腸內容物反流
　　C.闌尾動脈屬無側支的終末動脈
　　D.闌尾淋巴豐富
　　E.闌尾隨盲腸的位置改變而多變

　　『正確答案』D