第十四章 顱內壓增高病人的護理
第一節 顱內壓增高
顱內壓(ICP)是指顱腔內容物對顱腔壁所產生的壓力,顱內容物包括腦組織、腦脊液和血液,三者與顱腔容積相適應,使顱內保持一定的壓力。
成人正常值為70~200 mmH 20(0.7~2.0kPa),兒童為50~100mmH20(O.49~O.98kPa)。成人的顱腔是一個骨性的半封閉的體腔,借枕骨大孔與椎管相通,其容積是固定不變的。當顱腔內容物的體積增加或顱腔容積縮小超過顱腔可代償的容量,使顱內壓持續高于200mmH2O(2kPa),并出現頭痛、嘔吐和視乳頭水腫等臨床表現時,即稱為顱內壓增高。
(一)病因
1.顱內容物體積增加 如腦的創傷、炎癥、腦缺血缺氧、中毒所致的腦水腫;腦脊液分泌或吸收失衡所致腦積水;二氧化碳蓄積和高碳酸血癥時腦血管擴張導致腦血流量持續增加。
2.顱內新生的占位性病變 如顱內血腫、腫瘤、膿腫等導致顱內壓增高。
3.顱腔容量縮小 如凹陷性骨折,狹顱癥、顱底凹陷癥等使顱腔空間縮小。
(二)病理生理
1.與顱內壓增高相關的因素
(1)年齡:嬰幼兒及小兒顱縫未完全閉合,老年人腦組織萎縮,均可使顱腔的代償能力增加,延緩病情的進展。
(2)病變進展速度:病變進展速度越快,顱內壓的調節能力越小。顱內壓調節功能存在一個臨界點,超過該點以后,細微的容量增加即可引起顱內壓驟然上升。
(3)病變部位:位于顱中線和顱后窩的病變,容易阻塞腦脊液循環通路;位于顱內大靜脈附近的病變,容易阻塞顱內靜脈的回流和腦脊液的吸收,兩者均可導致顱內壓增高。
(4)腦水腫程度:腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧、中毒、肝性腦病等均可發生腦水腫,導致顱內壓增高并發生惡性循環。
2.顱內壓增高時,首先是腦脊液的一部分被擠入椎管內,同時通過腦脊液分泌減少、吸收增加來代償。隨著顱內壓不斷上升,腦血流量減少,腦處于嚴重缺氧狀態,此時,一方面通過腦血管擴張,腦血流量增加;另一方面全身周圍血管收縮,使血壓升高,伴心率減慢,使得心每搏輸出量增加,同時呼吸減慢加深,以提高血氧飽和度。當顱內壓力升至平均動脈壓1/2時,腦血管自身調節失效,腦血流量即迅速下降,嚴重腦缺氧造成的腦水腫,進一步加重顱內壓增高,造成惡性循環。當顱內壓升至接近平均動脈壓水平時,顱內血流幾乎停止,腦細胞活動也隨之停止。
當顱內壓增高到一定程度時,尤其是占位性病變使顱內各分腔之間的壓力不平衡,使一部分腦組織通過生理性孔隙,從高壓區向低壓區移位形成腦疝。腦疝是顱內壓增高的危急并發癥,常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。
(三)臨床表現
1.顱內壓增高“三主征” 即頭痛、嘔吐和視乳頭水腫三項顱內壓增高的典型表現。頭痛是顱內壓增高最常見的癥狀,由顱內壓增高使腦膜血管和神經受刺激或牽拉引起。常在晨起或夜間時出現,咳嗽、低頭、用力時加重,頭痛部位常在前額、兩顳,也可位于枕后或眶部。嘔吐因迷走神經受激惹所致,常在頭痛劇烈時出現,呈噴射性,可伴有惡心,與進食無直接關系。視乳頭水腫是顱內壓增高的重要客觀體征,常為雙側性,早期多不影響視力,存在時間較久者有視力減退,嚴重者失明。
2.生命體征改變 機體代償性出現血壓升高,脈壓增大,脈搏慢而有力,呼吸深而慢(兩慢一高),這種典型的生命體征改變稱為庫欣(Cushing)反應。病情嚴重者出現血壓下降、脈搏快而弱、呼吸淺促或潮式呼吸,最終因呼吸、循環衰竭而死亡。
3.意識障礙 急性顱內壓增高時,常有進行性意識障礙。慢性顱內壓增高病人,表現為神志淡漠、反應遲鈍和呆滯,癥狀時輕時重。
4.其他癥狀與體征 顱內壓增高還可以引起展神經麻痹或復視、頭暈、猝倒等。嬰幼兒顱內壓增高可見囟門飽滿、顱縫增寬、頭顱增大、頭皮靜脈怒張等。
(四)輔助檢查
1.腰椎穿刺 可以直接測量顱內壓力,同時取腦脊液作化驗。但顱內壓增高明顯時,有促成枕骨大孔疝的危險,應避免進行。
2.影像學檢查 CT、MRI能顯示病變部位、大小和形態,對判斷引起顱內壓增高的原因有重要參考價值。腦血管造影和數字減影血管造影(DSA)主要用于腦血管畸形等疾病。
(五)治療原則
病因治療是最根本的治療原則,如手術切除顱內腫瘤、清除顱內血腫、處理大片凹陷性骨折、控制顱內感染等。對原因不明或一時不能解除病因者,先采取限制液體入量,應用脫水劑和糖皮質激素、冬眠低溫等治療,以減輕腦水腫達到降低顱內壓的目的。對有腦積水的病人,先穿刺側腦室作外引流術,暫時控制顱內高壓,待病因診斷明確后再手術治療。
(六)護理措施
1.一般護理 床頭抬高15°~30°的斜坡位,有利于顱內靜脈回流,減輕腦水腫。昏迷病人取側臥位,便于呼吸道分泌物排出。通過持續或間斷吸氧,可以降低PaCO2使腦血管收縮,減少腦血流量,達到降低顱內壓的目的。不能進食者,成人每天靜脈輸液量在1500~2000ml,其中等滲鹽水不超過500ml,保持每日尿量不少于600ml,并且應控制輸液速度,防止短時間內輸入大量液體,加重腦水腫。神志清醒者給予普通飲食,但要限制鈉鹽攝入量。 加強生活護理,適當保護病人,避免意外損傷。昏迷躁動不安者切忌強制約束,以免病人掙扎導致顱內壓增高。
2.防止顱內壓驟然升高的護理
(1)臥床休息:保持病室安靜,清醒病人不要用力坐起或提重物。穩定病人情緒,避免情緒激烈波動,以免血壓驟升而加重顱內壓增高。
(2)保持呼吸道通暢:當呼吸道梗阻時,病人用力呼吸、咳嗽,致胸腔內壓力增高,加重顱內壓。呼吸道梗阻使PaCO2增高,致腦血管擴張,腦血容量增多,也加重顱內高壓。昏迷病人或排痰困難者,應配合醫生及早行氣管切開術。
(3)避免劇烈咳嗽和用力排便:當病人咳嗽和用力排便時胸、腹腔內壓力增高,有誘發腦疝的危險。因此,要預防和及時治療感冒,避免咳嗽。應鼓勵能進食者多食富含纖維素食物,促進腸蠕動。已發生便秘者切勿用力屏氣排便,可用緩瀉劑或低壓小量灌腸通便,避免高壓大量灌腸。
(4)控制癲癇發作:癲癇發作可加重腦缺氧和腦水腫。
3.脫水治療的護理 最常用高滲性脫水劑,如20%甘露醇250ml,在15~30分鐘內快速靜脈滴注,每日2~4次,靜注后10~20分鐘開始顱內壓下降,約維持4~6小時,可重復使用。通過減少腦組織中的水分,縮小腦的體積,起到降低顱內壓的作用。若同時使用利尿劑,降低顱壓效果更好。脫水治療期間,應準確記錄出入量,并注意糾正利尿劑引起的電解質紊亂。停止使用脫水劑時,應逐漸減量或延長給藥間隔,以防止顱內壓反跳現象。
4.應用腎上腺皮質激素 主要通過改善血-腦屏障的通透性,預防和治療腦水腫,并能減少腦脊液生成,使顱內壓下降。常用地塞米松5~10mg,每日1~2次靜脈注射;在治療中應注意防止感染和應激性潰瘍。
5.冬眠低溫療法的護理 冬眠低溫療法是應用藥物和物理方法降低體溫,使病人處于亞低溫狀態,其目的是降低腦耗氧量和腦代謝率,減少腦血流量,增加腦對缺血缺氧的耐受力,減輕腦水腫。適用于各種原因引起的嚴重腦水腫、中樞性高熱病人。但兒童和老年人慎用,休克、全身衰竭或有房室傳導阻滯者禁用此法。
冬眠低溫療法前應觀察生命體征、意識、瞳孔和神經系統病癥并記錄,作為治療后觀察對比的基礎。先按醫囑靜脈滴注冬眠藥物,通過調節滴速來控制冬眠深度,待病人進入冬眠狀態,方可開始物理降溫。若未進入冬眠狀態即開始降溫,病人的御寒反應會出現寒戰,使機體代謝率增高、耗氧量增加,反而增高顱內壓。降溫速度以每小時下降1℃為宜,體溫降至肛溫32~34℃較為理想,體溫過低易誘發心律失常。在冬眠降溫期間要預防肺炎、凍傷及壓瘡等并發癥,并嚴密觀察生命體征變化。若脈搏超過100次/分,收縮壓低于100mmmHg,呼吸慢而不規則時,應及時通知醫生停藥。冬眠低溫療法時間一般為3~5日,停止治療時先停物理降溫,再逐漸停用冬眠藥物,任其自然復溫。
6.健康教育
(1)病人原因不明的頭痛癥狀進行性加重,經一般治療無效;或頭部外傷后有劇烈頭痛并伴有嘔吐者,應及時到醫院做檢查以明確診斷。
(2)顱內壓增高的病人要預防劇烈咳嗽、便秘、提重物等使顱內壓驟然升高的因素,以免誘發腦疝。
(3)指導病人學習康復的知識和技能,對有神經系統后遺癥的病人,要針對不同的心理狀態進行心理護理,調動他們的心理和軀體的潛在代償能力,鼓勵其積極參與各項治療和功能訓練,如肌力訓練、步態平衡訓練、排尿功能訓練等,最大限度地恢復其生活能力。