第五節　特異性感染

　　本節考點:
　　1.破傷風
　　（1）病因
　　（2）病理生理
　　（3）臨床表現和診斷
　　（4）治療要點
　　（5）護理措施
　　2. 氣性壞疽
　　（1）病因
　　（2）病理生理
　　（3）臨床表現
　　（4）治療要點
　　（5）護理措施

　　一、破傷風
　　（一）病因
　　破傷風桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，是一種革蘭陽性厭氧梭狀芽胞桿菌。破傷風桿菌經體表破損處侵入人體組織，并在缺氧的環境中生長繁殖，產生毒素引起感染。
　　破傷風桿菌不能侵入正常的皮膚和黏膜，但一切開放性損傷，如火器傷、開放性骨折、燒傷，甚至細小的木刺或銹釘刺傷等，一旦形成了一個適合該菌生長繁殖的缺氧環境，均可能引起破傷風。如果同時存在其他需氧菌感染而消耗傷口內殘留的氧氣時，更利于破傷風的發生。
　　（二）病理生理
　　在缺氧環境里破傷風桿菌迅速繁殖并產生大量外毒素，即痙攣毒素與溶血毒素，是導致破傷風病理生理改變的原因。痙攣毒素引起一系列臨床癥狀和體征，而溶血毒素可引起局部組織壞死和心肌損害。痙攣毒素經血液循環和淋巴系統至脊髓前角灰質或腦于的運動神經核，使運動神經系統興奮性增強，導致隨意肌緊張與痙攣；痙攣毒素亦可阻斷脊髓對交感神經的抑制，引起血壓升高、心率增快、體溫升高、出汗等。
　　（三）臨床表現
　　1.潛伏期 平均為6～12天，最短24小時，最長可達數月。潛伏期越短，預后越差。
　　2.前驅癥狀 無特征性表現，全身乏力、頭暈、頭痛、失眠、多汗、咀嚼無力、煩躁不安、打呵欠等。以張口不便為特點。常持續12～24小時。
　　3.典型癥狀 在肌肉緊張性收縮（肌強直、發硬）的基礎上，呈陣發性強烈痙攣。最初受影響的肌群是咀嚼肌，以后依次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群，膈肌和肋間肌。起始表現為咀嚼不便、張口困難，隨后牙關緊閉；面肌痙攣可出現蹙眉、口角下縮、咧嘴“苦笑”；頸項肌痙攣時可出現頸部強直、頭后仰、腰部前凸、足后屈，形成弓背，而四肢呈屈膝、彎肘、半握拳等痙攣姿態，共同形成“角弓反張”或“側弓反張”狀。膀胱括約肌痙攣可引起尿潴留。呼吸肌群和腿肌痙攣可導致面唇青紫，呼吸困難，甚至呼吸暫停，以致危及生命。在肌肉持續緊張收縮的基礎上，任何輕微的刺激，如光線、聲響、接觸、震動或觸碰病人身體，均可誘發全身肌群的痙攣和抽搐。
　　發作間歇期長短不一，每次發作持續時間由數秒至數分鐘不等，發作時神志清楚。病程一般為3～4周。自第2周后，隨著病程的延長，癥狀逐漸減輕。恢復期間還可出現一些精神癥狀，如幻覺、言語、行為錯亂等，但多數能自行恢復。
　　4.其他癥狀 少數病人僅有局部肌肉持續性強直，可持續數周或數月，以后逐漸消退。新生兒破傷風，因其肌肉纖弱而癥狀不典型，常表現為不能啼哭和吸吮乳汁、活動少、呼吸弱甚至呼吸困難。
　　（四）治療原則
　　1.清除毒素來源 徹底清除壞死組織和異物，用3%過氧化氫溶液沖洗，敞開傷口，充分引流。
　　2.中和游離毒素 ①注射破傷風抗毒素，但若破傷風毒素已與神經組織結合，則難以起效，故應盡早使用。用藥前應作皮內過敏試驗。②深部肌內注射破傷風人體免疫球蛋白一次，早期應用有效。
　　3.控制并解除痙攣 是治療的重要環節。目的是使病人鎮靜，減少對外界刺激的敏感性而控制并解除痙攣。包括保持環境安靜，減少一切不必要的刺激，根據病情交替使用鎮靜及解痙藥物。新生兒破傷風要慎用鎮靜解痙藥物。常用藥物：10%水合氯醛20～40ml保留灌腸；0.1～0.2g苯巴比妥鈉肌內注射；10～20mg地西泮肌內注射或靜脈滴注，一般每日一次。病情嚴重者，可用冬眠1號合劑經靜脈緩慢滴入，但低血容量時忌用。痙攣發作頻繁不易控制者，可用2.5%硫噴妥鈉0.25～0.5g緩慢靜脈注射，但需警惕發生喉頭痙攣和呼吸抑制；對于氣管切開者，應用比較安全。另外，新生兒破傷風要慎用鎮靜解痙藥物，應酌情使用洛貝林、尼可剎米等。
　　4.防治并發癥 包括保持呼吸道通暢，給予支持療法和應用抗生素。
　　（五）護理措施
　　1.一般護理
　　（1）環境要求；將病人安置于隔離病室，保持安靜，減少一切刺激，遮光，防止噪音，溫度15～20℃，濕度約60%。治療、護理等各項操作盡量集中，可在使用鎮靜劑30分鐘內進行，以免刺激打擾病人而引起抽搐。病室內的急救藥品和物品準備齊全，以便及時處理一些嚴重的并發癥，如呼吸困難、窒息等。
　　（2）保持靜脈輸液通路通暢：在每次抽搐發作后檢查靜脈通路，防止因抽搐致靜脈通路堵塞、脫落而影響治療。
　　（3）遵醫囑給予鎮靜、解痙藥物并觀察療效。
　　（4）嚴格隔離消毒：破傷風桿菌具有傳染性，為防止播散，應執行接觸隔離，所有器械、敷料均需專用，使用后器械用0.5%有效氯溶液浸泡30分鐘或用1%的過氧乙酸浸泡10分鐘，清洗后高壓蒸汽滅菌。敷料應焚燒，用過的大單、布類等包好送環氧乙烷室滅菌后，再送洗衣房清洗、消毒，病人的用品和排泄物均應消毒。護理人員應穿隔離衣，防止交叉感染。
　　2.呼吸道管理 保持呼吸道通暢：備好氣管切開包，必要時用吸引器吸出呼吸道分泌物。如發生呼吸道梗阻，應立即通知醫生行緊急氣管切開。
　　3.加強營養 協助病人進食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食；進食應少量多次，以免引起嗆咳、誤吸；病情嚴重者，提供腸內、外營養，以維持人體正常需要。
　　4.保護病人，防止受傷
　　（1）防止病人墜床：使用帶護欄的病床。
　　（2）采用保護措施：必要時使用約束帶，防止痙攣發作時病人墜床和自我傷害；關節部位放置軟墊保護，防止肌腱斷裂和骨折；應用合適牙墊，防止舌咬傷。
　　5.嚴密觀察病情變化 設專人護理，每4小時測量體溫、脈搏、呼吸1次，根據需要測血壓。
　　6.人工冬眠護理 應用人工冬眠過程中，做好各項監測，隨時調整冬眠藥物的用量，使病人處于淺睡狀態。
　　7.留置導尿管 保持持續導尿并給予會陰部護理，防止感染。
　　8.健康教育
　　（1）加強自我保護意識，避免皮膚受傷。
　　（2）出現下列情況應及時到醫院就診，注射破傷風抗毒素：①任何較深的外傷切口如木刺、銹釘刺傷；②傷口雖淺但沾染人、畜糞便；③醫院外的急產或流產，未經消毒處理者；④陳舊性異物摘除術前。
　　（3）兒童應定期注射破傷風類毒素，以獲得主動免疫。
　　（4）避免不潔接產，防止發生新生兒及產婦破傷風等。

　　二、氣性壞疽
　　氣性壞疽通常指由梭狀芽胞桿菌引起的一種嚴重的以肌組織壞死或肌炎為特征的急性特異性感染。此類感染發病急，預后差。
　　（一）病因
　　氣性壞疽屬厭氧菌感染，病菌為革蘭染色陽性梭狀芽胞桿菌，主要是產氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌和溶組織桿菌等。此類細菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，故容易侵入傷口，但并不一定致病。氣性壞疽的發生除取決于梭狀芽胞桿菌的存在外，還決定于人體抵抗力和傷口的缺氧環境。
　　（二）病理生理
　　梭狀芽胞桿菌在局部傷口生長繁殖，產生多種外毒素和酶，可引起溶血，并可損傷心、肝、腎等器官。一部分酶有較強的分解糖和蛋白質的作用，糖類分解可產生氣體，蛋白質分解可產生硫化氫而具有惡臭，大量組織壞死和外毒素吸收，可引起嚴重的膿毒血癥，并侵犯臟器。
　　（三）臨床表現
　　臨床特點是病情發展迅速，可在12～24小時引起全身情況迅速惡化。
　　1.潛伏期 可短至傷后8～10小時，長可達5～6天，一般在傷后1～4天。
　　2.局部表現 發病初期，病人自覺傷肢沉重，包扎過緊感或疼痛，此為前驅癥狀。以后突然出現下列特征：傷肢“脹裂樣”劇痛，難以忍受，一般止痛劑不能奏效；傷口周圍皮膚水腫、蒼白、發亮，迅速變為紫紅色，進而變為紫黑色；傷口處出現大小不等的水泡，輕壓可有捻發音；傷口內肌肉壞死，呈暗紅或土灰色，失去彈性，輕輕擠壓，常有氣泡從傷口溢出，并有稀薄、惡臭的漿液樣血性分泌物流出。
　　3.全身癥狀 病人軟弱，煩躁不安，常伴有恐懼或欣快感；皮膚、口唇蒼白；大量出汗。脈搏快速、體溫逐漸上升；可出現溶血性貧血、黃疸、血紅蛋白尿、酸中毒、嚴重時，可出現感染中毒性休克。
　　（四）治療原則
　　一旦確診，應立即治療，以挽救病人生命及降低截肢率。
　　1.緊急清創 在抗休克和糾正嚴重并發癥的同時，在全麻下行清創術。清創范圍應達正常肌組織，切口敞開、不予縫合。肢體病變不能控制時，應施行近端高位截肢，殘端不予縫合。術后用3%過氧化氫沖洗、濕敷，經常更換敷料，必要時再次清創。
　　2.應用抗生素 首選大劑量青霉素（1000萬U／d），可控制化膿性感染，并減少傷口處因其他細菌繁殖消耗氧氣而形成的缺氧環境。
　　3.高壓氧治療 通過提高組織間的含氧量，造成不適合此類細菌生長繁殖的環境，可提高治愈率，減少傷殘率。
　　4.全身支持療法 少量多次輸血、糾正水和電解質失調，給予高蛋白、高能量的飲食。
　　5.對癥處理 包括解熱、鎮痛等，以改善病人狀況。
　　（五）護理措施
　　1.嚴格消毒隔離 為病人進行過手術的手術間應封閉，熏蒸消毒。
　　2.密切觀察病情 對高熱、煩躁、昏迷的病人應密切觀察生命體征的變化，及早發現感染性休克。
　　3.心理護理 應以同情、關心、熱情的態度，耐心解釋各項治療的意義，給予生活護理。對于需要截肢者，應說明手術的重要性和必要性，使病人理解和接受手術，配合治療。鼓勵病人正確對待殘疾，逐漸達到生活自理，并協助聯系制作義肢。
　　例題：
　　外科感染的特點包括
　　A.多為混合感染
　　B.特異性感染占外科感染的大多數
　　C.大部分感染沒有明顯的局部癥狀和體征
　　D.往往不需要手術治療
　　E.愈合后均不會出現患部功能障礙

　　 [答疑編號500698100101]
　　『正確答案』A

　　需要采取接觸性隔離的軟組織化膿性感染是
　　A.癤
　　B.癰
　　C.急性蜂窩織炎
　　D.丹毒
　　E.急性淋巴結炎

　　 [答疑編號500698100102]
　　『正確答案』D

　　對于上唇癤治療方法不正確的是
　　A.癤初期，局部涂以2%碘酊
　　B.癤初期，采用熱敷或物理療法（超短波或紅外線）
　　C.癤初期，局部外敷軟膏
　　D.癤頂出現膿點，將膿栓擠出
　　E.膿腫有波動感時，及時切開引流

　　 [答疑編號500698100103]
　　『正確答案』D

　　破傷風病人的典型癥狀是在肌肉緊張性收縮的基礎上，呈陣發性強烈痙攣。最初受影響的肌群是
　　A.面肌
　　B.咀嚼肌
　　C.頸項肌
　　D.膈肌和肋間肌
　　E.四肢肌群

　　 [答疑編號500698100104]
　　『正確答案』B

　　沖洗厭氧菌感染傷口時可選用
　　A.2%碘酊
　　B.2%硝酸銀
　　C.3%過氧化氫
　　D.10%氯化鈉
　　E.1:1000苯扎溴銨

　　 [答疑編號500698100105]
　　『正確答案』C