第十章　外科感染病人的護理

第一節　概述

　　本節考點：
　　（1）分類
　　（2）病理生理
　　（3）臨床表現
　　（4）輔助檢查
　　（5）治療要點
　　外科感染是指需要外科手術治療的感染性疾病和發生在創傷、手術、器械檢查或有創性檢查、治療后的感染，臨床較多見。外科感染按致病菌分為：非特異性感染、特異性感染；按病程分為急性感染、慢性感染和亞急性感染。
　　外科感染的特點：①多數為幾種細菌引起的混合感染；②大部分感染有明顯而突出的局部癥狀和體征；③感染常較局限。
　　外科感染可以有三種結局：①局限化、吸收或形成膿腫；②轉為慢性感染；③感染擴散。
　　（一）分類
　　1.按致病菌種類和病變性質分類
　　（1）非特異性感染：又稱化膿性或一般性感染，占外科感染的大多數。常見致病菌有金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、乙型溶血性鏈球菌、擬桿菌和綠膿桿菌等。感染可由一種或幾種病菌共同導致，一般先有急性炎癥反應，進而可致局部化膿，如：癤、癰、手部感染、淋巴結炎、乳腺炎、闌尾炎和腹膜炎等。手術后感染多屬此類。
　　（2）特異性感染：是指由一些特殊的病菌、真菌等引起的感染。如結核桿菌、破傷風桿菌、產氣莢膜桿菌、白色念珠菌、新型隱球菌等。不同的病菌可分別引起比較獨特的病理變化過程。
　　2.按病變進程分類
　　（1）急性感染：病變以急性炎癥為主，病程多在3周以內。
　　（2）慢性感染：病程持續超過2月的感染。
　　（3）亞急性感染：病程介于急性與慢性感染之間。
　　（二）病理生理
　　1.感染后的炎癥反應 局部組織的破損成為致病菌入侵的門戶。致病菌侵入組織并繁殖，產生多種酶與毒素，可以激活凝血、補體、激肽系統以及血小板和巨噬細胞等，導致炎癥介質的生成，引起血管擴張與通透性增加，白細胞和吞噬細胞進入感染部位發揮吞噬作用，單核-吞噬細胞通過釋放促炎癥細胞因子協助炎癥及吞噬過程。炎癥反應的作用是使入侵微生物局限化并最終清除，同時局部組織出現紅、腫、熱、痛等炎癥的特征性表現。部分炎癥介質、細胞因子和細菌毒素等還可以進入血流，引起體溫升高、血白細胞計數增加的全身反應。
　　2.感染的轉歸 感染的病程演變受致病菌毒力、局部抵抗力、全身免疫力及治療措施等諸多因素影響。
　　（1）炎癥局限：當人體抵抗力占優勢、治療及時或有效，炎癥即被局限、吸收或局部化膿。若局部形成小膿腫，可自行吸收；而較大的膿腫可破潰或經手術切開排膿后，轉為修復過程，感染部位逐漸長出肉芽組織、形成瘢痕而痊愈。
　　（2）炎癥擴散：致病菌毒性大、數量多和（或）宿主抵抗力低下時，感染難以控制并向感染灶周圍或經淋巴、血液途徑迅速擴散，導致全身感染，如膿毒血癥或菌血癥，嚴重者可危及生命。
　　（3）轉為慢性感染：當人體抵抗力與致病菌毒性處于相持狀態，感染灶可被局限，但其內仍有致病菌，組織炎癥持續存在，局部由于中性粒細胞浸潤減少、成纖維細胞增加而被瘢痕組織包圍，形成慢性感染。一旦人體抵抗力下降，致病菌可再次繁殖，慢性感染又重新變為急性過程。
　　（三）臨床表現
　　1.局部表現紅、腫、熱、痛、功能障礙是非特異性感染的五大典型癥狀。
　　2.全身癥狀 輕重不一，較輕感染者可無全身癥狀，較重感染者可出現發熱、頭痛、腰背痛、精神不振、焦慮不安、乏力、食欲不振、出汗、心悸等一系列全身不適癥狀。嚴重感染者可出現代謝紊亂、營養不良、貧血，甚至并發感染性休克等。
　　3.器官與系統功能障礙 感染直接侵及某一器官時，該器官功能可發生異常或障礙。嚴重感染導致膿毒血癥時，因有大量毒素、炎癥介質、細胞因子等進入血循環，可引起肺、肝、腎、腦、心等器官的功能障礙。
　　4.特異性表現 特異性感染的病人可因致病菌不同而出現各自特殊的癥狀和體征。如破傷風病人可表現為肌肉強直性痙攣；氣性壞疽和其他產氣菌引起的蜂窩織炎可出現皮下捻發音；皮膚炭疽有發癢性黑色膿皰等。
　　（四）輔助檢查
　　1.實驗室檢查
　　（1）血常規檢查：血白細胞計數、中性粒細胞比例增加，當白細胞計數小于4×10 ⁹／L或發現未成熟的白細胞時，應警惕病情加重。
　　（2）細菌培養：表淺感染灶可取膿液或病灶滲出液作涂片或細菌培養以鑒定致病菌。較深的感染灶，可經穿刺取得膿液。全身性感染時，可取血、尿或痰作涂片、細菌培養和藥物敏感試驗，必要時重復培養。
　　2.影像學檢查
　　（1）超聲波檢查：用于探測肝、膽、胰、腎、闌尾、乳腺等的病變及胸腔、腹腔、關節腔內有無積液。
　　（2）X線檢查：適用于檢測胸腹部或骨關節病變，如肺部感染、胸腹腔積液或積膿等。
　　（3）CT和MRI：有助于診斷實質性臟器的病變，如肝膿腫等。
　　（4）對嚴重膿毒血癥、菌血癥或并發休克者，需連續監測重要臟器或系統的功能。
　　（五）治療原則
　　局部治療與全身性治療并重。消除感染因素和毒性物質（膿液、壞死組織等），積極控制感染，增強人體抗感染和組織修復能力。
　　1.局部處理
　　（1）非手術治療：
　　1）患部制動：肢體感染者，抬高患肢，必要時加以固定，避免局部受壓，有利于炎癥局限和消退。
　　2）局部用藥：淺表的急性感染在未形成膿腫階段，可選用中西藥進行積極治療，以促進局部血液循環、腫脹消退和感染局限；感染傷口創面則需換藥處理。
　　3）物理治療：炎癥早期可以采取局部熱敷或采用超短波、紅外線輻射等物理療法，以改善局部血循環，促使炎癥吸收、消退或局限。
　　（2）手術治療：包括膿腫切開引流和嚴重感染器官的切除。
　　2.全身治療 主要包括支持療法和抗生素治療。