第二節　甲狀腺功能亢進癥病人的護理

　　一、病因和發病機制
　　Graves病為自身免疫性疾病的一種特殊類型，女性多見，各年齡組均可發病，以20～40歲為多，本病病因及發病機制尚未完全闡明，已明確的有以下因素：
　　1.遺傳因素　該病有家族發病傾向，病人家族中發生自身免疫性疾病者常多見；同卵雙生子患病的一致性達30％～60％，異卵者為3％～9％，顯示本病與遺傳有密切關系。
　　2.自身免疫　病人體內T、B淋巴細胞功能缺陷，可合成多種針對自身甲狀腺抗原的抗體。其中一種甲狀腺刺激免疫球蛋白可直接作用于甲狀腺細胞膜上的TSH受體，刺激甲狀腺細胞增生，分泌亢進，是Graves病的主要原因。
　　3.應激因素　感染、創傷、精神刺激、勞累等因素破壞機體免疫穩定性，使有遺傳性免疫監護和調節功能缺陷者發病。

　　二、臨床表現
　　本病多數起病緩慢，少數在精神創傷或感染后可急性起病；典型表現有高代謝綜合征、甲狀腺腫大及眼征。老人和小兒表現多不典型。
　　1.甲狀腺激素分泌過多綜合征
　　（1）高代謝綜合征：由于T₃（三碘甲腺原氨酸）、T₄（甲狀腺素）分泌過多促進營養物質代謝，病人產熱與散熱明顯增多，以致出現怕熱、多汗，皮膚溫暖濕潤，低熱等。
　　（2）精神、神經系統：神經過敏、多言好動、易激動、緊張焦慮、注意力不集中、記憶力減退，失眠；腱反射活躍，伸舌和雙手向前平伸時有細震顫。
　　（3）心血管系統：心率增快、心肌收縮力增強，收縮壓增高、舒張壓降低致脈壓增大，由于心肌收縮力增強可有收縮期雜音，心律失常以房性期前收縮最常見；重則出現嚴重心律失常、心臟擴大、心力衰竭，稱甲亢性心臟病。
　　（4）消化系統：病人食欲亢進、消瘦、嚴重者呈現惡病質；大便頻繁，甚至慢性腹瀉；重者有肝大及肝功能異常，偶見顯性黃疸。
　　（5）肌肉骨骼系統：由于蛋白質分解增加，多數病人有肌無力、肌萎縮，行動困難，臨床上呈慢性甲亢性肌病。不少病例可伴有周期性癱瘓，還可伴有重癥肌無力等。
　　（6）血液系統：自細胞計數偏低，可伴血小板減少性紫癜；部分病人有輕度貧血。
　　（7）生殖系統：女性常有月經稀少、閉經；男性多陽痿、乳房發育；男女生育力均下降。
　　2.甲狀腺腫大　呈彌漫性對稱性腫大，質地較軟無壓痛，隨吞咽動作上下移動，聽診可聞及震顫及雜音。
　　3.突眼征　分非浸潤性及浸潤性突眼。
　　（1）非浸潤性突眼（單純性突眼）：由于交感神經興奮性增加，眼外肌群及上瞼肌張力增高所致，隨著治療可恢復。可無自覺癥狀，僅眼征陽性：①眼球向前突出，突眼度≤18mm；②瞬目減少；③上眼瞼攣縮，瞼裂增寬；④上瞼后縮，下視時上瞼不能隨眼球下移；⑤輻輳反射減弱，雙眼聚合不良等。
　　（2）浸潤性突眼（惡性突眼）：與自身免疫有關，眼球后水腫、淋巴細胞浸潤，突眼度＞18mm；病人主訴怕光、復視、視力減退，可合并眼肌麻痹；由于眼球高度突出致角膜外露，易受外界刺激，引起充血、水腫、感染，重則失明。
　　
　　4.甲狀腺皮膚病　脛骨前黏液性水腫，多呈對稱性，嚴重時呈橡皮腿。少見，與自身免疫有關。
　　5.老年性甲亢　也叫淡漠型甲亢，起病隱襲，表現為嗜睡乏力、反應遲鈍、心動過緩，癥狀多不典型，有時僅有厭食、腹瀉等消化道表現；或以慢性肌病、甲亢性心臟病表現為主。
　　6.甲狀腺危象　系病情惡化時的嚴重癥侯群，可危及生命。
　　（1）誘因：
　　①應激狀態、如感染、手術、放射性碘治療等；
　　②嚴重軀體疾病：如充血性心力衰竭、低血糖癥、敗血癥、腦血管意外等；
　　③口服過量TH制劑；
　　④手術中過度擠壓甲狀腺等。
　　（2）表現：①T≥39℃；②心率≥140次／分；③惡心、畏食、嘔吐、腹瀉、大汗、休克；④神情焦慮、煩躁、嗜睡或譫妄、昏迷；⑤可合并心衰、肺水腫等。

　　三、輔助檢查
　　1.基礎代謝率（BMR）正常BMR為－10％～＋15％，約95％的本病病人增高。測定應在禁食12小時、睡眠8小時以上、靜臥空腹狀態下進行。常用BMR簡易計算公式：BMR％＝脈壓＋脈率－111。
　　2.甲狀腺攝¹³¹Ⅰ率　正常2小時為5％～25％，24小時為20％～45％；甲亢病人攝碘率增高且高峰前移。
　　3.血清總T₃、總T₄（TT₃、TT₄）　為甲狀腺功能基本篩選試驗，不受外來碘干擾，甲亢時增高。TT₃、TT₄受血清甲狀腺結合球蛋白（TBG）的影響，妊娠等因素使TBG變化時不應依靠此項檢查作診斷。
　　4.血清游離T₄（FT₄）　是具有生理活性的甲狀腺激素，不受TBG影響，可診斷妊娠甲亢。
　　5.促甲狀腺激素（TSH）測定明顯降低時有助于甲亢診斷。
　　6.T₃抑制試驗　口服一定劑量L-T₃后再做攝¹³¹Ⅰ率，甲亢時不受抑制，而單純性甲狀腺腫者受抑制，故此試驗可作為甲亢與單純性甲狀腺腫的鑒別。老人及心臟病傾向者禁用。
　　7.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗　甲亢時T₃、T₄增高，反饋抑制TSH，故TSH不受TRH興奮；TRH給藥后TSH增高可排除甲亢。本試驗安全，可用于老人及心臟病人。
　　8.甲狀腺自身抗體測定　甲狀腺刺激抗體（TSAB）陽性有助于Graves病診斷。
　　根據臨床表現及實驗室檢查可確診本病。

　　四、治療原則
　　（一）一般治療
　　保證休息及營養，補充足夠熱量和營養，避免情緒波動，可適當使用鎮靜催眠劑，還可給予β-受體阻滯劑等。
　　（二）抗甲狀腺藥物
　　目前常用藥物分為硫脲類（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶）及咪唑類（甲巰咪唑、卡比馬唑）。作用機制為抑制甲狀腺過氧化物酶，阻斷甲狀腺激素合成，具有一定的免疫抑制作用。丙硫氧嘧啶可抑制T₄轉變為T₃ 。
　　（1）適應證：①癥狀輕、甲狀腺較小；②年齡＜20歲、妊娠（以丙基硫氧嘧啶為宜）、年老體弱等不宜手術者；③術前準備；④甲狀腺次全切除術后復發；⑤作為放射性¹³¹Ⅰ輔助治療等。
　　（2）劑量與療程：初始劑量硫脲類300mg／d，咪唑類30mg／d，至癥狀明顯改善，T₃、T₄正常后可逐漸減量，最后減為維持量，總療程1年半～2年，甚至更長。
　　（3）副作用：主要是粒細胞減少及藥疹。粒細胞缺乏為致命性，多于初治2～3個月及復治1～2周發生。
　　（三）手術
　　1.適用證：①中重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復發，或不愿長期服藥者；②甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；④結節性甲狀腺腫伴甲亢者。
　　2.禁忌證：①較重或發展較快的浸潤性突眼者；②有嚴重心、肝、腎、肺等合并癥，不能耐受手術者；③妊娠早期及晚期；④輕癥可用藥物治療者。
　　（四）放射性碘
　　利用¹³¹Ⅰ釋放的β射線破壞甲狀腺腺泡上皮，減少甲狀腺素的合成與釋放：口射線在組織內的射程僅2mm，作用于甲狀腺局部而不影響毗鄰組織。適用于25歲以上、不能用藥物或手術治療或復發者，禁用于妊娠哺乳婦女、肝腎功能差、活動性結核等。放射性碘治療可致永久性甲低。
　　（五）β-受體阻滯劑
　　小劑量可對抗甲狀腺激素的效應，大劑量（160mg／d以上）阻斷T₄轉變為T₃。
　　（六）甲狀腺危象的治療
　　1.將病人安置在安靜低溫的環境中，密切觀察神志變化，定時測量生命體征并作詳細記錄；昏迷者注意口腔及皮膚護理，預防褥瘡及肺部感染。
　　2.對癥及處理并發癥
　　（1）高熱可作藥物或物理降溫，必要時使用異丙嗪進行人工冬眠。禁用阿司匹林，該藥可與甲狀腺結合球蛋白結合而釋放游離甲狀腺激素，使病情加重。
　　（2）補充足量液體。
　　（3）持續低流量給氧。
　　（4）積極治療感染、肺水腫等并發癥。
　　3.抑制甲狀腺激素合成及T₄轉變為T₃　首選丙硫氧嘧啶，口服或胃管灌入。
　　4.抑制已合成的甲狀腺激素釋放入血　可選用碘化鈉或盧戈碘液。
　　5.其他　β-受體阻斷劑能降低周圍組織對甲狀腺素的反應；糖皮質激素可提高應激能力，有助于度過危機；血漿置換或腹膜透析能去除循環中高水平的甲狀腺激素，可緩解癥狀，但價格昂貴。

　　五、護理措施
　　1.避免各種刺激　保持病室安靜、清爽，室溫保持在20℃左右，避免強光和噪聲刺激。避免有精神刺激的言行，使其安靜休養。輕者可適當活動，但不宜緊張和勞累，重者則應臥床休息。
　　2.飲食護理　給予高熱量、高蛋白、高脂肪、高維生素飲食，限制含纖維素高的食物，注意補充水分。
　　3.癥狀護理　病人易多汗，應勤洗澡更衣，保持清潔舒適。腹瀉較重者，注意保護肛周皮膚。有突眼者，應加強眼部護理，如經常點眼藥，外出時戴茶色眼鏡，以避免強光與灰塵的刺激，睡前涂眼藥膏、戴眼罩，并抬高頭部，低鹽飲食，以減輕眼球后軟組織水腫。
　　4.藥物護理　遵醫囑用藥，并注意觀察藥物的療效及其副作用，高熱、咽痛時要警惕粒細胞缺乏，定期復查血象。因需長期用藥，囑病人不要任意間斷、變更藥物劑量或停藥。WBC：＜3000個／mm³、粒細胞＜1500個／mm³、出現肝臟損害及藥疹等應停藥。
　　5.預防甲亢危象　預防感染、外傷、精神刺激等應激性誘因，注意觀察病人的生命體征、出汗情況、精神及神志狀態。若體溫升高、脈搏明顯加快、焦慮不安、大汗淋漓、畏食、惡心、嘔吐、腹瀉，應考慮可能發生甲亢危象，立即與醫師聯系。需要手術時，術前應充分準備，備好急救用品。
　　6.心理護理
　　例題：
　　治療甲亢的各項措施中正確的是
　　A.應給予高熱量、高維生素和高碘飲食
　　B.甲亢危象藥物治療可選用丙基硫氧嘧啶及碘劑
　　C.妊娠婦女禁用抗甲狀腺藥物治療
　　D.甲亢伴惡性突眼首先手術治療
　　E.18歲女青年，中度甲亢宜用放射性¹³¹碘治療

　　 [答疑編號500697070102]
　　『正確答案』B

　　哪項不屬于甲狀腺功能亢進癥的表現：
　　A.易激動、失眠
　　B.怕熱、多汗、乏力
　　C.基礎代謝率正常
　　D.食欲亢進腹瀉
　　E.月經失調、閉經

　　 [答疑編號500697070103]
　　『正確答案』C

　　不屬于甲狀腺危象誘因是
　　A.應激
　　B.感染
　　C. ¹³¹碘治療反應
　　D.嚴重突眼
　　E.手術準備不充分

　　 [答疑編號500697070104]
　　『正確答案』D

　　甲狀腺功能亢進癥最具特征臨床表現是
　　A.易激動
　　B.怕熱多汗
　　C.多食易饑
　　D.皮膚溫暖
　　E.突眼征

　　 [答疑編號500697070105]
　　『正確答案』E

　　甲狀腺功能亢進患者出現下列哪項表現，護士應警惕甲亢危象發生
　　A.高熱(T＞39℃)、心率增快140～240次／分
　　B.甲狀腺彌漫性、對稱性腫大
　　C.情緒不穩，多言好動
　　D.怕熱，多汗，消瘦
　　E.食欲亢進，大便次數增多

　　[答疑編號500697070106]
　　『正確答案』A