第十節(jié)　上消化道大量出血病人的護理

　　上消化道大量出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%，其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。

　　一、病因及發(fā)病機制
　　（一）上消化道疾病
　　1.食管疾病 可見反流性食管炎、食管癌、食管損傷等。
　　2.胃十二指腸疾病 消化性潰瘍?yōu)樽畛Ｒ姡�其次胃癌、急性胃炎（包括藥物和嗜酒引起的急性胃黏膜損害）、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、十二指腸炎等。
　　（二）門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病。
　　（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病
　　膽道出血可見膽管或膽囊結(jié)石、癌瘤、膽道蛔蟲病等；胰腺疾病累及十二指腸如胰腺癌；主動脈瘤破入食管、胃十二指腸等。
　　（四）全身性疾病
　　1.血液病 可見于白血病、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血及血友病。
　　2.應激性潰瘍 可見于腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后、腦血管意外、敗血癥。大手術后、燒傷、休克等引起的應激狀態(tài)。
　　3.其他 尿毒癥、流行性出血熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

　　二、臨床表現(xiàn)
　　上消化道大量出血的臨床表現(xiàn)取決于病變的性質(zhì)、部位和出血量及速度。
　　1.嘔血與黑便 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。
　　上消化道出血之后，均有黑便、但不一定有嘔血。
　　出血部位在幽門以下者為黑便，
　　幽門以上者為嘔血與黑便，
　　但幽門以上的病變，如出血量較小，速度較慢，也可無嘔血，僅有黑便；
　　幽門以下的部位出血量較大，速度快，血液可反流入胃，除黑便外也可以有嘔血。
　　嘔血與黑便的顏色，與出血量和速度有關。
　　嘔血多為棕褐色，呈咖啡渣樣，如嘔血呈鮮紅色或有血塊，提示出血量大、速度快，在胃內(nèi)停留時間短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出。
　　黑便如呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。
　　當出血量大，血液在腸內(nèi)推進較快，糞便可呈暗紅色或鮮紅色，酷似下消化道出血；相反，空腸或回腸出血量小，在腸道停留時間較長，也表現(xiàn)為黑便。
　　2.失血性周圍循環(huán)衰竭 上消化道大量出血時常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。當出血量大而快（大于1OOOml）時，由于循環(huán)血容量急劇減少，靜脈回心血量相應不足，致心排出量明顯降低，可引起頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、暈厥等一系列組織缺血的表現(xiàn)。嚴重者呈休克狀態(tài)，精神萎靡、煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、　口唇發(fā)紺、意識模糊、尿少、血壓下降、心率加快。
　　3.發(fā)熱 多數(shù)病人出血后24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5℃，持續(xù)3～5天，可自行消退。目前認為發(fā)熱與循環(huán)血量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙等因素有關。如體溫持續(xù)不退，需排除其他感染等。
　　4.氮質(zhì)血癥 上消化道大量出血后，由于大量血液進入腸道，其蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，血液中尿素氮濃度可暫時增高，稱腸源性氮質(zhì)血癥。同時，出血導致周圍循環(huán)衰竭而使腎血流量減少、腎小球濾過率下降，也可導致血尿素氮增高。當休克糾正后，尿素氮繼續(xù)升高或持續(xù)增高超過3～4天，臨床上無明顯脫水或腎功能不全證據(jù)，則提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血；如無活動性出血的證據(jù)，且血容量已基本補足而尿量仍少，則應考慮是否休克時間過長導致腎衰竭。
　　5.血象的改變
　　一般出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即見增高，4～7天可達5%～15%，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止可持續(xù)升高。白細胞計數(shù)在出血后2～5小時升高，可達（10～20）×10⁹／L，血止后2～3天恢復正常。但肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，如同時有脾功能亢進，則白細胞計數(shù)可不增高。

　　三、輔助檢查
　　1.實驗室檢查 檢測紅細胞、血紅蛋白、白細胞、血小板、血細胞比容、尿素氮、肝功能、大便隱血試驗等，有助于估計失血量及有無活動性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。
　　2.內(nèi)鏡檢查 是上消化道出血病因診斷的首選方法。一般主張在上消化道出血后24～48小時內(nèi)進行緊急內(nèi)鏡檢查，可以不失時機地直接觀察到出血部位，獲得病因診斷，同時可經(jīng)內(nèi)鏡對出血灶進行緊急的止血治療。
　　3.X線鋇劑檢查 X線鋇劑檢查目前多為纖維胃鏡檢查所替代，故主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿意接受胃鏡檢查者。對十二指腸降段以下小腸段有特殊診斷價值。但由于活動性出血時胃內(nèi)積血，且病人處于搶救階段不能滿意配合，檢查最好在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行。
　　4.其他檢查 選擇性動脈造影、吞棉線試驗、放射性核素^99M锝標記紅細胞掃描以及小腸鏡檢查適用于不明原因的小腸出血。

　　四、治療原則
　　上消化道大量出血為臨床急癥，病情變化快，嚴重者可危及生命，應采取積極措施進行搶救。
　　（一）積極補充血容量
　　立即配血，先用葡萄糖鹽水、平衡液、右旋糖酐或其他血漿代用品盡快補充血容量，盡早輸血，以恢復和維持血容量及有效循環(huán)，最好保持血紅蛋白不低于90～100g／L。
　　肝硬化病人宜輸鮮血，因庫存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病。輸液量可根據(jù)估計的失血量來確定。
　　（二）止血措施
　　1.藥物止血治療
　　（1）去甲腎上腺素：可使局部血管收縮而止血，去甲腎上腺素8mg加入100ml鹽水中分次口服；或經(jīng)胃管滴注入胃。適用于胃十二指腸出血。
　　（2）H₂受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑：它們均能抑制胃酸分泌；
　　（3）血管加壓素：原發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心功能不全的病人及孕婦忌用，目前主張同時使用硝酸甘油，可以減少血管加壓素的不良反應，同時硝酸甘油還有協(xié)同降低門靜脈壓的作用。
　　（3）生長抑素：近年來用于治療食管胃底靜脈曲張破裂出血。
　　2.三腔或四腔氣囊管壓迫止血 適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。
　　3.內(nèi)鏡直視下止血
　　（三）手術治療
　　上消化道大量出血經(jīng)內(nèi)科積極治療大多數(shù)病人可止血，如出血不止危及病人的生命，需不失時機行手術治療。
　　（四）介入治療

　　五、護理措施
　　1.體位 大出血時病人應絕對臥床休息，取平臥位略抬高下肢，以保證腦部血液供應。
　　嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止誤吸或窒息。
　　2.心理護理
　　3.密切觀察病情變化，及時配合搶救處理
　　（1）動態(tài)觀察生命體征、面色、神志變化，大出血時根據(jù)病情，一般每30分鐘至1小時測量生命體征1次，有條件者進行心電、血壓監(jiān)護。發(fā)現(xiàn)大出血、休克，應立即配合搶救處理，迅速用建立靜脈通道，立即配血，按醫(yī)囑迅速補充血容量，進行各種止血治療及用藥等搶救措施。輸液開始宜快，可加壓，必要時測定中心靜脈壓來調(diào)整輸液量和速度，避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對老年病人尤應注意。血管加壓素可引起高血壓、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜緩慢。肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類藥物。觀察治療效果及不良反應。準備好藥品和器材。
　　（2）觀察嘔血、黑便的顏色、次數(shù)、量、性狀，估計出血量及程度，準確記錄24小時出入量。
　　大便隱血試驗陽性提示每天出血量＞5ml；出現(xiàn)黑便提示出血量在50～70ml以上；胃內(nèi)積血量達250～300ml可引起嘔血；一次出血量不超過400ml時，一般不引起全身癥狀，如超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴重者引起失血性休克。
　　4.飲食護理
　　（1）大量嘔血伴惡心、嘔吐者應禁食。少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流食，這對消化性潰瘍病人尤為重要，因進食可中和胃酸，促進潰瘍愈合，有利止血。
　　出血停止后可逐漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，開始少量多餐，以后改為正常飲食。
　　（2）食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，急性期應禁食，止血后1～2天漸進高熱量、高維生素流食，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免誘發(fā)肝性腦病和加重腹水。
　　飲食不當是誘發(fā)再出血的主要原因之一，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，且應細嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血。
　　（3）禁食期間應保證充足熱量供給，靜脈補充液體和營養(yǎng)、電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡，積極預防和糾正體液不足。