第二節(jié)　心力衰竭病人的護理

　　本節(jié)考點：
　　（1）慢性心力衰竭
　　1）病因及發(fā)病機制
　　2）臨床表現(xiàn)
　　3）心功能分級
　　4）輔助檢查
　　5）治療要點
　　6）護理措施
　　（2）急性心力衰竭
　　1）病因及發(fā)病機制
　　2）臨床表現(xiàn)
　　3）治療要點
　　4）護理措施
　　心力衰竭是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，心排出量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種綜合征。或是心肌收縮力尚可，心排出量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈血液回流受阻而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，稱之為舒張性心力衰竭。心力衰竭時通常伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，故亦稱為充血性心力衰竭。
　　心力衰竭的臨床類型:
　　按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種，以慢性居多；
　　按其發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭；
　　按有無舒縮功能障礙又可分為收縮性和舒張性心力衰竭。

　　一、慢性心力衰竭
　　慢性心力衰竭亦稱為充血性心力衰竭，發(fā)病率、死亡率高。發(fā)病率隨年齡增長而升高。男性多于女性。
　　（一）病因及發(fā)病機制
　　1.病因
　　（1）心肌損害：如冠心病心肌缺血、心肌梗死；
　　心肌炎和心肌病；
　　心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最常見等。
　　（2）心臟負(fù)荷過重：
　　1）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：
　　見于二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全；房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉；以及伴有全身血容量增多疾病，如甲狀腺功能亢進癥、慢性貧血等。
　　2）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等；以及左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。
　　2.發(fā)病機制:心力衰竭是一個慢性發(fā)展過程，存在血流動力學(xué)紊亂和神經(jīng)體液的代謝異常。心力衰竭早期，機體通過心率加快、心肌增厚、心臟擴大提高心肌收縮力，增加心臟容量；通過交感神經(jīng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，代償性增加血管阻力和潴留水、鈉，以維持灌注壓；心房增加心房肽的釋放，擴張血管，排鈉利尿，對抗由于交感神經(jīng)興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活造成的不利影響。
　　心力衰竭失代償期，心肌肥厚到一定程度時，心肌蛋白質(zhì)和核酸合成受抑制，發(fā)生心肌損傷和壞死。持續(xù)性心臟擴大使心肌耗氧量增加，加重心肌的損傷；神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性增加不斷，加重血流動力學(xué)紊亂，損傷心肌細(xì)胞，導(dǎo)致心排出量不足，出現(xiàn)呼吸困難、乏力、循環(huán)淤血等心力衰竭癥狀。
　　3.誘發(fā)和加重心力衰竭的因素
　　（1）感染：特別是呼吸道感染
　　（2）生理或心理壓力過大：勞累過度、精神緊張、情緒激動等。
　　（3）循環(huán)血量增加或銳減：如輸液過多過快、攝入高鈉食物、妊娠及大量失血、嚴(yán)重脫水等。
　　（4）嚴(yán)重心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動。
　　（5）治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過量、不恰當(dāng)應(yīng)用某些抑制心肌收縮力的藥物等。
　　（6）其他：各種原因引起的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；合并甲狀腺功能亢進、貧血、肺栓塞等。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　1.左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主要表現(xiàn)。
　　（1）癥狀
　　1）程度不同的呼吸困難：
　　勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。系因活動使回心血量增加，左心房壓力升高，加重了肺淤血。表現(xiàn)為體力活動時發(fā)生或加重，休息后緩解或消失；
　　夜間陣發(fā)性呼吸困難為左心衰竭的典型表現(xiàn)。
　　其發(fā)生機制:因睡眠平臥血液重新分配使肺血流量增加外，夜間迷走神經(jīng)張力增高，小支氣管收縮，橫膈上抬，肺活量減少等。
　　表現(xiàn):常發(fā)生在病人已入睡后突然憋醒，被迫坐起，呼吸深快，嚴(yán)重者伴哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”；
　　嚴(yán)重心衰時，病人可出現(xiàn)端坐呼吸，
　　系因:平臥時回心血量增多橫膈上抬，呼吸困難更為明顯。采取的坐位愈高說明左心衰竭的程度愈重，故可據(jù)此估計左心衰竭的嚴(yán)重程度。
　　另外“心源性哮喘”進一步發(fā)展，可出現(xiàn)急性肺水腫，是左心衰竭最嚴(yán)重的形式。
　　2）咳嗽、咳痰和咯血：
　　咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管黏膜淤血所致。開始常在夜間發(fā)生，坐位或立位時可減輕，痰呈白色漿液性泡沫狀，偶可見痰中帶血絲。
　　長期慢性淤血時肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管黏膜下形成擴張的血管，此種血管一旦破裂可引起大咯血。
　　3）疲倦、乏力、頭暈、心慌：上述表現(xiàn)是由于心排血量降低，心、腦、骨骼肌等血液灌注不足及代償性心率加快所致。
　　4）尿少及腎功能損害癥狀：嚴(yán)重左心衰竭時血液進行再分配，首先是腎血流量明顯減少，病人出現(xiàn)少尿。長期慢性腎血流量減少可出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高并可有腎功能不全的相應(yīng)癥狀。
　　（2）體征
　　1）肺部濕啰音：由于肺毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，液體可滲到肺泡出現(xiàn)濕啰音，隨著病情由輕到重，啰音可從局限于肺底至全肺。特點為啰音位于病人身體的低垂部位。
　　2）心臟體征：除原發(fā)心臟病固有體征外，慢性左心衰的病人一般會有心臟擴大，肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進及舒張期奔馬律。
　　2.右心衰竭
　　（1）癥狀
　　1）消化道癥狀：腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐是右心衰竭最常見的表現(xiàn)，系因胃腸道及肝臟淤血所致。
　　2）勞力性呼吸困難：右心衰竭有明顯的體循環(huán)淤血時可出現(xiàn)呼吸困難。
　　（2）體征
　　1）水腫：首先出現(xiàn)于身體的低垂部位，常為可壓陷性及對稱性，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸腔積液，均由體靜脈壓升高所致。
　　2）頸靜脈征：頸靜脈搏動增強、充盈、怒張是右心衰竭的最主要體征，
　　肝頸靜脈反流征則更具特征性。
　　3）肝大：肝大一般發(fā)生在皮下水腫之前，肝臟因淤血而腫大，伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可發(fā)生黃疸、大量腹水及肝功能受損。
　　4）心臟體征：除原有心臟病的固有體征外，右心衰竭可因右心室擴大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。
　　3.全心衰竭：右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，因右心排血量減少，陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時衰竭者，肺淤血征往往不很嚴(yán)重。
　　（三）心功能分級
　　根據(jù)臨床表現(xiàn)和活動能力，心功能分為四級：
　　心功能Ⅰ級病人表現(xiàn)為體力活動不受限制。
　　心功能Ⅱ級病人表現(xiàn)為體力活動輕度受限制，日常活動可引起氣急、心悸。
　　心功能Ⅲ級病人表現(xiàn)為體力活動明顯受限制，稍事活動即引起氣急、心悸，有輕度臟器淤血體征。
　　心功能Ⅳ級病人表現(xiàn)為體力活動重度受限制，休息狀態(tài)下也氣急、心悸，有重度臟器淤血體征。
　　（四）輔助檢查
　　1.Ｘ線檢查
　　（1）心影大小及外形可為病因診斷提供重要依據(jù)，根據(jù)心臟擴大的程度和動態(tài)改變還可間接反映心功能狀態(tài)。
　　（2）肺淤血的有無及其程度直接反映心功能狀態(tài)。早期肺靜脈壓增高主要表現(xiàn)為肺門血管影增強；肺動脈壓力增高可見右下肺動脈增寬；肺間質(zhì)水腫可使肺野模糊；肺小葉間隔內(nèi)積液可表現(xiàn)為KerleyB線是在肺野外側(cè)清晰可見的水平線狀影，是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。
　　2.超聲心動圖
　　（1）比Ｘ線檢查更能準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)情況。
　　（2）評估心臟功能：射血分?jǐn)?shù)（EF值）可反映心臟收縮功能，正常EF值＞50%。
　　3.有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查：目前多采用漂浮導(dǎo)管在床邊進行，經(jīng)靜脈插管直至肺小動脈，可測定各部位的壓力及血液含氧量，計算心臟指數(shù)（CI）及肺小動脈楔壓（PCWP），直接反映左心功能，正常時CI＞2.5L／（min·m ²），PCWP ＜12mmHg。
　　4.放射性核素檢查：放射性核素心血池顯影幫助判斷心室腔大小，計算EF值和左心室最大充盈速率。
　　（五）治療原則
　　1.治療病因、消除誘因
　　控制高血壓應(yīng)用藥物、介入或手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病的手術(shù)治療等。積極控制感染，對于心室率較快的心房顫動，及時復(fù)律或控制心室率；甲狀腺功能亢進癥注意予以糾正。
　　2.減輕心臟負(fù)擔(dān)
　　（1）休息：限制體力活動，避免精神緊張，減輕心臟負(fù)荷。
　　（2）飲食：應(yīng)低鈉飲食，同時要少食多餐。水腫明顯時應(yīng)限制水的攝入量。
　　（3）吸氧：給予持續(xù)氧氣吸入，流量2～4L／min，增加血氧飽和度，改善呼吸困難。
　　（4）利尿劑應(yīng)用：可排出體內(nèi)潴留的體液，減輕心臟前負(fù)荷，改善心功能。
　　常用的利尿劑有：
　　①排鉀利尿劑：阻礙鈉、鉀、氯化物的重吸收，達到利尿目的。此類利尿劑主要為噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪；其他利尿劑如呋塞米、丁脲胺。
　　排鉀利尿劑主要副作用:是可引起低血鉀，應(yīng)補充氯化鉀或與保鉀利尿劑同用；噻嗪類利尿劑可抑制尿酸排泄，引起高尿酸血癥，大劑量長期應(yīng)用可影響膽固醇及糖的代謝，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測；
　　②保鉀利尿劑：排鈉和氯化物，潴留鉀。常用的有：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。利尿作用弱，常與排鉀利尿劑合用，加強利尿減少排鉀。
　　3.擴血管藥物應(yīng)用　
　　通過擴張小動脈，減輕心臟后負(fù)荷；
　　通過擴張小靜脈，減輕心臟前負(fù)荷。
　　 （1）擴張小靜脈制劑：臨床上以硝酸酯制劑為主。如硝酸甘油，每次O.3～O.6mg舌下含服，可重復(fù)使用，重癥病人可靜脈點滴；硝酸異山梨醇（消心痛）2.5～10mg舌下含化，每4小時一次或5～20mg口服，每日3～4次。
　　（2）擴張小動脈制劑：如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑的卡托普利、貝那普利；α ¹受體阻滯劑的哌唑嗪等；直接舒張血管平滑肌的制劑如雙肼屈嗪等。
　　4.正性肌力藥物應(yīng)用：是治療心力衰竭的主要藥物，具有增強心肌收縮力作用，適于:治療以收縮功能異常為特征的心力衰竭，尤其對心腔擴大引起的低心排出量心力衰竭，伴快速心律失常的病人作用最佳。
　　（1）洋地黃類藥物：是臨床最常用的強心藥物，具有正性肌力和減慢心率作用，在增加心肌收縮力的同時，不增加心肌耗氧量。
　　1）應(yīng)用洋地黃類藥物的適應(yīng)證：充血性心力衰竭，尤其對伴有心房顫動和心室率增快的心力衰竭，對心房顫動、心房撲動和室上性心動過速均有效。
　　2）應(yīng)用洋地黃類藥物的禁忌證： 嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯；肥厚性梗阻型心肌病；急性心肌梗死24小時內(nèi)不宜使用；
　　洋地黃中毒或過量者為絕對禁忌證。
　　3）常用洋地黃制劑有：
　　地高辛：為口服制劑，使用維持量的給藥方法即維持量法，O.25mg，1次／日。此藥口服后2～3小時血濃度達高
　　峰，4～8小時獲最大效應(yīng)，半衰期為1.6天，連續(xù)口服7天后血漿濃度可達穩(wěn)態(tài)。適用于中度心力衰竭的維持治療。
　　毛花苷丙：為靜脈注射制劑，注射后10分鐘起效，1～2小時達高峰，每次0.2～O.4mg，稀釋后靜脈注射，24小時總量0.8～1.2mg。適用于急性心衰或慢性心衰加重時，尤其適用于心衰伴快速心房顫動者。
　　4）洋地黃類藥物毒性反應(yīng)：藥物的治療劑量和中毒劑量接近，易發(fā)生中毒。
　　易導(dǎo)致洋地黃中毒的情況主要有：急性心肌梗死；急性心肌炎引起的心肌損害；低血鉀、嚴(yán)重缺氧、腎衰竭；
　　老年人等情況
　　常見毒性反應(yīng)有：
　　胃腸道表現(xiàn)：食欲下降、惡心、嘔吐等
　　神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭暈、頭痛、視力模糊、黃視綠視等
　　心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：是洋地黃類藥物較嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，常出現(xiàn)各種心律失常，室早二聯(lián)律最為常見，尚有室上性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩等，長期心房顫動患者使用洋地黃后心律變得規(guī)則，心電圖ST波出現(xiàn)魚鉤樣改變，應(yīng)注意有發(fā)生洋地黃中毒的危險。
　　（2）β受體興奮劑：常用的有多巴酚丁胺、多巴胺靜脈點滴，由小劑量開始，逐漸增加用量。適用于急性心肌梗死伴心力衰竭的病人；小劑量多巴胺能擴張腎動脈，增加腎血流量和排鈉利尿，從而用于充血性心力衰竭的治療，大劑量多巴胺可維持血壓，用于心源性休克的治療。
　　（3）磷酸二酯酶抑制劑：常用的有氨力農(nóng)、米力農(nóng)等，具有正性肌力作用和擴張周圍血管作用，可緩慢靜脈滴注，宜短期使用。
　　5.β受體阻滯劑：可對抗代償機制中交感神經(jīng)興奮性增強這一效應(yīng)，從而降低病人死亡率、住院率，提高其運動耐量。常用藥物有卡維地洛、美托洛爾等。但β受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用，臨床應(yīng)用應(yīng)十分慎重。僅小劑量應(yīng)用于以舒張功能不全為特征的輕、中度心力衰竭的治療。
　　（六）護理措施
　　1.休息與活動：根據(jù)病人心功能分級決定活動量，盡量保證病人體力和精神休息，以減輕心臟負(fù)荷。督促病人堅
　　持動靜結(jié)合，循序漸進增加活動量。同時監(jiān)測活動中有無呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等癥狀，如有不適應(yīng)停止活動，并以此作為限制最大活動量的指征。
　　一般心功能Ⅰ級：不限制一般的體力活動，但避免劇烈運動和重體力勞動。
　　心功能Ⅱ級：可適當(dāng)輕體力工作和家務(wù)勞動，強調(diào)下午多休息。
　　心功能Ⅲ級：日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理，嚴(yán)格限制一般的體力活動。
　　心功能Ⅳ級：絕對臥床休息，生活需要他人照顧。可在床上做肢體被動運動和翻身，逐步過渡到坐床邊或下
　　床活動。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后，鼓勵病人盡早作適量的活動，防止長期臥床易導(dǎo)致靜脈血栓形成、肺栓塞、便秘、褥瘡的發(fā)生。
　　2.病情觀察：注意觀察水腫的消長情況，每日測量體重，準(zhǔn)確記錄出入量。監(jiān)測病人呼吸困難的程度、發(fā)紺情況、肺啰音的變化以及血氣分析和血氧飽和度等變化，根據(jù)缺氧的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量和給氧方式。保持大便通暢，必要時可使用緩瀉劑。
　　3.輸液的護理：控制輸液量和速度，以防誘發(fā)急性肺水腫。
　　4.飲食護理：給予高蛋白、高維生素的易消化清淡飲食，注意補充營養(yǎng)，改善病人營養(yǎng)狀況。少量多餐，避免過飽；限制水、鈉攝入，限制含鈉量高的食品如腌制品、海產(chǎn)品、發(fā)酵面食、罐頭、味精、啤酒、碳酸飲料等。每日食鹽攝入量少于5g，服利尿劑者可適當(dāng)放寬。
　　5.用藥護理
　　（1）使用利尿劑的護理：
　　遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，并注意有關(guān)副作用的觀察和預(yù)防。監(jiān)測血鉀及有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀血癥的表現(xiàn)，同時多補充含鉀豐富的食物，如深色蔬菜、瓜果、紅棗、菇類、豆類等，必要時遵醫(yī)囑補充鉀鹽。口服補鉀宜在飯后或?qū)⑺畡┡c果汁同飲，以減輕胃腸道不適；靜脈補鉀時每500ml液體中氯化鉀含量不宜超過1.5g。
　　應(yīng)用保鉀利尿劑需注意有無胃腸道反應(yīng)、嗜睡、乏力、皮疹，高血鉀等副反應(yīng)。利尿劑的應(yīng)用時間選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過頻而影響病人的休息。
　　（2）使用洋地黃的護理：
　　1）嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，當(dāng)病人脈搏＜60次／分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并通知醫(yī)生。靜脈給藥時務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。
　　2）注意不與奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、維拉帕米（異搏定）、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。
　　3）應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后毒性反應(yīng)，監(jiān)測血清地高辛濃度。
　　4）洋地黃類藥物毒性反應(yīng)的處理：
　　立即停用洋地黃類藥；
　　停用排鉀利尿劑；
　　積極補充鉀鹽；
　　快速糾正心律失常；
　　對緩慢心律失常，可使用阿托品O.5～1mg治療或安置臨時起搏器。
　　（3）使用血管擴張劑的護理：
　　應(yīng)用硝酸酯制劑應(yīng)注意觀察和預(yù)防副作用發(fā)生，如頭痛、面紅、心動過速、血壓下降等，尤其是硝酸甘油靜滴時應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，監(jiān)測血壓；應(yīng)用ACE抑制劑時需預(yù)防直立性低血壓、皮炎、蛋白尿、咳嗽、間質(zhì)性肺炎等副作用的發(fā)生。

　　二、急性心力衰竭
　　急性心力衰竭是指心肌遭受急性損害或心臟負(fù)荷突然增加，使心排出量急劇下降，導(dǎo)致組織灌注不足和淤血的綜合征。以急性左心衰竭最常見，多表現(xiàn)為急性肺水腫。
　　（一）病因及發(fā)病機制
　　急性廣泛心肌梗死、高血壓急癥、嚴(yán)重心律失常、輸液過多過快等原因。使心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排出量急劇減少，或左室瓣膜性急性反流，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。
　　（1）與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、室間隔破裂穿孔、乳頭肌梗死斷裂等。
　　（2）感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流。
　　（3）高血壓性心臟病血壓急劇升高，在原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失常或嚴(yán)重緩慢性心律失常。
　　（4）輸液過快過多突然加重心臟前負(fù)荷。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　急性左心衰竭病情發(fā)展極為迅速且危重。最常見為左心衰竭，
　　特征性表現(xiàn):為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達30～40次／分；咳嗽、咳痰和咯大量粉紅色泡沫痰；乏力、尿少、血壓降低等；病人極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白；被迫采取坐位，兩腿下垂，雙臂支撐以助呼吸。
　　查體可見心率和脈率增快，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可聞及舒張期奔馬律。
　　（三）治療原則
　　1.體位：置病人于兩腿下垂坐位或半臥位，以減少靜脈回流。
　　2.吸氧：吸入高流量（6～8L／min）氧氣，加入30%～50%乙醇濕化，降低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善肺通氣。
　　3.鎮(zhèn)靜：嗎啡具有鎮(zhèn)靜作用和擴張靜脈及小動脈作用；皮下注射或靜推嗎啡3～10mg可減輕患者煩躁不安，減輕心臟負(fù)擔(dān)；老年病人須酌情減量或肌內(nèi)注射；伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時禁用。
　　4.快速利尿：靜脈注射呋塞米20～40mg，本藥兼有擴張靜脈作用，可減輕心室前負(fù)荷。
　　5.血管擴張劑：
　　（1）硝普鈉：緩慢靜脈滴注，擴張小動脈和小靜脈。因含有氰化物，需要嚴(yán)密監(jiān)測血壓。用藥時間不宜連續(xù)超過24小時。
　　（2）硝酸甘油：擴張小靜脈，降低回心血量，降低左室舒張末壓和肺毛細(xì)血管壓。
　　（3）酚妥拉明：靜脈滴注，擴張小動脈及毛細(xì)血管。
　　6.強心劑：毛花苷丙O.4mg緩慢靜脈注射，近期使用過洋地黃藥物的病人，應(yīng)注意洋地黃中毒。重度二尖瓣狹窄患者禁用。
　　7.平喘：靜脈滴注氨茶堿，可緩解支氣管痙攣，并兼有一定的正性肌力和擴血管利尿作用。應(yīng)警惕氨茶堿過量，肝腎功能減退患者、老年人應(yīng)減量。
　　8.糖皮質(zhì)激素：地塞米松10～20mg或琥珀酸氫化可的松100mg靜脈滴注，可降低外周阻力，減少回心血量，減少肺毛細(xì)血管通透性從而減輕肺水腫。
　　9.應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法，在情況緊迫時對緩解病情，減少靜脈回心血量有一定的作用。但須注意結(jié)扎肢體不宜固定、時間不宜長，防止造成肢體壞死。
　　（四）護理措施
　　1.體位:護士立即協(xié)助病人取安全坐位，雙腿下垂，以減少靜脈血液回流，減輕心臟前負(fù)荷。
　　2.給氧:立即給予病人高流量鼻導(dǎo)管吸氧，6～8L／min，病情特別嚴(yán)重者應(yīng)給予面罩呼吸機加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓在吸氣時增加，有利于氣體交換，同時對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。
　　在吸氧的同時加入30%～50%乙醇將氧氣濕化，使肺泡內(nèi)泡沫表面張力降低而破裂、消失，增加氣體交換面積。若病人不能耐受，可降低酒精濃度或間斷使用。
　　3.迅速建立兩組靜脈通路，遵醫(yī)囑及時、正確使用藥物。
　　（1）嗎啡：嗎啡5～1Omg皮下注射或緩慢靜注可使病人鎮(zhèn)靜，減少躁動，同時舒張小血管，減輕心臟負(fù)荷。必要時可間隔15分鐘重復(fù)使用，共2～3次。但肺水腫伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時禁用，老年病人應(yīng)減量或改為肌注。
　　（2）快速利尿劑：呋塞米20～40mg靜注，10分鐘可起效，4小時后可重復(fù)1次，可快速利尿及緩解肺水腫。
　　（3）血管擴張劑：可選用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注，需監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓在100mmHg左右。
　　①硝普鈉：為動、靜脈擴張劑，靜注后2～5分鐘起效；一般劑量每分鐘12.5～25μg。
　　注意事項：硝普鈉含有氰化物，連續(xù)使用不得超過24小時。宜現(xiàn)用現(xiàn)配。不得與其他藥物配伍及應(yīng)用同一靜脈通路。
　　②硝酸甘油：可擴張小靜脈，降低回心血量。病人對本藥的耐受差異很大，應(yīng)注意觀察。一般從10μg／min開始，每10分鐘調(diào)整1次，每次增加5～10μg至血壓達到上述水平。
　　③酚妥拉明：為α受體阻滯劑，以擴張小動脈為主。以0.1mg／min開始，每5～10分鐘調(diào)整1次，最大可增至1.5～2.0mg／min。
　　（4）洋地黃制劑：最適用于心房顫動伴快速心室率或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全者。可選用毛花苷丙緩慢靜注，首劑0.4～0.8mg，2小時后可酌情再給0.2～0.4mg。急性心肌梗死病人24小時內(nèi)不宜應(yīng)用。
　　（5）氨茶堿：對解除支氣管痙攣特別有效，并有一定的正性肌力及擴張血管、利尿的作用。
　　4.用藥注意事項
　　（1）用嗎啡時應(yīng)注意病人有無呼吸抑制、心動過緩；
　　（2）用利尿劑要嚴(yán)格記錄尿量；
　　（3）用血管擴張劑要注意監(jiān)測血壓變化、及時調(diào)節(jié)給藥劑量，防止低血壓的發(fā)生，
　　（4）用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注，可用輸液泵控制滴速；
　　（5）洋地黃制劑靜脈使用時要稀釋，推注速度宜緩慢，同時監(jiān)測心率變化。
　　5.保持呼吸道通暢：及時協(xié)助病人咳嗽、排痰。并觀察記錄病人的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)和量。
　　6.病情監(jiān)測；嚴(yán)密觀察病人呼吸狀況，意識狀態(tài)，皮膚顏色及溫度，肺部啰音的變化，監(jiān)測血氣分析結(jié)果，對安置漂浮導(dǎo)管者應(yīng)密切監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)的變化，以判斷藥物療效和病情進展。
　　7.心理護理:醫(yī)護人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、配合默契，忙而不亂。同時簡要介紹本病的救治措施及使用監(jiān)測設(shè)備的必要性，使病人產(chǎn)生信任、安全感。以減少緊張、恐懼和誤解。必要時可留親屬陪伴病人。
　　例題
　　A.右心室前負(fù)荷加重
　　B.右心室后負(fù)荷加重
　　C.左心室前負(fù)荷加重
　　D.左心室后負(fù)荷加重
　　E.兩心室前負(fù)荷加重
　　原發(fā)性高血壓（　）

　　 [答疑編號500697030201]
　　『正確答案』D

　　主動脈瓣關(guān)閉不全（　）

　　 [答疑編號500697030202]
　　『正確答案』C

　　輸液過多、過快（　）

　　 [答疑編號500697030203]
　　『正確答案』E

　　急性左心衰竭肺水腫時，以下處置中錯誤的是（　）
　　A.酒精濕化氧氣、高流量吸入
　　B.嗎啡肌肉注射
　　C.西地蘭緩慢靜脈注射
　　D.地塞米松靜脈注射
　　E.讓患者平臥位

　　 [答疑編號500697030204]
　　『正確答案』E

　　下列哪項屬于心功能Ⅱ級（　）
　　A.體力活動輕度受限，較重活動出現(xiàn)癥狀
　　B.端坐呼吸
　　C.體力活動明顯受限，較輕活動出現(xiàn)癥狀
　　D.休息時也有呼吸困難
　　E.體力活動不受限

　　 [答疑編號500697030205]
　　『正確答案』A

　　以減輕心臟前負(fù)荷為主的藥物是（　）
　　A.硝普鈉
　　B.硝酸甘油
　　C.洋地黃
　　D.哌唑嗪
　　E.肼苯達嗪

　　 [答疑編號500697030206]
　　『正確答案』B

　　心衰患者應(yīng)用洋地黃1周，出現(xiàn)下列哪種情況應(yīng)考慮洋地黃中毒可能并暫停給藥（　）
　　A.心率由120次／分降至90次／分
　　B.尿量較給藥前增多
　　C.食欲較治療前好轉(zhuǎn)
　　D.房顫心律變?yōu)橐?guī)則
　　E.心尖區(qū)仍可聽到舒張期奔馬律

　　 [答疑編號500697030207]
　　『正確答案』D