第十一節　慢性呼吸衰竭病人的護理

　　本節考點：
　　1.病因及發病機制
　　2.臨床表現
　　3.輔助檢查
　　4.治療原則
　　5.護理措施
　　由于各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態下不能進行有效的氣體交換，導致缺氧和（或）二氧化碳潴留，從而出現一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征，稱之為呼吸衰竭，簡稱呼衰。
　　診斷的依據常以動脈血氣分析為根據，在海平面、靜息狀態、呼吸空氣情況下，當動脈血氧分壓（PaO₂）＜60mmHg和（或）動脈血二氧化碳分壓（PaC0₂）＞50mmHg即為呼吸衰竭。
　　呼衰分類可分為低氧血癥型（Ⅰ型呼衰）和高碳酸血癥型（Ⅱ型呼衰），前者僅有PaO₂下降，PaC0₂降低或正常，后者為PaC0₂升高，同時有PaO₂下降。
　　還可根據呼衰發病的緩急分為急性呼衰和慢性呼衰。

　　一、病因及發病機制
　　（一）病因
　　在我國以慢性呼吸道疾病引起者最為常見。
　　1.呼吸系統疾病　包括：①呼吸道疾病如上呼吸道梗阻、慢性支氣管炎、支氣管哮喘等；②肺組織病變，如肺部感染、肺水腫、重癥肺結核、彌漫性肺纖維化、矽肺、成人型呼吸窘迫綜合征等；③胸廓病變，如胸廓畸形、外傷、大量胸腔積液、手術創傷和氣胸等；④肺血管疾病，如肺毛細血管瘤、肺血管栓塞等。
　　2.神經系統及呼吸肌肉疾病　腦血管病變、腦炎、腦外傷、脊髓灰質炎、藥物中毒、多發性神經炎、肌萎縮側束硬化、重癥肌無力、電擊等抑制呼吸中樞。
　　（二）發病機制
　　缺氧和二氧化碳潴留發生的主要機制為肺泡通氣量不足、通氣與血流比例（V／Q）失調、肺動一靜脈樣分流、彌散障礙及氧耗量增加。

　　二、臨床表現
　　除引起呼吸衰竭的原發病的表現外，呼吸衰竭的臨床表現以缺O₂與CO₂潴留所致的多臟器功能紊亂的表現為主。
　　1.呼吸困難　胸悶、憋發、呼吸費力、喘息等是患者最常見的主訴。呼吸頻率、節律和幅度均可發生變化。
　　上呼吸道梗阻呈現吸氣性呼吸困難，伴“三凹征”，同時伴有干咳及高調吸氣相哮鳴音。
　　慢性阻塞性肺疾病為呼氣性呼吸困難，出現點頭或提肩呼吸等伴有輔助呼吸肌參與呼吸系運動的體征。
　　肺實質炎癥、胸廓運動受限時，表現為混合性呼吸困難，即吸氣和呼氣同樣費力。呼吸淺快。嚴重者CO₂麻醉可引起呼吸停止。中樞性呼吸衰竭呈現潮式、間歇或抽泣樣呼吸。
　　2.發紺　以低氧血癥為主，是呼吸衰竭的典型表現，
　　原因：血中還原血紅蛋白的增加所致。
　　判斷：當SaO₂低于85%時可在血流豐富的口唇、指甲等處出現發紺。因通氣不足或通氣與血流比例失調所引起的發紺，吸氧數分鐘后口唇可轉紅。
　　影響發紺的因素有：①紅細胞增多時發紺明顯、貧血者不明顯或不出現；②嚴重休克者即使PaO₂正常，也可出現發紺；③皮膚色素和心功能等。
　　3.精神、神經癥狀　急性缺氧可出現精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺氧出現智力或定向障礙。輕度CO₂潴留表現為多汗、煩躁、白天嗜睡、夜間失眠等興奮癥狀。隨著CO₂潴留的加重導致CO₂麻醉發生肺性腦病，則表現神志淡漠，甚至譫妄、間歇抽搐、撲翼樣震顫、視乳頭水腫、昏踵、昏迷等，重者可因肺水腫、腦疝、累及腦干時抑制呼吸而死亡。
　　4.血液循環系統癥狀
　　早期心率增快、血壓升高；因腦血管擴張產生搏動性頭痛；晚期嚴重缺氧，酸中毒時，引起循環衰竭、血壓下降、心律緩慢、心律失常、心臟停搏。CO₂潴留出現皮膚潮紅、濕暖多汗；慢性缺O₂和CO₂潴留引起肺動脈高壓，可發生右心衰竭，出現體循環淤血體征。
　　5.其他器官、系統損害 嚴重呼吸衰竭對肝、腎功能和消化系統都有影響。如：上消化道出血、黃疸、谷丙轉氨酶升高、蛋白尿、紅細胞尿、尿素氮升高，上述癥狀隨著缺氧和CO₂潴留的糾正可消失。

　　三、輔助檢查
　　血氣分析　PaO₂＜60mmHg，PaCO₂＞50mmHg，SaO₂＜75%。血液酸堿度（pH）；正常值7.35～7.45，代償性酸中毒或堿中毒，pH在正常范圍；低于7.35為失代償性酸中毒，高于7.45為失代償性堿中毒。

　　四、治療原則
　　呼衰治療的基本原則是：保持呼吸道通暢；正確應用氧療，糾正缺氧；增加通氣量，改善C0₂潴留；及時糾正酸堿失衡和電解質紊亂；積極處理原發病或誘因。維持心、腦、腎等重要臟器的功能，預防和治療并發癥。

　　五、護理措施
　　1.一般護理
　　（1）保持呼吸道通暢，改善通氣
　　（2）協助和指導病人取半臥位或取坐位，促進和指導病人進行有效的呼吸。如趴伏在床上桌，借此增加輔助吸氣肌的效能，促進肺膨脹。
　　2.病情觀察與搶救　密切觀察病人生命體征、呼吸困難的程度，評估病人的呼吸頻率、節律和深度、使用輔助呼吸肌的情況。防治并發癥。
　　3.氧療的護理　對Ⅱ型呼吸衰竭病人應給予低濃度（25%～29%）、低流量（1～2L／min）鼻導管持續吸氧，以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。如配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。若呼吸過緩或意識障礙嚴重，須警惕二氧化碳潴留加重。
　　4.心理護理　教會病人自我放松等各種緩解焦慮的辦法，讓病人說出或寫出引起或加劇焦慮的因素，以緩解呼吸困難，改善通氣。
　　5.用藥護理
　　（1）遵醫囑使用呼吸興奮劑尼可剎米，必須保持呼吸道通暢，注意觀察用藥后反應，及時調整用藥量和給藥速度。
　　（2）Ⅱ型呼吸衰竭病人禁用對呼吸有抑制作用的藥物，如嗎啡等，慎用其他鎮靜劑，如地西泮等。
　　（3）按醫囑正確使用抗生素，以控制肺部感染。密切注意觀察療效與副作用。
　　例題：
　　慢性呼吸衰竭最常見的病因是
　　A.慢性阻塞性肺疾病
　　B.重癥肺結核
　　C.肺動脈高壓
　　D.廣泛肺間質纖維化
　　E.胸膜增厚、粘連

　　 [答疑編號500697020307]
　　『正確答案』A

　　例題：
　　失代償期呼吸衰竭患者除原發病的表現外，臨床上最早出現的癥狀是
　　A.精神、神經癥狀
　　B.發紺
　　C.休克
　　D.呼吸困難
　　E.脈壓加大、心動過速

　　 [答疑編號500697020308]
　　『正確答案』D

　　例題：
　　病人為慢性呼吸衰竭，近日因咳嗽、咳痰、氣促明顯，又出現神志不清、發紺、多汗，做血氣分析PaO₂50mmHg，PaCO₂62mmHg，應給予病人
　　A.高濃度、高流量持續吸氧
　　B.高濃度、高流量間歇吸氧
　　C.低濃度、低流量持續吸氧
　　D.低濃度、低流量間歇吸氧
　　E.酒精濕化吸氧

　　 [答疑編號500697020309]
　　『正確答案』C