第十一節 慢性呼吸衰竭病人的護理
本節考點:
1.病因及發病機制
2.臨床表現
3.輔助檢查
4.治療原則
5.護理措施
由于各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙,以致在靜息狀態下不能進行有效的氣體交換,導致缺氧和(或)二氧化碳潴留,從而出現一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征,稱之為呼吸衰竭,簡稱呼衰。
診斷的依據常以動脈血氣分析為根據,在海平面、靜息狀態、呼吸空氣情況下,當動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg和(或)動脈血二氧化碳分壓(PaC02)>50mmHg即為呼吸衰竭。
呼衰分類可分為低氧血癥型(Ⅰ型呼衰)和高碳酸血癥型(Ⅱ型呼衰),前者僅有PaO2下降,PaC02降低或正常,后者為PaC02升高,同時有PaO2下降。
還可根據呼衰發病的緩急分為急性呼衰和慢性呼衰。
一、病因及發病機制
(一)病因
在我國以慢性呼吸道疾病引起者最為常見。
1.呼吸系統疾病 包括:①呼吸道疾病如上呼吸道梗阻、慢性支氣管炎、支氣管哮喘等;②肺組織病變,如肺部感染、肺水腫、重癥肺結核、彌漫性肺纖維化、矽肺、成人型呼吸窘迫綜合征等;③胸廓病變,如胸廓畸形、外傷、大量胸腔積液、手術創傷和氣胸等;④肺血管疾病,如肺毛細血管瘤、肺血管栓塞等。
2.神經系統及呼吸肌肉疾病 腦血管病變、腦炎、腦外傷、脊髓灰質炎、藥物中毒、多發性神經炎、肌萎縮側束硬化、重癥肌無力、電擊等抑制呼吸中樞。
(二)發病機制
缺氧和二氧化碳潴留發生的主要機制為肺泡通氣量不足、通氣與血流比例(V/Q)失調、肺動一靜脈樣分流、彌散障礙及氧耗量增加。
二、臨床表現
除引起呼吸衰竭的原發病的表現外,呼吸衰竭的臨床表現以缺O2與CO2潴留所致的多臟器功能紊亂的表現為主。
1.呼吸困難 胸悶、憋發、呼吸費力、喘息等是患者最常見的主訴。呼吸頻率、節律和幅度均可發生變化。
上呼吸道梗阻呈現吸氣性呼吸困難,伴“三凹征”,同時伴有干咳及高調吸氣相哮鳴音。
慢性阻塞性肺疾病為呼氣性呼吸困難,出現點頭或提肩呼吸等伴有輔助呼吸肌參與呼吸系運動的體征。
肺實質炎癥、胸廓運動受限時,表現為混合性呼吸困難,即吸氣和呼氣同樣費力。呼吸淺快。嚴重者CO2麻醉可引起呼吸停止。中樞性呼吸衰竭呈現潮式、間歇或抽泣樣呼吸。
2.發紺 以低氧血癥為主,是呼吸衰竭的典型表現,
原因:血中還原血紅蛋白的增加所致。
判斷:當SaO2低于85%時可在血流豐富的口唇、指甲等處出現發紺。因通氣不足或通氣與血流比例失調所引起的發紺,吸氧數分鐘后口唇可轉紅。
影響發紺的因素有:①紅細胞增多時發紺明顯、貧血者不明顯或不出現;②嚴重休克者即使PaO2正常,也可出現發紺;③皮膚色素和心功能等。
3.精神、神經癥狀 急性缺氧可出現精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺氧出現智力或定向障礙。輕度CO2潴留表現為多汗、煩躁、白天嗜睡、夜間失眠等興奮癥狀。隨著CO2潴留的加重導致CO2麻醉發生肺性腦病,則表現神志淡漠,甚至譫妄、間歇抽搐、撲翼樣震顫、視乳頭水腫、昏踵、昏迷等,重者可因肺水腫、腦疝、累及腦干時抑制呼吸而死亡。
4.血液循環系統癥狀
早期心率增快、血壓升高;因腦血管擴張產生搏動性頭痛;晚期嚴重缺氧,酸中毒時,引起循環衰竭、血壓下降、心律緩慢、心律失常、心臟停搏。CO2潴留出現皮膚潮紅、濕暖多汗;慢性缺O2和CO2潴留引起肺動脈高壓,可發生右心衰竭,出現體循環淤血體征。
5.其他器官、系統損害 嚴重呼吸衰竭對肝、腎功能和消化系統都有影響。如:上消化道出血、黃疸、谷丙轉氨酶升高、蛋白尿、紅細胞尿、尿素氮升高,上述癥狀隨著缺氧和CO2潴留的糾正可消失。
三、輔助檢查
血氣分析 PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg,SaO2<75%。血液酸堿度(pH);正常值7.35~7.45,代償性酸中毒或堿中毒,pH在正常范圍;低于7.35為失代償性酸中毒,高于7.45為失代償性堿中毒。
四、治療原則
呼衰治療的基本原則是:保持呼吸道通暢;正確應用氧療,糾正缺氧;增加通氣量,改善C02潴留;及時糾正酸堿失衡和電解質紊亂;積極處理原發病或誘因。維持心、腦、腎等重要臟器的功能,預防和治療并發癥。
五、護理措施
1.一般護理
(1)保持呼吸道通暢,改善通氣
(2)協助和指導病人取半臥位或取坐位,促進和指導病人進行有效的呼吸。如趴伏在床上桌,借此增加輔助吸氣肌的效能,促進肺膨脹。
2.病情觀察與搶救 密切觀察病人生命體征、呼吸困難的程度,評估病人的呼吸頻率、節律和深度、使用輔助呼吸肌的情況。防治并發癥。
3.氧療的護理 對Ⅱ型呼吸衰竭病人應給予低濃度(25%~29%)、低流量(1~2L/min)鼻導管持續吸氧,以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。如配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。若呼吸過緩或意識障礙嚴重,須警惕二氧化碳潴留加重。
4.心理護理 教會病人自我放松等各種緩解焦慮的辦法,讓病人說出或寫出引起或加劇焦慮的因素,以緩解呼吸困難,改善通氣。
5.用藥護理
(1)遵醫囑使用呼吸興奮劑尼可剎米,必須保持呼吸道通暢,注意觀察用藥后反應,及時調整用藥量和給藥速度。
(2)Ⅱ型呼吸衰竭病人禁用對呼吸有抑制作用的藥物,如嗎啡等,慎用其他鎮靜劑,如地西泮等。
(3)按醫囑正確使用抗生素,以控制肺部感染。密切注意觀察療效與副作用。
例題:
慢性呼吸衰竭最常見的病因是
A.慢性阻塞性肺疾病
B.重癥肺結核
C.肺動脈高壓
D.廣泛肺間質纖維化
E.胸膜增厚、粘連
『正確答案』A
例題:
失代償期呼吸衰竭患者除原發病的表現外,臨床上最早出現的癥狀是
A.精神、神經癥狀
B.發紺
C.休克
D.呼吸困難
E.脈壓加大、心動過速
『正確答案』D
例題:
病人為慢性呼吸衰竭,近日因咳嗽、咳痰、氣促明顯,又出現神志不清、發紺、多汗,做血氣分析PaO250mmHg,PaCO262mmHg,應給予病人
A.高濃度、高流量持續吸氧
B.高濃度、高流量間歇吸氧
C.低濃度、低流量持續吸氧
D.低濃度、低流量間歇吸氧
E.酒精濕化吸氧
『正確答案』C