第十章　神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

第一節(jié)　小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)是人體各種活動(dòng)的最高調(diào)節(jié)部位，借興奮和抑制兩種活動(dòng)過程，來實(shí)現(xiàn)機(jī)體內(nèi)部的各個(gè)器官和組織之間的生理功能相互協(xié)調(diào)和統(tǒng)一，以保證人體生理功能的正常進(jìn)行。
　　（一）小兒神經(jīng)系統(tǒng)特點(diǎn)
　　1.大腦　小兒出生時(shí)大腦的重量約370g，占體重的1/8～1/9。其大腦的外觀已與成人的大腦外觀十分相似，腦表面有主要溝回，但較淺且發(fā)育不完善，皮質(zhì)較薄，細(xì)胞分化較差，髓鞘形成不全，對(duì)外來刺激反應(yīng)緩慢且易泛化。小兒的腦耗氧量，在基礎(chǔ)代謝狀態(tài)下占總耗氧的50％，而成人則為20％，對(duì)缺氧的耐受性較成人差。
　　2.脊髓　小兒脊髓的發(fā)育，在出生時(shí)已較為成熟，約重2～6g，是成人脊髓的1/4～1/5，脊髓的發(fā)育與運(yùn)動(dòng)發(fā)展的功能相平行，隨著年齡的增長(zhǎng)，脊髓加長(zhǎng)增重，胎兒時(shí)。脊髓的末端在第二腰椎下緣，新生兒時(shí)達(dá)第3腰椎水平，隨年齡增長(zhǎng)，4歲時(shí)達(dá)1腰椎上緣。所以腰椎穿刺時(shí)注意。
　　3.腦脊液見表5-1-11。

表5-11-1　小兒腦脊液檢查正常值

　　4.神經(jīng)反射
　　小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，神經(jīng)反射具有相應(yīng)的特點(diǎn)。反射檢查分為兩大類。第一類為終身存在的反射，如淺反射及腱反射；第二類為暫時(shí)性反射，或稱原始反射。
　　a.終身存在的反射
　　（1）淺反射：
　　出生時(shí)即生存，終生不消失的反射，包括角膜反射、瞳孔反射、結(jié)膜反射、吞咽反射。提睪反射到出生4～6個(gè)月后才明顯；腹壁反射到生后1年后才容易引出。
　　（2）腱反射：從新生兒期可引出肱二頭肌、肱三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射等。腱反射的減弱或消失提示神經(jīng)、肌肉、神經(jīng)肌肉結(jié)合處或小腦病變。
　　b.小兒時(shí)期暫時(shí)性反射隨著年齡增長(zhǎng)，在一定年齡反射消失。
　　（1）出生時(shí)存在，以后逐漸消失的反射。
　　出生時(shí)存在，以后逐漸消失的反射

　　（2）出生時(shí)不存在，以后逐漸出現(xiàn)并終生存在的反射：如降落傘反射9～10個(gè)月時(shí)出現(xiàn)；平衡反射10～12個(gè)月時(shí)出現(xiàn)等。
　　3.病理反射　巴賓斯基（Babinski）征（2歲以下小兒巴賓斯基征陽性可考慮為生理現(xiàn)象）、戈登（Gordon）征、霍夫曼（Hoffmann）征、查多克（Chaddock）征等。
　　4.腦膜刺激征　頸強(qiáng)直、凱爾尼格（Kernig）征、布魯津斯基（Brudzninski）征等。

第二節(jié)　化膿性腦膜炎

　　化膿性腦膜炎是由各種化膿性的細(xì)菌感染引起的腦膜炎癥，是小兒常見的感染性疾病之一。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、嘔吐、頭痛、煩躁、嗜睡、驚厥、腦膜刺激征及腦脊液改變?yōu)橹饕�特征�?/span>
　　（一）病因及發(fā)病機(jī)制
　　化膿性腦膜炎常見的致病菌有腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等，其中腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌最為多見。
　　在細(xì)菌毒素和多種炎癥相關(guān)細(xì)胞因子作用下，形成軟腦膜、蛛網(wǎng)膜和表層腦組織為主的炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為廣泛性血管充血、大量的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維蛋白滲出，伴有彌漫性血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫。并可發(fā)生腦室膜炎，導(dǎo)致硬腦膜下積液和（或）積膿、腦積水。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　化膿性腦膜炎在小兒任何年齡均可發(fā)病。90％以上的病例在生后1個(gè)月～5歲之間發(fā)生。一年四季均有發(fā)生。冬春季節(jié)感染腦膜炎患兒，其病原菌以肺炎鏈球菌多見，春秋季常見的有腦膜炎奈瑟菌、B型流感嗜血桿菌為主。其常見入侵途徑有上呼吸道感染、胃腸道感染、皮膚、黏膜及新生兒臍部感染，少數(shù)由其鄰近組織感染，如中耳炎乳突炎等，直接到腦膜。化膿性腦膜炎可分為兩種：
　　1.暴發(fā)型　患兒起病急，發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐等，腦膜刺激征陽性。皮膚迅速出現(xiàn)出血點(diǎn)或淤斑，意識(shí)障礙、血壓下降和彌漫性血管內(nèi)凝血，進(jìn)行勝休克的癥狀，治療若不及時(shí)24小時(shí)內(nèi)死亡。常見病原菌為腦膜炎奈瑟菌。
　　2.亞急型　發(fā)病前數(shù)日可有上呼吸道或胃腸道感染的癥狀，年長(zhǎng)兒可訴頭痛、肌肉酸痛，嬰幼兒則表現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、煩躁、易激惹、精神萎靡、目光凝視、驚厥、昏迷。病原菌常見于流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌。
　　新生兒化膿性腦膜炎，缺乏典型的癥狀和體征。起病時(shí)表現(xiàn)與新生兒敗血癥相似，有發(fā)熱或體溫波動(dòng)、面色青灰、拒乳、凝視、哭聲調(diào)高而尖，心率慢，青紫、驚厥。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為嗜睡、前囟緊張膨隆，但腦膜刺激征不明顯。病原菌以大腸桿菌葡萄球菌多見，所以新生兒患敗血癥時(shí)應(yīng)警惕化膿性腦膜炎的發(fā)生。查體可見，顱內(nèi)壓增高、頭痛、嘔吐，嬰幼兒可有前囟飽滿、顱縫增寬、雙側(cè)瞳孔反射不對(duì)稱，甚至出現(xiàn)腦疝。腦膜刺激征陽性，20～30％可出現(xiàn)部分或全身驚厥。
　　3.并發(fā)癥
　　（1）硬腦膜下積液：顱骨透照試驗(yàn)陽性十診斷性穿刺可明確診斷。
　　（2）腦積水：化膿性腦膜炎，因腦脊液循環(huán)發(fā)生粘連阻塞，引起腦積水。
　　（3）腦室管膜炎：多見于革蘭氏陰性桿菌感染，病程初期未及時(shí)治療的嬰兒腦膜炎患者。治療中發(fā)熱不退，驚厥頻繁前囟飽滿CT檢查可見腦室稍擴(kuò)大，腦室穿刺檢查：腦室液白細(xì)胞＞50×10⁶/L，糖＜1.6mmol/L，或蛋白質(zhì)＞400mg/L。
　　（三）輔助檢查
　　1.腦脊液
　　（1）壓力↑，外觀混濁或呈膿性，白細(xì)胞數(shù)明顯↑（＞1000×lO⁶/L，中性粒細(xì)胞為主）；蛋白↑，糖↓，氯化物↓
　　（2）涂片革蘭染色找菌（陽性率70％～90％）。
　　（3）腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏。
　　（4）腦脊液檢測(cè)細(xì)菌抗原。
　　2.血象　白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，可高達(dá)（20～40）×1O⁹/L；分類以中性粒細(xì)胞增加為主，占80％以上。嚴(yán)重感染時(shí)，白細(xì)胞可不增高。
　　3.其他血培養(yǎng)、皮膚淤斑涂片找菌陽性及頭顱CT等。
　　（四）治療原則
　　抗生素進(jìn)行病原學(xué)治療，早期用藥、聯(lián)合用藥、堅(jiān)持用藥、對(duì)癥處理、治療并發(fā)癥及支持療法。
　　療程：靜脈滴注抗生素10～14天。金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應(yīng)在21天以上。若有并發(fā)癥，還應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。
　　（五）護(hù)理措施
　　1.一般護(hù)理及飲食管理　①保持病室的溫度在18～22℃，濕度50％～60％；②鼓勵(lì)患兒多飲水，體溫＞38.5℃時(shí)，應(yīng)在30分鐘內(nèi)使體溫降至正常水平。降溫的方法可用物理降溫（頭枕冰袋、酒精擦浴、溫水浴），藥物降溫（阿苯、百服寧、泰諾、阿司匹林等）每4小時(shí)測(cè)體溫一次，并記錄。降溫后30分鐘測(cè)體溫一次，并用降溫曲線標(biāo)明。遵醫(yī)囑定時(shí)給予抗生素。協(xié)助或給予口腔護(hù)理，每日2～3次。給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，不能進(jìn)食者，給予鼻飼。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。
　　2.觀察病情對(duì)癥處理　觀察皮膚彈性、黏膜濕潤(rùn)的程度。15～30分鐘巡視病房次，每4小時(shí)測(cè)T、P、R、BP并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)生并作好搶救準(zhǔn)備工作。評(píng)估窒息危險(xiǎn)發(fā)生的程度，嚴(yán)密觀察患兒生命體征、神志、瞳孔的變化，如有異常（脈搏減慢、呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔不等大等圓、對(duì)光反射減弱或消失）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜（氯丙嗪、異丙嗪1mg/kg肌內(nèi)注射）、脫水藥（20％甘露醇每次1～2g/kg，30分鐘內(nèi)推入靜脈），囑側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)。備好吸痰用物。
　　3.防止并發(fā)癥　評(píng)估皮膚情況及可能受損的程度。保持皮膚（尤其注意臀部）清潔、干燥，大小便不能控制者應(yīng)及時(shí)更換并沖洗肛周。及時(shí)更換潮濕的衣服，先穿患側(cè)，再穿健側(cè)，脫衣服時(shí)，應(yīng)先脫健側(cè)，再脫患側(cè)。保持肢體在功能位上，防止足下垂的發(fā)生。每1～2小時(shí)翻身1次，并用30％酒精按摩骨隆突處。翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作防止擦傷。減少探視的人員及探視次數(shù)，絕對(duì)臥床休息，治療及護(hù)理工作應(yīng)相對(duì)集中，減少不必要的干擾。
　　4.健康教育

第三節(jié)　病毒性腦膜炎、腦炎

　　病毒性腦膜炎、腦炎是由多種病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。由于病原體致病性和宿主反應(yīng)過程的差異，形成不同類型疾病。炎癥過程在腦膜，臨床重點(diǎn)表現(xiàn)為病毒性腦膜炎。累及大腦實(shí)質(zhì)時(shí)，則以病毒性腦炎為臨床表現(xiàn)。
　　（一）病因及發(fā)病機(jī)制
　　80％是由腸道病毒引起（如柯薩基病毒、埃可病毒），其次為蟲媒病毒（如乙腦病毒）、腮腺炎病毒和皰疹病毒等，蟲媒病毒治病者約占5％。
　　不同病毒導(dǎo)致的腦膜炎、腦炎有不同的發(fā)病季節(jié)、地理、接觸動(dòng)物病史等特點(diǎn)。例如腸道病毒感染多在夏季發(fā)生，在人與人之間直接傳播，可導(dǎo)致輕型腦膜炎也可引起嚴(yán)重致死性腦炎。病理可見腦膜充血，腦膜和血管周圍有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。血管內(nèi)皮細(xì)胞及周圍組織壞死、神經(jīng)髓鞘變性，神經(jīng)元破壞。有的腦炎患者，病毒自呼吸道、胃腸道或經(jīng)昆蟲叮咬侵入人體，在淋巴系統(tǒng)繁殖后，通過血液循環(huán)感染到達(dá)各種臟器，在入侵神經(jīng)系統(tǒng)之前，機(jī)體可有發(fā)熱等全身癥狀；病毒在臟器中大量繁殖進(jìn)一步播散至全身，直接破壞神經(jīng)組織，神經(jīng)組織對(duì)病毒抗原的劇烈反應(yīng)導(dǎo)致的脫髓鞘病變、血管和血管周圍損傷，造成供血不足。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　1.病毒性腦膜炎　急性起病，可先有數(shù)日前驅(qū)癥狀，主要癥狀為發(fā)熱、惡心、嘔吐，年長(zhǎng)兒可自訴頭痛、頸、背、下肢疼痛、畏光等，但意識(shí)多不受累，可有頸強(qiáng)直，無局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征。病程大多在1～2周。
　　2.病毒性腦炎　開始時(shí)癥狀較輕，為不同程度的發(fā)熱，隨后體溫增高出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，輕者出現(xiàn)表情淡漠、嗜睡，重者神志不清、譫妄、昏迷，或出現(xiàn)精神障礙。顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、局限性或全身性抽搐，嚴(yán)重得引起腦疝，甚至呼吸、循環(huán)衰竭死亡。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損部位不同，可出現(xiàn)不同局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如類似急性橫貫性脊髓炎，多發(fā)性神經(jīng)根炎，急性小兒偏癱，腦神經(jīng)核受累或急性小腦共濟(jì)失調(diào)等。病毒性腦炎病程在2～3周。多數(shù)完全恢復(fù)，但少數(shù)留有智力發(fā)育落后、肢體癱瘓、癲癇等后遺癥。
　　（三）輔助檢查
　　1.腦脊液　壓力增高，細(xì)胞數(shù)大多在（10～500）×10⁶/L，早期以中性粒細(xì)胞為主，后期以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)輕度增高，糖和氯化物一般在正常范圍。
　　2.病毒學(xué)檢查　部分患兒腦脊液病毒培養(yǎng)及特異性抗體測(cè)試陽性。恢復(fù)血清特異性抗體滴度高于急性期4倍以上有診斷價(jià)值。
　　（四）治療原則
　　主要是支持和對(duì)癥治療，如降溫、止驚、降低顱內(nèi)壓、改善腦微循環(huán)、搶救呼吸和循環(huán)衰竭。抗病毒治療可選用阿昔洛韋。
　　（五）護(hù)理措施
　　1.維持正常體溫　監(jiān)測(cè)體溫觀察熱型及伴隨癥狀。出汗后及時(shí)更換衣物，體溫＞38.5℃時(shí)給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫、靜脈補(bǔ)液。
　　2.促進(jìn)腦功能的恢復(fù)，向患兒介紹環(huán)境，以減輕其不安與焦慮。明確環(huán)境中可引起患兒坐立不安的刺激因素，使患兒離開刺激源。糾正患兒的錯(cuò)誤概念和定向力錯(cuò)誤。如患兒有幻覺，討論幻覺的內(nèi)容，以便采取適當(dāng)?shù)拇胧�。為患兒提供保護(hù)性的看護(hù)和日常生活的細(xì)心護(hù)理。
　　3.促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)
　　保持癱瘓肢體于功能位置。病情穩(wěn)定后，及早督促患兒進(jìn)行肢體的被動(dòng)或主動(dòng)功能鍛煉，活動(dòng)時(shí)要循序漸進(jìn)，加強(qiáng)防護(hù)措施，防碰傷。在每次改變鍛煉方式時(shí)給予指導(dǎo)、幫助和正面鼓勵(lì)。
　　4.注意病情觀察、保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。
　　（1）患兒取平臥位，一側(cè)背部稍墊高，頭偏向一側(cè)，以便讓分泌物排出；上半身可抬高20～30°，利于靜脈回流，降低腦靜脈竇壓力，利于降顱壓。
　　（2）每2小時(shí)翻身一次，輕拍其背促痰排出，減少墜積性肺炎。
　　（3）密切觀察瞳孔及呼吸，以防因移動(dòng)體位至腦疝形成和呼吸驟停。
　　（4）保持呼吸道通暢、給氧，如痰液堵塞、立即執(zhí)行氣管吸痰，必要時(shí)作氣管切開或使用人工呼吸。
　　（5）對(duì)昏迷或吞咽困難的患兒，應(yīng)盡早給予鼻飼，保證熱卡供應(yīng)，作好口腔護(hù)理。
　　（6）輸注能量合劑營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。
　　（7）控制驚厥、保持鎮(zhèn)靜，因任何躁動(dòng)不安均能加重腦缺氧。遵囑使用鎮(zhèn)靜藥、抗病毒藥、激素、促進(jìn)蘇醒的藥物等。
　　5.健康教育　向患兒及家長(zhǎng)介紹病情，作好心理護(hù)理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。向家長(zhǎng)提供日常生活護(hù)理的有關(guān)知識(shí)。指導(dǎo)家長(zhǎng)作好智力訓(xùn)練和癱瘓肢體功能訓(xùn)練。有繼發(fā)癲癇者指導(dǎo)長(zhǎng)期正視服用抗癲癇藥物。出院的患兒應(yīng)定期隨訪。

第四節(jié)　急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎

　　急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎又稱格林-巴利綜合征，本病以夏秋季為高發(fā)季節(jié)，農(nóng)村多于城市，常見10歲以內(nèi)小兒。臨床可見以急性、對(duì)稱性、弛緩性肢體癱瘓，伴有周圍性感覺障礙為主要特征。病程自限，大多數(shù)在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。嚴(yán)重者急性起病死于呼吸衰竭。
　　（一）病因及發(fā)病機(jī)制
　　急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，病因及發(fā)病機(jī)制并不明確。發(fā)病機(jī)制仍在研究之中。可能與病毒感染等前驅(qū)癥狀所誘發(fā)的脫髓鞘病變，并涉及細(xì)胞和體液免疫功能紊亂。65％以上患病前有病毒感染史。此外，受涼、疲勞也是本病的誘發(fā)因素。其病變主要發(fā)生在脊神經(jīng)根，近、遠(yuǎn)端神經(jīng)均可受累，以近端神經(jīng)根及神經(jīng)較重，腦神經(jīng)也可受累。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　1.前驅(qū)感染　一年四季均可發(fā)病，7～9月為高峰。起病前1～6周，為非特異性病毒感染，有數(shù)天的上呼吸道感染或輕度腸道感染病史。部分患兒有受涼或勞累誘發(fā)因素。
　　2.起病初期，先有肌肉不適或疼痛，常出現(xiàn)下肢肢體無力、麻木、疼痛，尤其在大腿前后側(cè)，疼痛感覺尤為明顯，可伴有發(fā)熱，2周內(nèi)達(dá)到高峰。
　　3.運(yùn)動(dòng)障礙　自肢體遠(yuǎn)端開始，首先表現(xiàn)為行走無力，易摔倒，肌肉無力呈對(duì)稱性的，2～3天內(nèi)，發(fā)展到上肢、腰背、軀干，患兒不能坐起和翻身，手足下垂，肢體癱瘓等，隨著病情的逐漸發(fā)展，肢體近端也呈弛緩性癱瘓。
　　4.腦神經(jīng)障礙　表現(xiàn)為不能抬頭，吞咽困難、進(jìn)食時(shí)有嗆咳，患側(cè)眼裂增大，鼻唇溝變淺或消失，口角向健側(cè)歪斜。
　　5.呼吸障礙　呼吸肌麻痹后，可使呼吸淺表、咳嗽無力、聲音微弱、呼吸困難。單純的肋間肌麻痹，吸氣時(shí)胸廓下陷，上腹隆起。如單純膈肌麻痹，則吸氣時(shí)上腹部下陷呈現(xiàn)出矛盾樣呼吸。
　　6.自主神經(jīng)障礙　自主神經(jīng)受累時(shí)，表現(xiàn)可有視物不清、多汗、面色潮紅、腹痛、直立性低血壓、心律不齊，甚至發(fā)生心臟驟停。
　　7.感覺障礙　年長(zhǎng)兒可訴手足麻木、疼痛，早期可出現(xiàn)手套或襪套狀感覺減退。
　　（三）輔助檢查
　　1.血液　中性粒細(xì)胞增高，血清免疫球蛋白IgM、IgA、IgG均有增高。IgM增高最為顯著。肌酸激酶可輕度升高。
　　2.腦脊液檢查　80％～90％患兒腦脊液蛋白含量逐漸增高，2～3周可達(dá)正常時(shí)的2倍。4周后逐漸下降。細(xì)胞數(shù)正常，蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象為本病的特征，糖含量正常，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。
　　3.神經(jīng)傳導(dǎo)功能測(cè)定　運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著減慢，10歲以上的患兒神經(jīng)速度更慢，神經(jīng)傳導(dǎo)速度的減慢往往與其外周神經(jīng)髓鞘抗體升高一致，肌電圖顯示急性肌肉失神表現(xiàn)，混合肌肉動(dòng)作電位幅度減低有纖顫電位。
　　（四）治療原則
　　生命支持、對(duì)癥處理、呼吸肌麻痹搶救。藥物治療、血漿置換和靜脈滴注大劑量免疫球蛋白能明顯地縮短病程，改善預(yù)后。
　　（五）護(hù)理措施
　　1.呼吸功能維持　評(píng)估清理呼吸道無效的程度。保持室內(nèi)空氣新鮮、溫濕適宜，溫度20～22℃，濕度55％～60％，每2～4小時(shí)觀察患兒的神志、面色、呼吸、心律、心率、血壓及胸廓起伏的深度，了解患兒呼吸肌及膈肌麻痹的情況。保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患兒咳嗽、有咳嗽動(dòng)作時(shí)應(yīng)雙手?jǐn)D壓膈肌，協(xié)助排痰。及時(shí)清理口鼻腔分泌物。每日口腔護(hù)理2～3次。呼吸困難者應(yīng)給予低流量氧氣吸入。
　　患兒自主呼吸不能提供足夠的氧氣量時(shí)，可遵醫(yī)囑給予機(jī)械人工呼吸。煩躁者可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。每l～2小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的各項(xiàng)指標(biāo)，觀察患兒生命體征，每1～2小時(shí)翻身、拍背一次，促進(jìn)痰液排出，防止發(fā)生墜積性肺炎。
　　2.皮膚的護(hù)理　評(píng)估皮膚受壓的程度。保持床單位的干凈、整潔、無渣屑。衣服無皺褶，可將衣服反穿于身上，便于進(jìn)行操作。骨隆突處給予棉墊或氣墊圈保護(hù)，也可用30％～50％紅花酒精定時(shí)按摩，定時(shí)翻身，減輕局部皮膚壓力，防止壓瘡發(fā)生。每日用溫水擦浴一次，并做全身按摩。每日評(píng)估皮膚的完整程度。
　　3.營(yíng)養(yǎng)維持　評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況。監(jiān)測(cè)患兒的營(yíng)養(yǎng)攝入情況。每周測(cè)體重一次。給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食，少量多餐，根據(jù)患兒的咀嚼和吞咽能力，給予流食或半流食，并添加患兒喜愛的食品，促進(jìn)食欲。不能進(jìn)食者，遵醫(yī)囑留置胃管。必要時(shí)，靜脈給予高營(yíng)養(yǎng)支持療法。
　　4.預(yù)防感染　保持病室空氣新鮮、溫濕度適宜，病室每日空氣消毒2次，縮短探視的時(shí)間與次數(shù)。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。與感染的病人分室居住，盡量避免接觸。根據(jù)天氣變化增減衣服，防止受涼。
　　5.運(yùn)動(dòng)障礙的護(hù)理　評(píng)估軀體障礙的損傷程度。急性期保持癱瘓肢體功能位置，肢體做被動(dòng)鍛煉；恢復(fù)期進(jìn)行肢體的被動(dòng)或主動(dòng)功能鍛煉，如吹氣球、手握筆、持物、抬腿等，恢復(fù)肢體活動(dòng)功能。肢體功能鍛煉時(shí)，要循序漸進(jìn)，防止意外發(fā)生。協(xié)助生活護(hù)理，完成日常生活能力。
　　6.對(duì)癥護(hù)理　評(píng)估體溫的變化程度。每4小時(shí)測(cè)體溫一次。保持體溫在36～37.4℃。體溫增高時(shí)可給予物理降溫或藥物降溫。遵醫(yī)囑給予抗生素。
　　7.健康教育

第五節(jié)　腦性癱瘓

　　腦性癱瘓是指發(fā)育早期階段（出生前到出生后1個(gè)月期間）多種原因引起的腦損傷，致非進(jìn)行性中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙和姿勢(shì)異常。可伴有癲癇、智力低下，抽搐及視、聽或語言功能障礙。我國(guó)患病率約2％左右。
　　（一）病因及發(fā)病機(jī)制
　　腦性癱瘓可由多種原因引起，一般可將致病因分為3類：
　　1.出生前　胎兒期的感染、出血、發(fā)育畸形以及母親妊娠時(shí)有高血壓、糖尿病、腹部外傷、接觸放射線等。
　　2.出生時(shí)　羊水阻塞、早產(chǎn)、窒息、難產(chǎn)、產(chǎn)鉗夾傷等。
　　3.出生后　缺氧、感染、外傷，顱內(nèi)出血、核黃疽等。
　　近年來，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)、外對(duì)腦癱的病因有了更深人地研究，一致認(rèn)為胚胎早期階段的發(fā)育異常，很可能就是導(dǎo)致嬰兒早產(chǎn)、低出生體重和易有圍生期缺氧缺血等事件的重要原因，胚胎早期的這種發(fā)育異常主要來自受孕前后孕婦體內(nèi)外環(huán)境影響、遺傳因素及孕期疾病引起妊娠早期胎盤羊膜炎癥等。
　　【分型】
　　1.運(yùn)動(dòng)障礙性質(zhì)分類　①痙攣型：約占全部病人50％～60％，是最常見的中樞性癱瘓類型。主要因錐體系受累；②手足徐動(dòng)型：除手足徐動(dòng)外，也可表現(xiàn)扭轉(zhuǎn)痙攣或其他錐體外系受累癥狀③肌張力低下型：可因錐體系和錐體外系同時(shí)受累，導(dǎo)致癱瘓肢體松軟；④強(qiáng)直型：全身肌力顯著增高、僵硬，錐體外系受損癥狀；⑤共濟(jì)失調(diào)型：小腦共濟(jì)失調(diào)；⑥震顫型：多為錐體外系相關(guān)的靜止震顫；⑦混合型：同一個(gè)病兒可出現(xiàn)2～3個(gè)型的癥狀。
　　2.按癱瘓累及部位分類　雙癱（四肢癱，但雙下肢較重）、四肢癱（四肢和軀干均受累）、截癱（雙下肢受累，上肢軀干正常）、偏癱、三肢癱、單癱等。
　　3.伴隨癥狀和疾病　腦損傷的共同表現(xiàn)，一半以上癱瘓患兒合并智力低下、聽力和語言發(fā)育障礙，其他還有視力障礙、易激惹、小頭畸形、癲癇等。有的伴隨癥狀如流涎、關(guān)節(jié)脫位則與腦癱自身的運(yùn)動(dòng)功能障礙相關(guān)。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　1.痙攣型腦癱　嬰幼兒時(shí)期既出現(xiàn)癥狀。病變主要在錐體束，表現(xiàn)多為雙側(cè)性，表現(xiàn)為肌張力增高，尤以下肢最明顯，抱起時(shí)，兩腿交叉成剪刀樣足跟懸空、足尖著地、上肢屈曲內(nèi)受。輕癥兩手動(dòng)作不靈敏，步態(tài)不穩(wěn)。癱瘓形式可有四肢癱、偏癱、截癱和單癱。
　　2.手足徐動(dòng)型腦癱　多數(shù)肌張力減低。同時(shí)伴有無目的、不自主的動(dòng)作或動(dòng)作過多，可呈震顫、舞蹈樣動(dòng)作，睡眠時(shí)消失。
　　3.共濟(jì)失調(diào)型　病變主要在小腦。表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)，快變輪換的動(dòng)作差，肌張力低下，指鼻試驗(yàn)陽性等。
　　4.混合型　以痙攣型和運(yùn)動(dòng)障礙型混合并存多見。此型常見智力低下、運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重者可伴有癲癇發(fā)作、語言障礙、視覺和聽覺障礙等。
　　（三）輔助檢查
　　腦干聽覺誘發(fā)試驗(yàn)陽性率約1/3。影像學(xué)檢查（CT）可見腦萎縮、腦室擴(kuò)大、腦室密度減低、腦積水、鈣化灶及畸形等表現(xiàn)。
　　（四）治療原則
　　早診斷、早治療，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)發(fā)育，抑制異常運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)，功能訓(xùn)練（體能、技能、語言訓(xùn)練），矯形手術(shù)。
　　（五）護(hù)理措施
　　1.營(yíng)養(yǎng)維持　評(píng)估進(jìn)食自理的程度。提供進(jìn)餐環(huán)境，盡可能鼓勵(lì)患兒自己進(jìn)食，挑選容易咽下的食品。協(xié)助進(jìn)餐時(shí)，態(tài)度要和藹，進(jìn)食不可過快，保證患兒有充分的咀嚼時(shí)間。食中，囑患兒不要說話，以免發(fā)生誤吸。保持口腔衛(wèi)生，每次進(jìn)餐前后，作好口腔護(hù)理。評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況。每周測(cè)體重一次。給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食，少量多餐，進(jìn)食時(shí)，注意力要集中，如有疲勞感時(shí)，可適當(dāng)休息，疲勞緩解后繼續(xù)用餐。吞咽有困難者遵醫(yī)囑給予鼻飼。及時(shí)增加鐵劑，積極預(yù)防貧血。
　　2.功能訓(xùn)練　評(píng)估軀體障礙的程度。加強(qiáng)健康教育指導(dǎo)，說明活動(dòng)及鍛煉的重要性。鼓勵(lì)患兒每天活動(dòng)各個(gè)關(guān)節(jié)，鍛煉肌肉的力量和耐力，協(xié)助肢體康復(fù)。對(duì)癱瘓的肢體應(yīng)保持功能并進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)和改善肌張力。還可配合推拿、按摩、針剌及理療等。以糾正異常姿勢(shì)。
　　3.防止外傷與意外　評(píng)估可能發(fā)生受傷的程度。加床擋保護(hù)，防止墜床發(fā)生。勿強(qiáng)行按壓患側(cè)肢體，以免引起骨折。鍛煉活動(dòng)時(shí)，注意周圍環(huán)境，移開阻擋物體，并加以保護(hù)。
　　4.皮膚護(hù)理　評(píng)估患兒皮膚受壓的程度。保持床單位的干凈、整潔、無渣屑、無皺折。對(duì)患側(cè)肢體加以保護(hù)，防止不自主運(yùn)動(dòng)時(shí)損傷。及時(shí)更換尿布，防止臀紅的發(fā)生。幫助患兒更換體位，減輕局部皮膚的壓力。
　　5.健康教育　認(rèn)真作好產(chǎn)前保健，孕母保持精神愉快，減少各種細(xì)菌和病毒的感染，避免接觸貓、狗，防止感染弓形蟲病，而影響胎兒期的腦部發(fā)育。避免外傷及早產(chǎn)、難產(chǎn)。血型不合者應(yīng)及早給予母體預(yù)防措施，高膽紅素血癥的患兒應(yīng)及時(shí)治療，防止發(fā)生膽紅素腦病。對(duì)腦性癱瘓者，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療以減輕軀體功能性障礙。作好腦性癱瘓兒的特殊教育：腦癱兒存在不同程度的生活困難，且常常影響到他們的情緒和精神發(fā)育，為此，對(duì)他們應(yīng)進(jìn)行一些特殊的教育和職業(yè)訓(xùn)練，培養(yǎng)克服困難的信心。

第六節(jié)　注意缺陷多動(dòng)障礙

　　注意缺陷多動(dòng)障礙是以多動(dòng)、注意力不集中、有攻擊行為、參與事件能力差、但智力基本正常為其特點(diǎn)的一組綜合征。半數(shù)患兒＜4歲起病，男孩比女孩發(fā)病率高，約為4:1～6:1，1/3以上患兒伴有學(xué)習(xí)困難及心理異常。
　　（一）病因及發(fā)病機(jī)制
　　發(fā)病原因尚不清楚，可能是一種多基因的遺傳性疾病；同時(shí)，可能與產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的輕度腦損傷有關(guān)。
　　發(fā)病機(jī)制不明，已知的有關(guān)因素是：該患兒全腦葡萄糖代謝率減低，尤其是運(yùn)動(dòng)前回、前額皮質(zhì)，而前額皮質(zhì)與注意力形成有關(guān)。另外臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常與該病發(fā)生也有關(guān)。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　臨床主要癥狀為注意力缺陷和活動(dòng)過度。兩者多同時(shí)存在。
　　1.注意力缺陷　本癥必有表現(xiàn)之一，患兒注意力短暫、易隨環(huán)境轉(zhuǎn)移，在玩和學(xué)習(xí)時(shí)往往心不在焉。做事有始無終，對(duì)各方面的刺激都起反應(yīng)。聽課不專心，常把作業(yè)記錯(cuò)或漏掉。
　　2.活動(dòng)過度　患兒從小表現(xiàn)興奮多動(dòng)，多跑動(dòng)、爬高上低，不得安寧。上課時(shí)小動(dòng)作不停，搖椅轉(zhuǎn)身，離位走動(dòng)，叫喊講話，擾亂課堂秩序，翻箱倒柜，干擾別人的活動(dòng)，引人厭煩。
　　3.其他表現(xiàn)　患兒缺乏克制力、任性沖動(dòng)、情緒不穩(wěn)，伴有學(xué)習(xí)困難，神經(jīng)發(fā)育障礙或延遲（如精細(xì)協(xié)調(diào)動(dòng)作笨拙、語言發(fā)育延遲、智力偏低）等。
　　（三）治療原則
　　除心理治療和教育外，有效的藥物為神經(jīng)興奮劑，如哌醋甲酯（利他林）、苯丙胺、匹莫林。用藥從小劑量開始，白天早餐后頓服，節(jié)假日停藥，6歲以下及青春期以后原則上不用藥。
　　（四）護(hù)理措施
　　1.心理護(hù)理　根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)，尋找病因，驅(qū)除致病因素，對(duì)患兒要有耐心，避免打罵、呵斥等不良刺激，要善于發(fā)現(xiàn)患兒的優(yōu)點(diǎn)，給予表揚(yáng)，以提高患兒的自信心。引導(dǎo)患兒開展正當(dāng)?shù)奈捏w活動(dòng)，克服沖動(dòng)破壞行為。培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，引導(dǎo)患兒遵守公共秩序和道德準(zhǔn)則，循序漸進(jìn)地培養(yǎng)注意力，提高辦事效率。對(duì)于攻擊行為，應(yīng)制止，不可忽視，告訴家長(zhǎng)應(yīng)與學(xué)校取得聯(lián)系，不要歧視患兒，共同教育，共同管理，使患兒的行為得到控制。
　　2.一般護(hù)理　評(píng)估睡眠形態(tài)紊亂的程度。保持室內(nèi)空氣新鮮、安靜。睡眠前，不聽引起興奮的音樂，用溫水洗腳，關(guān)閉門窗，拉上窗簾，創(chuàng)造睡眠環(huán)境。在患兒認(rèn)知的范圍內(nèi)，參與治療。講話時(shí)要慢，吐字清晰，音調(diào)柔和，簡(jiǎn)明扼要。提供適宜環(huán)境，減少感知刺激。針對(duì)患兒的行為特點(diǎn)，制定行為療法，給予治療。指導(dǎo)患兒不做危險(xiǎn)動(dòng)作，防止受傷等。
　　3.藥物治療的護(hù)理　除心理護(hù)理和教育外，應(yīng)用精神興奮劑有一定的療效，用藥要從小劑量開始，以定期用量表監(jiān)測(cè)患兒癥狀及藥物的副作用。
　　4.健康教育