第五節(jié)　小兒肺炎

　　肺炎是有不同致病原或其他因素所引起的肺部炎癥。臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定濕啰音為特征。肺炎是嬰幼兒時期的常見病，肺炎死亡占小兒死亡的第一位，被衛(wèi)生部列為小兒重點(diǎn)防治的四病之一。一年四季均可發(fā)病，以冬春季節(jié)多見。
　　（一）分類
　　目前，小兒肺炎的分類尚未統(tǒng)一，常用的分類方法有：
　　1.病理分類 可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎（支氣管肺炎）、間質(zhì)性肺炎等。
　　2.病因分類 可分為①感染性肺炎：如病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、真菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、原蟲性肺炎；②非感染性肺炎：如吸入性肺炎、過敏性肺炎等。
　　3.病程分類 分為①急性肺炎：病程＜1個月；②遷延性肺炎：病程1～3個月；③慢性肺炎：病程＞3個月。
　　4.病情分類 分為：①輕癥肺炎：主要是呼吸系統(tǒng)受累，其他系統(tǒng)無或僅輕微受累，無全身中毒癥狀；②重癥肺炎：除呼吸系統(tǒng)受累外，其他系統(tǒng)也受累且全身中毒癥狀明顯。
　　5.臨床表現(xiàn)典型與否分類 分為①典型性肺炎：只由肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌等引起的肺炎；②非典型肺炎：指由肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒等引起的肺炎。2003年春季在我國發(fā)生一種傳染性非典型肺炎，世界衛(wèi)生組織（WH0）將其命名為嚴(yán)重急性呼吸道綜合征，初步認(rèn)定由新型冠狀病毒引起，以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳎瑐魅拘詮?qiáng)，病死率高。
　　臨床上若病原體明確，則以病因分類命名，否則常按病理分類命名。支氣管肺炎為小兒常見的肺炎，故本節(jié)重點(diǎn)介紹。
　　（二）病因
　　引起肺炎的病原體有病毒、細(xì)菌、支原體、真菌等。發(fā)達(dá)國家小兒肺炎病原以病毒為主，如呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等：發(fā)展中國家小兒肺炎病原以細(xì)菌為主，如肺炎鏈球菌、葡萄球菌、鏈球菌等。近年來肺炎支原體、衣原體和流感嗜血桿菌引起的肺炎有增多趨勢。營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病等患兒易患此病，且病情嚴(yán)重，易遷延不愈。
　　（三）發(fā)病機(jī)制
　　病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺，引起肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤。炎癥使肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管黏膜水腫，管腔狹窄，造成通氣和換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理改變。
　　1.酸堿平衡失調(diào)與電解質(zhì)紊亂 缺氧和二氧化碳潴留致呼吸性酸中毒、呼吸衰竭；低氧血癥、高熱、進(jìn)食少致代謝性酸中毒，所以重癥肺炎常出現(xiàn)混合性酸中毒。進(jìn)食少、利尿及激素治療又可致低血鉀，導(dǎo)致低鉀性堿中毒。
　　2.循環(huán)系統(tǒng) 缺氧和二氧化碳潴留致肺動脈高壓，引起右心負(fù)荷加重，加之病原體毒素作用于心肌，致中毒性心肌炎、心力衰竭。
　　3.神經(jīng)系統(tǒng) 缺氧和二氧化碳潴留致腦毛細(xì)血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加，引起腦水腫。病原體毒素作用也可引起腦水腫、中毒性腦病。
　　4.消化系統(tǒng) 低氧血癥和病原體毒素可致中毒性腸麻痹，胃腸道毛細(xì)血管通透性增加，可致消化道出血。
　　（四）臨床表現(xiàn)
　　1.輕癥肺炎 僅表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀和相應(yīng)的肺部體征。
　　（1）癥狀：大多起病急，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促和全身癥狀。①發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則熱，新生兒和重度營養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱，甚至體溫不升；②咳嗽：較頻，初為刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生兒則表現(xiàn)為口吐白沫；③氣促：多發(fā)生在發(fā)熱、咳嗽之后；④全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安、輕度腹瀉或嘔吐。
　　（2）體征：呼吸加快，40～80次／分，可有鼻翼扇動、點(diǎn)頭呼吸、三凹征、唇周發(fā)紺。肺部可聽到較固定的中、細(xì)濕啰音，以背部、兩肺下方、脊柱兩旁較易聽到，深吸氣末更為明顯。
　　2.重癥肺炎 除呼吸系統(tǒng)癥狀和全身中毒癥狀外，常有循環(huán)、神經(jīng)和消化系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。
　　（1）循環(huán)系統(tǒng)：常見心肌炎、心力衰竭。前者主要表現(xiàn)為面色蒼白、心動過速、心音低鈍、心律不齊、心電圖顯示ST段下移、T波低平或倒置；后者主要表現(xiàn)為呼吸困難加重，呼吸加快（＞60次／分），煩躁不安，面色蒼白或發(fā)紺，心率增快（嬰兒＞180次／分），幼兒＞160次／分），心音低鈍或出現(xiàn)奔馬律，肝臟迅速增大等。重癥革蘭氏陰性桿菌還可以發(fā)生微循環(huán)障礙、休克甚至DIC。
　　（2）神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)生腦水腫時出現(xiàn)煩躁或嗜睡、意識障礙、驚厥、前囟隆起、瞳孔對光反射遲鈍或消失、呼吸節(jié)律不齊甚至停止等。
　　（3）消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為食欲減退、嘔吐或腹瀉。發(fā)生中毒性腸麻痹時出現(xiàn)明顯的腹脹，呼吸困難加重，腸鳴音消失；發(fā)生消化道出血時出現(xiàn)嘔吐咖啡樣物，大便潛血試驗(yàn)陽性或柏油樣便。
　　若延誤診斷或金黃色葡萄球菌感染者可引起并發(fā)癥。如在肺炎的治療中，中毒癥狀及呼吸困難突然加重，體溫持續(xù)不退或退而復(fù)升，應(yīng)考慮膿胸、膿氣胸、肺大皰等并發(fā)癥的可能。
　　3.幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)
　　（1）呼吸道合胞病毒肺炎：2歲以內(nèi)，尤以2～6個月嬰兒多見。臨床表現(xiàn)兩種類型。①喘憋性肺炎：起病急驟、喘憋明顯，很快出現(xiàn)呼氣性呼吸困難及缺氧癥狀，肺部體征以喘鳴為主，可聽到細(xì)濕啰音，全身中毒癥狀明顯；②毛細(xì)支氣管炎：表現(xiàn)上述癥狀，但全身中毒癥狀不嚴(yán)重。肺部X線以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳎�常伴有肺氣腫和支氣管周圍炎。
　　（2）腺病毒肺炎：以腺病毒為主要病原體，臨床特點(diǎn)：①本病多見6個月～2歲幼兒；②起病急驟、全身中毒癥狀明顯；體溫達(dá)39℃以，上，呈稽留熱或弛張熱，重癥可持續(xù)2～3周；③肺部體征出現(xiàn)較晚，咳嗽頻繁，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺；多在發(fā)熱4～5日后開始出現(xiàn)肺部濕啰音，以后因肺部病變?nèi)诤隙�出現(xiàn)肺實(shí)變體征；④胸片改變出現(xiàn)較肺部體征為早，特點(diǎn)為大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，肺氣腫多見，病灶吸收需數(shù)周至數(shù)月。
　　（3）肺炎支原體肺炎：臨床特點(diǎn)是癥狀與體征不成比例。起病多較緩慢，學(xué)齡期兒童多見，學(xué)齡前期兒童也可發(fā)生。刺激性干咳為突出的表現(xiàn)，有的酷似百日咳樣咳嗽，常有發(fā)熱，熱程1～3周。而肺部體征常不明顯。中毒癥狀也不重。部分患兒出現(xiàn)全身多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，如溶血性貧血、心肌炎、腦膜炎等。肺部X線分為4種改變：①肺門陰影增多；②支氣管肺炎改變；③間質(zhì)性肺炎改變；④均一的實(shí)變影。
　　（4）金黃色葡萄球菌肺炎：本病多見于新生兒及嬰幼兒。臨床起病急、病情重、發(fā)展快。多呈弛張熱，嬰幼兒可呈稽留熱。中毒癥狀明顯，面色蒼白，咳嗽，呻吟，呼吸困難。肺部體征出現(xiàn)早，雙肺可聞及中、細(xì)濕啰音，易并發(fā)膿胸、膿氣胸。常合并循環(huán)、神經(jīng)及消化系統(tǒng)功能障礙。
　　（五）輔助檢查
　　1.血常規(guī)檢查 病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)大多正常或降低；細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，并有核左移。
　　2.病原學(xué)檢查 可做病毒分離或細(xì)菌培養(yǎng)，以明確病原體。血清冷凝集試驗(yàn)在50%～70%的支原體肺炎患兒中可呈陽性。
　　3.胸部X線檢查 早期肺紋理增粗，以后出現(xiàn)大小不等的斑片陰影，可融合成片，可伴有肺不張或肺氣腫。
　　（六）治療原則
　　主要為控制感染，改善通氣功能，對癥治療，防治并發(fā)癥。①根據(jù)不同病原體選用敏感抗生素控制感染；使用原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程，重癥患兒宜靜脈給藥；用藥時間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7天，臨床癥狀消失后3天。抗病毒可選用利巴韋林等；②止咳、平喘、糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、改善低氧血癥；③中毒癥狀明顯或嚴(yán)重喘憋、腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭者，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，常用地塞米松，療程3～5日；④發(fā)生感染性休克、心力衰竭、中毒性腸麻痹、腦水腫等，應(yīng)及時處理。膿胸和膿氣胸者應(yīng)及時進(jìn)行穿刺引流。
　　（七）護(hù)理措施
　　1.保持呼吸道通暢
　　（1）保持室內(nèi)空氣新鮮，定時開窗通風(fēng)，避免直吹或?qū)α黠L(fēng)。室溫維持在18～22℃，濕度60%為宜。
　　（2）飲食宜給予易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，多喂水。少量多餐，避免過飽影響呼吸。喂哺時應(yīng)耐心，哺母乳者應(yīng)抱起喂，防止嗆咳。重癥不能進(jìn)食時，給予靜脈輸液，輸液時應(yīng)嚴(yán)格控制輸液量及滴注速度，最好使用輸液泵，保持均勻滴入。
　　（3）及時清除口鼻分泌物，分泌物黏稠者應(yīng)用超聲霧化或蒸汽吸入；分泌物過多影響呼吸時，應(yīng)用吸引器吸痰。
　　（4）幫助患兒取合適的體位并經(jīng)常更換，翻身拍背，幫助痰液排出，防止墜積性肺炎。方法是五指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)地輕拍背部。
　　（5）指導(dǎo)和鼓勵患兒進(jìn)行有效地咳嗽。
　　（6）根據(jù)病情或病變部位進(jìn)行體位引流。
　　（7）按醫(yī)囑給予祛痰劑。
　　2.改善呼吸功能
　　（1）凡有缺氧癥狀，如呼吸困難、口唇發(fā)紺、煩躁、面色灰白等情況時應(yīng)立即給氧。一般采用鼻導(dǎo)管給氧。氧流量為0.5～1L／min，氧濃度不超過40%，氧氣應(yīng)濕化，以免損傷呼吸道黏膜。缺氧明顯者可用面罩給氧，氧流量2～4L／min，氧濃度50%～60%。若出現(xiàn)呼吸衰竭，則使用人工呼吸器。
　　（2）病室環(huán)境安靜、空氣新鮮、溫濕度適宜。作好呼吸道隔離，防止交叉感染，不同病原引起的肺炎應(yīng)分別收治。
　　（3）護(hù)理操作應(yīng)集中完成，以減少刺激，避免哭鬧。
　　（4）按醫(yī)囑使用抗生素治療肺部炎癥、改善通氣，并注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。
　　3.維持體溫正常 發(fā)熱者應(yīng)注意體溫的監(jiān)測，警惕高熱驚厥的發(fā)生，并采取相應(yīng)的降溫措施。
　　4.密切觀察病情
　　（1）若患兒出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、呼吸加快（＞60次／分）、心律增快（＞160～180次／分）、出現(xiàn)心音低鈍或奔馬律、肝臟短期內(nèi)迅速增大時，考慮肺炎合并心力衰竭，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生，立即給予吸氧、并減慢輸液速度。若患兒突然口吐粉紅色泡沫痰，應(yīng)考慮肺水腫，可給患兒吸入經(jīng)20%～30%乙醇濕化的氧氣，間歇吸入，每次吸入不宜超過20分鐘。
　　（2）若患兒出現(xiàn)煩躁、嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則等，應(yīng)考慮腦水腫、中毒性腦病的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。
　　（3）若患兒病情突然加重，體溫持續(xù)不降或退而復(fù)升，咳嗽和呼吸困難加重，面色青紫，應(yīng)考慮膿胸或膿氣胸的可能，及時報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。