第五節　小兒肺炎

　　肺炎是有不同致病原或其他因素所引起的肺部炎癥。臨床以發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定濕啰音為特征。肺炎是嬰幼兒時期的常見病，肺炎死亡占小兒死亡的第一位，被衛生部列為小兒重點防治的四病之一。一年四季均可發病，以冬春季節多見。
　　（一）分類
　　目前，小兒肺炎的分類尚未統一，常用的分類方法有：
　　1.病理分類 可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎（支氣管肺炎）、間質性肺炎等。
　　2.病因分類 可分為①感染性肺炎：如病毒性肺炎、細菌性肺炎、真菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、原蟲性肺炎；②非感染性肺炎：如吸入性肺炎、過敏性肺炎等。
　　3.病程分類 分為①急性肺炎：病程＜1個月；②遷延性肺炎：病程1～3個月；③慢性肺炎：病程＞3個月。
　　4.病情分類 分為：①輕癥肺炎：主要是呼吸系統受累，其他系統無或僅輕微受累，無全身中毒癥狀；②重癥肺炎：除呼吸系統受累外，其他系統也受累且全身中毒癥狀明顯。
　　5.臨床表現典型與否分類 分為①典型性肺炎：只由肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌等引起的肺炎；②非典型肺炎：指由肺炎支原體、衣原體、軍團菌、病毒等引起的肺炎。2003年春季在我國發生一種傳染性非典型肺炎，世界衛生組織（WH0）將其命名為嚴重急性呼吸道綜合征，初步認定由新型冠狀病毒引起，以肺間質病變為主，傳染性強，病死率高。
　　臨床上若病原體明確，則以病因分類命名，否則常按病理分類命名。支氣管肺炎為小兒常見的肺炎，故本節重點介紹。
　　（二）病因
　　引起肺炎的病原體有病毒、細菌、支原體、真菌等。發達國家小兒肺炎病原以病毒為主，如呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等：發展中國家小兒肺炎病原以細菌為主，如肺炎鏈球菌、葡萄球菌、鏈球菌等。近年來肺炎支原體、衣原體和流感嗜血桿菌引起的肺炎有增多趨勢。營養不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病等患兒易患此病，且病情嚴重，易遷延不愈。
　　（三）發病機制
　　病原體常由呼吸道入侵，少數經血行入肺，引起肺組織充血、水腫、炎性細胞浸潤。炎癥使肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管黏膜水腫，管腔狹窄，造成通氣和換氣功能障礙，導致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理改變。
　　1.酸堿平衡失調與電解質紊亂 缺氧和二氧化碳潴留致呼吸性酸中毒、呼吸衰竭；低氧血癥、高熱、進食少致代謝性酸中毒，所以重癥肺炎常出現混合性酸中毒。進食少、利尿及激素治療又可致低血鉀，導致低鉀性堿中毒。
　　2.循環系統 缺氧和二氧化碳潴留致肺動脈高壓，引起右心負荷加重，加之病原體毒素作用于心肌，致中毒性心肌炎、心力衰竭。
　　3.神經系統 缺氧和二氧化碳潴留致腦毛細血管擴張，毛細血管通透性增加，引起腦水腫。病原體毒素作用也可引起腦水腫、中毒性腦病。
　　4.消化系統 低氧血癥和病原體毒素可致中毒性腸麻痹，胃腸道毛細血管通透性增加，可致消化道出血。
　　（四）臨床表現
　　1.輕癥肺炎 僅表現為呼吸系統癥狀和相應的肺部體征。
　　（1）癥狀：大多起病急，主要表現為發熱、咳嗽、氣促和全身癥狀。①發熱：熱型不定，多為不規則熱，新生兒和重度營養不良兒可不發熱，甚至體溫不升；②咳嗽：較頻，初為刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生兒則表現為口吐白沫；③氣促：多發生在發熱、咳嗽之后；④全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安、輕度腹瀉或嘔吐。
　　（2）體征：呼吸加快，40～80次／分，可有鼻翼扇動、點頭呼吸、三凹征、唇周發紺。肺部可聽到較固定的中、細濕啰音，以背部、兩肺下方、脊柱兩旁較易聽到，深吸氣末更為明顯。
　　2.重癥肺炎 除呼吸系統癥狀和全身中毒癥狀外，常有循環、神經和消化系統受累的表現。
　　（1）循環系統：常見心肌炎、心力衰竭。前者主要表現為面色蒼白、心動過速、心音低鈍、心律不齊、心電圖顯示ST段下移、T波低平或倒置；后者主要表現為呼吸困難加重，呼吸加快（＞60次／分），煩躁不安，面色蒼白或發紺，心率增快（嬰兒＞180次／分），幼兒＞160次／分），心音低鈍或出現奔馬律，肝臟迅速增大等。重癥革蘭氏陰性桿菌還可以發生微循環障礙、休克甚至DIC。
　　（2）神經系統：發生腦水腫時出現煩躁或嗜睡、意識障礙、驚厥、前囟隆起、瞳孔對光反射遲鈍或消失、呼吸節律不齊甚至停止等。
　　（3）消化系統：表現為食欲減退、嘔吐或腹瀉。發生中毒性腸麻痹時出現明顯的腹脹，呼吸困難加重，腸鳴音消失；發生消化道出血時出現嘔吐咖啡樣物，大便潛血試驗陽性或柏油樣便。
　　若延誤診斷或金黃色葡萄球菌感染者可引起并發癥。如在肺炎的治療中，中毒癥狀及呼吸困難突然加重，體溫持續不退或退而復升，應考慮膿胸、膿氣胸、肺大皰等并發癥的可能。
　　3.幾種不同病原體所致肺炎的特點
　　（1）呼吸道合胞病毒肺炎：2歲以內，尤以2～6個月嬰兒多見。臨床表現兩種類型。①喘憋性肺炎：起病急驟、喘憋明顯，很快出現呼氣性呼吸困難及缺氧癥狀，肺部體征以喘鳴為主，可聽到細濕啰音，全身中毒癥狀明顯；②毛細支氣管炎：表現上述癥狀，但全身中毒癥狀不嚴重。肺部X線以肺間質病變為主，常伴有肺氣腫和支氣管周圍炎。
　　（2）腺病毒肺炎：以腺病毒為主要病原體，臨床特點：①本病多見6個月～2歲幼兒；②起病急驟、全身中毒癥狀明顯；體溫達39℃以，上，呈稽留熱或弛張熱，重癥可持續2～3周；③肺部體征出現較晚，咳嗽頻繁，可出現喘憋、呼吸困難、發紺；多在發熱4～5日后開始出現肺部濕啰音，以后因肺部病變融合而出現肺實變體征；④胸片改變出現較肺部體征為早，特點為大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，肺氣腫多見，病灶吸收需數周至數月。
　　（3）肺炎支原體肺炎：臨床特點是癥狀與體征不成比例。起病多較緩慢，學齡期兒童多見，學齡前期兒童也可發生。刺激性干咳為突出的表現，有的酷似百日咳樣咳嗽，常有發熱，熱程1～3周。而肺部體征常不明顯。中毒癥狀也不重。部分患兒出現全身多系統的臨床表現，如溶血性貧血、心肌炎、腦膜炎等。肺部X線分為4種改變：①肺門陰影增多；②支氣管肺炎改變；③間質性肺炎改變；④均一的實變影。
　　（4）金黃色葡萄球菌肺炎：本病多見于新生兒及嬰幼兒。臨床起病急、病情重、發展快。多呈弛張熱，嬰幼兒可呈稽留熱。中毒癥狀明顯，面色蒼白，咳嗽，呻吟，呼吸困難。肺部體征出現早，雙肺可聞及中、細濕啰音，易并發膿胸、膿氣胸。常合并循環、神經及消化系統功能障礙。
　　（五）輔助檢查
　　1.血常規檢查 病毒性肺炎白細胞總數大多正常或降低；細菌性肺炎白細胞總數及中性粒細胞增高，并有核左移。
　　2.病原學檢查 可做病毒分離或細菌培養，以明確病原體。血清冷凝集試驗在50%～70%的支原體肺炎患兒中可呈陽性。
　　3.胸部X線檢查 早期肺紋理增粗，以后出現大小不等的斑片陰影，可融合成片，可伴有肺不張或肺氣腫。
　　（六）治療原則
　　主要為控制感染，改善通氣功能，對癥治療，防治并發癥。①根據不同病原體選用敏感抗生素控制感染；使用原則為早期、聯合、足量、足療程，重癥患兒宜靜脈給藥；用藥時間應持續至體溫正常后5～7天，臨床癥狀消失后3天。抗病毒可選用利巴韋林等；②止咳、平喘、糾正水電解質與酸堿平衡紊亂、改善低氧血癥；③中毒癥狀明顯或嚴重喘憋、腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭者，可應用糖皮質激素，常用地塞米松，療程3～5日；④發生感染性休克、心力衰竭、中毒性腸麻痹、腦水腫等，應及時處理。膿胸和膿氣胸者應及時進行穿刺引流。
　　（七）護理措施
　　1.保持呼吸道通暢
　　（1）保持室內空氣新鮮，定時開窗通風，避免直吹或對流風。室溫維持在18～22℃，濕度60%為宜。
　　（2）飲食宜給予易消化、營養豐富的流質、半流質飲食，多喂水。少量多餐，避免過飽影響呼吸。喂哺時應耐心，哺母乳者應抱起喂，防止嗆咳。重癥不能進食時，給予靜脈輸液，輸液時應嚴格控制輸液量及滴注速度，最好使用輸液泵，保持均勻滴入。
　　（3）及時清除口鼻分泌物，分泌物黏稠者應用超聲霧化或蒸汽吸入；分泌物過多影響呼吸時，應用吸引器吸痰。
　　（4）幫助患兒取合適的體位并經常更換，翻身拍背，幫助痰液排出，防止墜積性肺炎。方法是五指并攏，稍向內合掌，由下向上、由外向內地輕拍背部。
　　（5）指導和鼓勵患兒進行有效地咳嗽。
　　（6）根據病情或病變部位進行體位引流。
　　（7）按醫囑給予祛痰劑。
　　2.改善呼吸功能
　　（1）凡有缺氧癥狀，如呼吸困難、口唇發紺、煩躁、面色灰白等情況時應立即給氧。一般采用鼻導管給氧。氧流量為0.5～1L／min，氧濃度不超過40%，氧氣應濕化，以免損傷呼吸道黏膜。缺氧明顯者可用面罩給氧，氧流量2～4L／min，氧濃度50%～60%。若出現呼吸衰竭，則使用人工呼吸器。
　　（2）病室環境安靜、空氣新鮮、溫濕度適宜。作好呼吸道隔離，防止交叉感染，不同病原引起的肺炎應分別收治。
　　（3）護理操作應集中完成，以減少刺激，避免哭鬧。
　　（4）按醫囑使用抗生素治療肺部炎癥、改善通氣，并注意觀察藥物的療效及不良反應。
　　3.維持體溫正常 發熱者應注意體溫的監測，警惕高熱驚厥的發生，并采取相應的降溫措施。
　　4.密切觀察病情
　　（1）若患兒出現煩躁不安、面色蒼白、呼吸加快（＞60次／分）、心律增快（＞160～180次／分）、出現心音低鈍或奔馬律、肝臟短期內迅速增大時，考慮肺炎合并心力衰竭，應及時報告醫生，立即給予吸氧、并減慢輸液速度。若患兒突然口吐粉紅色泡沫痰，應考慮肺水腫，可給患兒吸入經20%～30%乙醇濕化的氧氣，間歇吸入，每次吸入不宜超過20分鐘。
　　（2）若患兒出現煩躁、嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規則等，應考慮腦水腫、中毒性腦病的可能，應立即報告醫生并配合搶救。
　　（3）若患兒病情突然加重，體溫持續不降或退而復升，咳嗽和呼吸困難加重，面色青紫，應考慮膿胸或膿氣胸的可能，及時報告醫生并配合搶救。