第二節　生長發育

　　本節考點：
　�。�1）生長發育的規律
　�。�2）影響生長發育的因素
　　（3）體格生長指標及其意義
　�。�4）感覺運動功能的發育
　�。�5）語言的發展
　　（6）心理活動的發展　　
　　生長發育是小兒不同于成人的重要特點。生長一般是指小兒各器官、系統的長大和形態變化，可測出其量的改變；發育指細胞、組織、器官的分化完善和功能上的成熟，為質的改變。

　　一、小兒生長發育的規律
　�。ㄒ唬┥�長發育的連續性和階段性
　　生長發育在整個小兒時期不斷進行，呈一連續的過程，但各年齡階段生長發育的速度不同。一般年齡越小，體格增長越快。出生后以最初6個月生長最快，尤其是頭3個月，出現生后第一個生長高峰；后半年生長速度逐漸減慢，至青春期又猛然加快，出現第二個生長峰。
　�。ǘ�）各系統器官發育的不平衡性
　　人體各系統的發育順序遵循一定規律，有各自的生長特點。神經系統發育較早，生殖系統發育較晚，淋巴系統則先快而后減慢。
　�。ㄈ�）生長發育的順序性
　　生長發育通常遵循由上到下、由近到遠、由粗到細、由低級到高級、由簡單到復雜的順序或規律。
　　（四）生長發育的個體差異
　　小兒生長發育雖按上述一般規律發展，但在一定范圍內由于受遺傳、營養、環境、教育等因素的影響而存在著較大的個體差異。體格上的個體差異一般隨年齡增長而越來越顯著，青春期差異更大。

　　二、小兒生長發育的影響因素
　　遺傳因素和外界環境因素是影響小兒生長發育的兩個最基本因素。
　　（一）遺傳
　　小兒生長發育的特征、潛力、趨向、限度等都受父母雙方遺傳因素的影響。
　　（二）性別
　　性別也可造成生長發育的差異。
　�。ㄈ�）孕母情況
　�。ㄋ模�營養
　　合理的營養是小兒生長發育的物質基礎，年齡越小受營養的影響越大。
　�。ㄎ澹┥�活環境
　�。�六）疾病和藥物

　　三、小兒體格生長常用指標及其意義
　�。ㄒ唬�體重
　　體重為各器官、組織及體液的總重量，是反映兒童體格生長，尤其是營養狀況的最易取得的敏感指標，也是兒科臨床計算藥量、輸液量等的重要依據。新生兒出生體重與胎次、胎齡、性別（男較女重）及母親健康狀況有關。我國1995年九市城區調查結果顯示，男孩出生體重平均為3.3土O.4kg，女孩為3.2±O.4kg，與世界衛生組織的參考值相一致。出生后第1周內由于攝入不足、水分喪失及排出胎糞，體重可暫時性下降3%～9%（生理性體重下降），約在出生后3～4日達到最低點，以后逐漸回升，常于7～10日恢復到出生時的水平。小兒年齡越小，體重增長越快。出生后第1個月可增長：1000～1500g；3個月時體重約為出生時的2倍（6kg），1歲時體重約為出生時的3倍（9kg），2歲時體重約為出生時的4倍（12kg），2歲后到青春前期體重每年穩步增長約2kg。進入青春期后體格生長復又加快，體重猛增，呈現第2個生長高峰。
　　為便于日常應用，可按以下公式粗略估計小兒體重：
　　1～6個月：體重（kg）＝出生體重（kg）＋月齡×0.7
　　7～12月：體重（kg）＝6（kg）＋月齡×0.25
　　2～12歲：體重（kg）＝年齡×2＋8 kg
　�。ǘ�）身長（高）
　　身長（高）指從頭頂到足底的全身長度。3歲以下仰臥位測量身長，3歲以后立位測量身高。年齡越小增長越快，嬰兒期和青春期是兩個增長高峰。新生兒出生時平均為50cm；1周歲時達到75cm；2周歲時達到85cm；2～12歲可按下列公式推算：
　　2～12歲身高（cm）＝年齡×7＋70（cm）
　　身長（高）包括頭、軀干（脊柱）和下肢的長度。這3部分的增長速度并不一致。生后第1年頭部生長最快，軀干次之，而青春期身高增長則以下肢為主，故小兒各期頭、軀干和下肢所占身長（高）的比例不同。
　　某些疾病可使身體各部分比例失常，因此需要分別測量上部量（從頭頂至恥骨聯合上緣）及下部量（從恥骨聯合上緣到足底）以進行比較，幫助判斷。出生時上部量＞下部量，中點在臍上；隨著下肢長骨增長，中點下移，2歲時在臍下；6歲時在臍與恥骨聯合上緣之間；12歲時恰位于恥骨聯合上緣，上部量與下部量相等。
　�。ㄈ�）坐高
　　由頭頂至坐骨結節的長度稱坐高，3歲以下取仰臥位測量，稱頂臀長。坐高代表頭顱與脊柱的發育，其增長規律與上部量增長相同。由于下肢增長速度隨年齡增加而加快，坐高占身高的百分數則隨年齡增加而下降，由出生時的67%降至14歲時的53%。此百分數顯示了身軀上、下部比例的改變，比坐高絕對值更有意義。
　�。ㄋ模╊^圍
　　經眉弓上方、枕后結節繞頭一周的長度稱為頭圍，與腦的發育密切相關。胎兒時期腦發育最快，故出生時頭圍相對較大，約33～34cm。頭圍在1歲以內增長較快，前3個月和后9個月都約增長6cm，故1歲時為46cm。1歲以后頭圍增長明顯減慢，2歲時為48cm，5歲時為50cm，15歲時54～58cm（接近成人頭圍）。頭圍測量在2歲前最有價值。較小的頭圍（＜X-2SD）常提示腦發育不良；頭圍增長過快則提示腦積水。
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　　沿乳頭下緣水平繞胸一周的長度為胸圍。胸圍大小與肺、胸廓的發育密切相關。出生時胸圍比頭圍小1～2cm，約32cm。1歲時頭圍、胸圍相等約46cm，1歲以后則胸圍超過頭圍。1歲至青春前期胸圍超過頭圍的厘米數約等于小兒歲數減1。
　　（六）腹圍
　　平臍（嬰兒以劍突與臍之間的中點）水平繞腹一周的長度為腹圍。2歲前腹圍與胸圍大約相等，2歲后腹圍較胸圍小�；几共考膊∪缬懈顾畷r需測腹圍。
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　　沿肩峰與尺骨鷹嘴連線中點的水平繞上臂一周的長度為上臂圍，代表上臂骨骼、肌肉、皮下脂肪和皮膚的發育水平。常用以評估小兒營養狀況。生后第1年內上臂圍增長迅速，尤以前半年為快。1～5歲期間增長緩慢。在測量體重、身高不方便的地區，可測量上臂圍以普查＜5歲小兒的營養狀況。評估標準為：＞13.5cm為營養良好；12.5～13.5cm為營養中等；＜12.5cm為營養不良。
　　（八）囟門
　　前囟為頂骨和額骨邊緣形成的菱形間隙，其對邊中點連線長度在出生時約1.5～2.0cm，后隨顱骨發育而增大，6個月后逐漸骨化而變小，1～1.5歲時閉合。前囟早閉或過小見于小頭畸形；前囟遲閉、過大見于佝僂病、先天性甲狀腺功能減低癥等；前囟飽滿常示顱內壓增高，見于腦積水、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦出血等疾病，而前囟凹陷則見于極度消瘦或脫水者。后囟為頂骨與枕骨邊緣形成的三角形間隙，出生時即已很小或已閉合，最遲約于生后6～8周閉合。
　　（九）牙齒
　　牙齒的發育與骨骼發育有一定的關系。人一生有兩副牙齒，即乳牙（共20個）和恒牙（共32個）。出生時在頜骨中已有骨化的乳牙芽胞，但未萌出，生后4～10個月乳牙開始萌出，最晚2.5歲出齊20顆乳牙，2歲以內乳牙的數目約為月齡減4～6，但乳牙的萌出時間也存在較大的個體差異，12個月尚未出牙可視為異常。恒牙的骨化從新生兒時開始，6歲左右開始出第1顆恒牙即第1磨牙，12歲萌出第二恒磨牙，17～18歲萌出第三恒磨牙（智齒）。
　　出牙為生理現象，但個別小兒可有低熱、流涎、睡眠不安、煩躁等反應：較嚴重的營養不良、佝僂病、甲狀腺功能減低癥、21-三體綜合征等患兒可有出牙遲緩、牙質差等。

　　四、小兒感覺和運動功能的發育
　�。ㄒ唬└兄�的發育
　　感知是通過各種感覺器官從環境中選擇性地獲取信息的能力。感知的發育對小兒運動、語言、社會適應能力的發育起著重要促進作用。
　　1.視感知的發育 新生兒已有視覺感應功能，只有在15～20cm范圍內視覺才最清晰，第2個月起可協調地注視物體，并可使頭跟隨移動的物體在水平方向轉動90°，有初步頭眼協調；3～4個月時喜看自己的手，頭眼協調較好，頭可隨物體水平移動180°；5～7個月時目光可隨上下移動的物體垂直方向轉動，出現眼手協調動作，追隨跌落的物體，開始認識母親和常見物品如奶瓶，喜紅色等鮮艷明亮的顏色；8～9個月時開始出現視深度的感覺，能看到小物體；18個月時能區別各種形狀，喜看圖畫；2歲時兩眼調節好，可區別垂直線和橫線；5歲時能區別顏色；6歲時視深度充分發育，視力達1.O。
　　2.聽感知的發育 出生時因中耳鼓室無空氣及有羊水潴留，聽力較差，但對強聲可有瞬目、震顫等反應；出生3～7天后聽力已相當好，聲音可引起呼吸節律改變；1個月時能分辨“吧”和“啪”的聲音；3～4個月時頭可轉向聲源（定向反應），聽到悅耳聲時會微笑；6個月時能區別父母聲音，喚其名有應答表示；7～9個月時能確定聲源，區別語言的意義；1歲時聽懂自己名字；2歲時能區別不同高低的聲音，聽懂簡單吩咐；4歲時聽覺發育完善。
　　3.味覺和嗅覺的發育 出生時味覺和嗅覺已發育完善。新生兒對不同味道如甜、酸、苦等可產生不同反應，聞到乳香會尋找乳頭；3～4個月時能區別好聞和難聞的氣味；4～5個月的嬰兒對食物的微小改變已很敏感。
　　4.皮膚感覺的發育 皮膚感覺包括觸覺、痛覺、溫度覺和深感覺。觸覺是引起某些反射的基礎，新生兒觸覺已很靈敏，尤以眼、口周、手掌、足底等部位最為敏感，觸之即有瞬目、張口、縮回手足等反應，而前臂、大腿、軀干部觸覺則較遲緩。新生兒已有痛覺，但較遲緩，疼痛刺激后出現泛化的現象，第2個月起才逐漸改善。新生兒溫度覺很靈敏，冷刺激比熱刺激更能引起明顯的反應，如出生時離開母體環境、溫度驟降就啼哭；3個月的嬰兒已能區分31.5℃與33℃的水溫。2～3歲時小兒通過接觸能區分物體的軟、硬、冷、熱等屬性；5歲時能分辨體積相同而重量不同的物體。
　　5.知覺發育 知覺為人對事物各種屬性的綜合反映。知覺的發育與聽、視、觸等感覺的發育密切相關。生后5～6個月時小兒已有手眼協調動作，通過看、摸、聞、咬、敲擊等逐步了解物體各方面的屬性，其后隨著語言的發展，小兒的知覺開始在語言的調節下進行。1歲末開始有空間和時間知覺的萌芽；3歲能辨上下；4歲辨前后；5歲開始辨別以自身為中心的左右。4～5歲時已有時間的概念，能區別早上、晚上、今天、明天、昨天；5～6歲時能區別前天、后天、大后天。
　�。ǘ�）運動功能的發育
　　運動的發育可分為粗運動（包括平衡）和細運動兩大類。妊娠后期出現的胎動為小兒運動的最初形式。新生兒因大腦皮質發育尚不成熟，傳導神經纖維尚未完成髓鞘化，故運動多屬無意識和不協調的。此后，尤其第1年內隨著大腦的迅速發育，小兒運動功能日臻完善。
　　1.平衡和大運動
　　（1）抬頭：因為頸后肌發育先于頸前肌，所以新生兒俯臥位時能抬頭1～2秒；3個月時抬頭較穩；4個月時抬頭很穩并能自由轉動。
　　（2）坐：新生兒腰肌無力，至3個月扶坐時腰仍呈弧形；5個月靠著坐時腰能伸直；6個月時能雙手向前撐住獨坐；8個月時能坐穩并能左右轉身。
　　（3）匍匐、爬：新生兒俯臥位時已有反射性的匍匐動作；2個月時俯臥能交替踢腿；3～4個月時可用手撐起上身數分鐘；7～8個月時已能用手支撐胸腹，使上身離開床面或桌面，有時能在原地轉動身體；8～9個月時可用上肢向前爬；12個月左右爬時手膝并用；18個月時可爬上臺階。學習爬的動作有助于胸部及智力的發育，并能提早接觸周圍環境（如手拿不到的東西，通過爬可以拿到），促進神經系統的發育。
　�。�4）站、走、跳：新生兒直立時雙下肢稍能負重，出現踏步反射和立足反射；5～6個月扶立時雙下肢可負重。并能上下跳動；8個月時可扶站片刻，背、腰、臀部能伸直；10個月左右能扶走；11個月時能獨站片刻；15個月時可獨自走穩；18個月時已能跑及倒退走；2歲時能并足跳；2歲半時能單足跳1～2次；3歲時雙足交替走下樓梯；5歲時能跳繩。
　　2.細動作 新生兒兩手握拳很緊，2個月時握拳姿勢逐漸松開，3～4個月時握持反射消失，開始有意識地取物；6～7個月時能獨自搖擺或玩弄小物體，出現換手與捏、敲等探索性動作；9～10個月時可用拇、食指取物；12～15個月時學會用匙，亂涂畫，能幾頁、幾頁地翻書；18個月時能疊2～3塊方積木；2歲時可疊6～7塊方積木，能握杯喝水；3歲時在別人的幫助下會穿衣服；4歲時基本上能自己脫、穿簡單衣服。

　　五、語言的發育
　　語言發育必須聽覺、發音器官和大腦功能正常，并須經過發音、理解和表達3個階段。
　　1.發音階段 新生兒已經會哭叫，并且饑餓、疼痛等不同刺激所反映出來的哭叫聲在音響度、音調上有所區別。嬰兒1～2個月開始發喉音，2個月發“啊”、“咿”、“嗚”等元音，6個月時出現輔音，7～8個月能發“爸爸”、“媽媽”等復音，8～9個月時喜歡模仿成人的口唇動作練習發音。
　　2.理解語言階段 嬰兒在發音的過程中逐漸理解語言。小兒通過視覺、觸覺、體位覺等與聽覺的聯系，逐步理解一些日常用品，如奶瓶、電燈等的名稱；9個月左右的嬰兒已能聽懂簡單的詞意，如“再見”、“把手給我”等。親人對嬰兒自發的“爸爸”、媽媽”等語言的及時應答，可促進小兒逐漸理解這些音的特定含義。10個月左右的嬰兒已能有意識地叫“爸爸”、“媽媽”。
　　3.表達語言階段 在理解的基礎上，小兒學會表達語言。一般1歲開始會說單詞，后可組成句子；先會用名詞，然后才會用代名詞、動詞、形容詞、介詞等；從講簡單句發展為復雜句。

　　六、心理活動的發展
　　6個月后小兒辨認陌生人時逐漸產生對母親的依戀及分離性焦慮，9～12個月時依戀達高峰。