第二節　腦血管疾病病人的護理

　　（一）病因和發病機制
　　1.出血性腦血管疾病的病因和發病機制
　　（1）腦出血
　　為腦實質內出血，可發生于大腦半球、腦干、小腦中，以內囊處出血最常見。
　　高血壓、動脈硬化、血液病、外傷、腦血管畸形等均為出血原因，以高血壓動脈硬化所致的腦出血最為常見。
　　其發病機制為：動脈硬化造成腦動脈血管彈性降低，或產生小動脈瘤，當興奮或活動時，在高血壓的基礎上，血壓驟然升高，引起血管破裂，以大腦中動脈深部分支豆紋動脈最為常見。血液進入腦實質，破壞了腦組織，而產生一系列臨床癥狀。
　　（2）蛛網膜下腔出血。是指腦表面血管破裂，血液進入蛛網膜下腔而言。本病最常見的病因為先天性腦動脈瘤、腦部血管畸形、白血病、惡性貧血、再生障礙性貧血等。用力或情緒激動時可致血管破裂。
　　2.缺血性胞血管疾病的病因和發病機制
　　（1）短暫性腦缺血發作。又稱小中風，主要病因是動脈硬化，頸內動脈顱外段粥樣硬化部位纖維素與血小板粘附，脫落后成為微栓子，進入顱內動脈，引起顱內小血管被堵塞缺血而發病。但栓子很小，容易自溶或因血流沖擊被擊碎，使更小的碎片進入遠端末梢血管，使得循環恢復，神經癥狀消失。微栓子可反復產生，因此本病可反復發作。頸動脈受壓或血流動力學改變也可以造成短暫性腦缺血發作。
　　（2）腦血栓形成。動脈硬化、風濕癥、紅斑性狼瘡性動脈炎、結節性動脈周圍炎是較常見的病因。在動脈壁病變（內膜肥厚粗糙）的基礎上，管腔變窄，同時血小板破裂使紅細胞、纖維素等粘附于粗糙處，血小板破裂釋放花生四烯酸，轉化為血栓烷，能促使血小板再聚集，血栓不斷增大而最終阻塞血管。
　　（3）腦栓塞。顱外其他部位病變如風心病、心肌梗死、骨折、人工氣胸等均可形成栓子，隨血流進入顱內動脈。當栓子直徑與某血管直徑相同時，則栓子堵塞此血管，使此動脈閉塞，產生腦缺血、腦軟化，而引起偏癱和意識障礙。
　　（二）臨床表現
　　1.出血性腦血管疾病的臨床表現
　　腦出血多在白天發病，如情緒激動、活動過度、酒后或排便用力時，血壓突然急驟升高，致腦血管破裂大量出血而發病，以內囊出血最多見。
　　表現為劇烈頭痛、頭暈、嘔吐（顱內壓增高），迅速出現意識障礙。出血越多，意識障礙越重，鼾聲呼吸，可伴有抽搐或大小便失禁，同時可有上消化道出血（胃應激性潰瘍）。體檢：顏面潮紅、意識障礙、脈慢而有力，血壓可高達26.7kPa（200mmHg）以上，出血常損害內囊而出現對側偏癱、偏身感覺障礙、對側同向偏盲（稱為“三偏癥”）。
　　當清醒后可檢出癱瘓肢體肌張力減弱、腱反射消失（急性期），數天后癱瘓肢體肌張力增高、腱反射亢進、病理反射陽性，多因大量出血致顱內壓增高、短期內迅速形成腦疝而死亡。
　　腦橋出血輕者僅有頭痛、嘔吐，重者表現為出血灶側周圍性面癱，對側肢體中樞性癱瘓，稱交叉癱。當出血波及兩側時可出現四肢癱，瞳孔呈針尖樣。
　　小腦出血表現為，眩暈、嘔吐、枕部頭痛、眼球震顫、共濟失調。
　　蛛網膜下腔出血起病急驟，常在活動中突然發病，表現為劇烈頭痛，噴射性嘔吐，腦膜刺激征陽性。
　　2.缺血性腦血管疾病的臨床表現
　　1）腦血栓形成多發生于有動脈硬化、糖尿病、高脂血癥的中老年人，一般無意識障礙，進展緩慢。常在睡眠或安靜休息時由于血壓過低、血流減慢、血黏度增加等因素促使血栓形成而發病。起病先有頭痛、眩暈、肢體麻木、無力及一過性失語或短暫腦缺血發作等前驅癥狀。常于睡眠中或安靜休息時發病。早晨起床時才發現半身肢體癱瘓。
　　如由于頸內動脈系統血管閉塞引起病灶對側癱瘓，偏身感覺障礙，同側視覺障礙。
　　如由于椎-基底動脈系統血管閉塞表現為眼震、共濟失調、吞咽困難、構音障礙、交叉癱或四肢癱。
　　2）短暫腦缺血發作多為突然起病，持續時間短，可出現偏身感覺障礙、偏癱或單癱、單眼失明、眩暈眼震、惡心、嘔吐等癥狀。在24小時內恢復正常。
　　3）腦栓塞多發生在靜止期或活動后，起病急驟，多無前驅癥狀為特點。頸內動脈系統阻塞，一般表現為突然失語、偏癱及局限性抽搐等。椎動脈系統阻塞，常出現眩暈、復視、共濟失調、水平眼震及交叉性癱瘓等。
　　（三）輔助檢查
　　1.意識狀態。腦出血常有意識變化，腦血栓形成多無意識變化。
　　2.在腦血管疾病診斷方面。CT能夠作出早期診斷，準確的鑒別診斷，并能直接顯示出病變部位、范圍和出血數量。目前CT成為診斷急性腦血管病（除蛛網膜下腔出血外）首選的檢查項目。腦出血在CT圖像上呈高密度影。腦缺血造成腦組織水腫和壞死，在CT圖像上呈低密度影。MRI檢查能進一步明確診斷。
　　3.腦脊液檢查。腦出血可為均勻血性，壓力增高至200mmH₂O水柱以上。腦缺血腦脊液檢查為正常。
　　4.病理反射。內囊出血巴賓斯基（Babinski）征陽性，蛛網膜出血腦膜刺激征陽性。
　　（四）治療原則
　　1.出血性腦血管疾病。以降低顱內壓和控制血壓為主要措施，同時應用止血藥。
　　目前降顱壓的首選藥為20%甘露醇。因動脈瘤引起的蛛網膜下腔出血病人，應盡快進行手術治療。由于頭痛劇烈可根據醫囑給予脫水劑鎮靜止痛劑，但禁用嗎啡與塞替哌，因其有抑制呼吸中樞及降低血壓作用。
　　2.缺血性腦血管病。以抗凝治療為主，同時應用血管擴張劑、血液擴充劑以改善微循環。腦血栓發病6小時內可作溶栓治療。對重癥腦血栓急性期，生命體征不穩定時，不宜口服倍他司汀和桂利嗪，因為雖然有擴血管作用，但不利于腦缺血的改善。
　　（五）護理措施
　　1.維持或穩定病人生命功能、防止顱內再出血及腦疝發生（出血性腦血管病），或進一步改善腦部缺血區的血液供應（缺血性腦血管病）。對神志清醒病人作好心理護理，減輕病人焦慮、悲觀盼隋緒。
　　2.密切觀察生命體征、意識及瞳孔的變化，觀察腦出血病人是否有顱內壓增高現象，或腦血栓形成病人是否因缺血、缺氧致腦水腫，進而顱內壓增高的癥狀。如發現顱內壓增高，應遵醫囑靜脈快速滴入甘露醇等脫水劑以降低顱內壓，避免腦疝的形成。
　　3.腦出血病人應絕對臥床休息，發病24～48小時內避免搬動病人，病人側臥位，頭部稍抬高，以免顱內靜脈回流，從而減輕腦水腫。
　　蛛網膜下腔出血病人應絕對臥床4周。限制探視，一切護理操作均應輕柔，并頭置冰袋，可防止繼續腦出血。
　　腦血栓病人采取平臥位，以便使較多血液供給腦部，頭部禁止使用冰袋及冷敷，以免腦血管收縮、血流減慢而使腦血流量減少。嚴密監測血壓，過高或過低均應及時通知醫生，并遵醫囑進行治療。
　　4.飲食護理。急性腦出血病人在發病24小時內禁食，24小時后如病情平穩，無顱內壓增高癥狀。無上消化道出血者可行鼻飼流質飲食，并作好鼻飼管的護理，每次鼻飼前應抽吸胃液觀察有無顏色改變，如發現胃液呈咖啡色，應高度重視并及時通知醫生進行處理。同時鼻飼液體溫度不應過高以不超過30℃為宜。每日總熱量8368kJ，保證足夠蛋白、維生素的攝入。根據尿量調整液體及電解質，保持體液及電解質平衡。每日控制在1500ml左右，注意靜滴速度、避免肺水腫。意識清醒后如無吞咽困難，可撤掉胃管，酌情給予宜吞咽軟食。注意口腔衛生。防止感染。進食時病人取坐位或高側臥位（健側在下），進食應緩慢，食物應送至口腔健側近舌根處，以利吞咽。
　　5.大小便護理（詳見癱瘓的護理）。
　　6.促進病人肢體功能恢復。急性期應絕對臥床休息，每2小時翻身1次，以避免局部皮膚受壓。癱瘓肢體保持功能位置，進行關節按摩及被動運動以免肢體廢用，病情穩定后，特別是腦血栓病人的癱瘓肢體在發病一周后就應進行康復期功能訓練（見癱瘓之護理）。
　　7.言語訓練。在肢體康復的同時應與語言訓練同步進行，早期與病人加強非語言溝通，講病人最關心的問題，使病人有講話的欲望，指導病人反復發音，然后反復練習聽讀、強化刺激，直到病人理解為止。再與病人進行語言交流，由簡到繁、反復練習、持之以恒，并及時鼓勵其進步，增強病人康復的信心。
　　某急性蛛網膜下腔出血病人，頭痛，惡心，噴射性嘔吐，呼吸快而不規則，血壓明顯增高，意識障礙，哪項護理對該病人不適用。
　　A.絕對安靜臥床4周以上
　　B.每1小時翻身一次，預防褥瘡。
　　C.及時清楚口腔分泌物和嘔吐物
　　D.頭部略抬高
　　E.若24小時后病情穩定可以進流食

　　 [答疑編號500697100101]
　　『正確答案』B