第二節(jié)　慢性腎小球腎炎病人的護(hù)理

　　本節(jié)考點(diǎn)：
　　（1）病因和發(fā)病機(jī)制
　　（2）臨床表現(xiàn)
　　（3）輔助檢查
　　（4）治療要點(diǎn)
　　（5）護(hù)理措施
　　慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱慢性腎炎，是指起病方式不同，病情遷延，病變進(jìn)展緩慢，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展成慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。
　　一、病因及發(fā)病機(jī)制
　　僅少數(shù)病人是由急性腎炎發(fā)展而來，絕大多數(shù)病人與急性腎炎無關(guān)，病因不明，起病即屬慢性。
　　本病的病理類型不同，病因及發(fā)病機(jī)制也不盡相同。本病的起始因素多為免疫介導(dǎo)炎癥，也有非免疫非炎癥性因素參與，如腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過等，這些因素也可促進(jìn)腎小球硬化。另外，疾病過程中出現(xiàn)的高脂血癥、蛋白尿等也會(huì)加重腎臟的損傷。
　　二、臨床表現(xiàn)
　　早期病人可有乏力、疲倦、腰部疼痛、食欲不振；有的病人無明顯臨床表現(xiàn)。有前驅(qū)感染者起病可較急。
　　1.蛋白尿 本病必有表現(xiàn)，尿蛋白定量常在1～3g／d。
　　2.血尿 多為鏡下血尿，也可見肉眼血尿。
　　3.水腫 多為眼瞼腫和（或）下肢輕、中度凹陷性水腫，由水鈉潴留和低蛋白血癥引起，一般無體腔積液。
　　4.高血壓 腎衰竭時(shí)，90%以上病人有高血壓，部分病例高血壓出現(xiàn)于腎功能正常時(shí)。
　　5.腎功能損害 呈慢性漸進(jìn)性，可因感染、勞累、血壓增高、腎毒性藥物而急劇變化，去除這些誘因后腎功能可在一定程度上恢復(fù)。
　　6.其他 慢性腎衰竭病人常出現(xiàn)貧血。長(zhǎng)期高血壓者可出現(xiàn)心腦血管的并發(fā)癥，可有眼底出血、滲出，甚至視乳頭水腫。
　　三、輔助檢查
　　1.尿液檢查 多為輕度尿異常。尿蛋白+～+++，24小時(shí)尿蛋白定量常在1～3g。尿中可有多形性的紅細(xì)胞+～++、紅細(xì)胞管型等。
　　2.血液檢查 腎功能不全的病人腎小球?yàn)V過率（GFR）下降，血BUN、血肌酐升高。貧血病人出現(xiàn)貧血的血象。部分病人可有血脂升高，血漿白蛋白降低。
　　3.B超 雙腎可有結(jié)構(gòu)紊亂、縮小等改變。
　　4.腎活組織檢查 可確定腎炎的病理類型。
　　四、治療原則
　　以防止或延緩腎功能進(jìn)行性衰退、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為目的，而不以消除尿紅細(xì)胞或輕微尿蛋白為目標(biāo)，主要治療如下：
　　1.降壓 高血壓是加速腎小球硬化，促使腎功能惡化的重要因素，因此應(yīng)積極控制高血壓。病人應(yīng)限鹽，有明顯水鈉潴留的容量依賴型高血壓首選利尿藥，如氫氯噻嗪75～100mg／d，分2～3次服。
　　對(duì)腎素依賴型高血壓首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），如貝拉普利10～20mg，每日1次；或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，如氯沙坦6Omg，每日3次。β受體阻滯劑，如阿替洛爾12.5～50mg，每日2次，其他還可選用鈣拮抗劑，如氨氯地平5～1Omg，每日1次。
　　2.限制食物中蛋白質(zhì)及磷的入量 氮質(zhì)血癥的病人應(yīng)予優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食，并輔以α-酮酸和腎衰氨基酸（含8種必需氨基酸和組胺酸）來治療，低蛋白及低磷飲食可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過狀態(tài)，延緩腎小球的硬化。
　　3.血小板解聚藥 大劑量雙嘧達(dá)莫（300～400mg／d），或小劑量阿司匹林（75～150mg／d）有抗血小板聚集的作用，對(duì)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎有一定降尿蛋白的作用。
　　4.避免加重腎損害的因素 避免感染、勞累、妊娠、血壓增高、應(yīng)用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素等）。
　　五、護(hù)理措施
　　1.飲食護(hù)理 慢性腎炎病人一般給予低鹽、適量蛋白質(zhì)、高維生素飲食。對(duì)于有氮質(zhì)血癥的病人，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，一般為0.5～0.8g／（kg·d）。向病人及家屬解釋低蛋白飲食的重要性，因攝入高蛋白飲食可使腎功能進(jìn)一步惡化。宜給予優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，如牛奶、雞蛋、魚類等。使之保證身體所需營(yíng)養(yǎng)，且可減少蛋白質(zhì)代謝的產(chǎn)物，起到保護(hù)腎功能的作用。血壓高者限制鈉鹽攝入，水腫時(shí)限制水?dāng)z入。
　　2.用藥護(hù)理 讓長(zhǎng)期服用降壓藥者充分認(rèn)識(shí)降壓治療對(duì)保護(hù)腎功能的作用，囑其勿擅自改變藥物劑量或停藥，以確保滿意的療效。觀察明顯高血壓病人使用利尿劑的效果及副作用。慢性腎炎伴腎病綜合征者常用激素或免疫抑制劑，應(yīng)觀察藥物可能出現(xiàn)的副作用。
　　腎功能不全的病人在使用ACEI時(shí)要注意監(jiān)測(cè)有無高血鉀出現(xiàn)。用血小板解聚藥時(shí)觀察有無出血傾向，監(jiān)測(cè)出血、凝血時(shí)間等。
　　3. 控制及預(yù)防感染
　　（1）遵醫(yī)囑給予抗生素，連續(xù)使用1～2周。
　　（2）指導(dǎo)病人避免發(fā)生感染措施：避免與上呼吸道感染者接觸；保持口腔及皮膚的清潔，注意個(gè)人衛(wèi)生；注意保暖、預(yù)防感冒，若有喉痛、鼻塞等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)治療。
　　例題：
　　慢性腎小球腎炎的主要致病因素是
　　A.鏈球菌直接感染
　　B.病毒直接感染
　　C.免疫介導(dǎo)炎癥
　　D.感染后毒素作用
　　E.代謝產(chǎn)物潴留

　　 [答疑編號(hào)500697050101]
　　『正確答案』C

　　慢性腎炎的飲食應(yīng)選擇
　　A.低優(yōu)質(zhì)蛋白、低磷飲食
　　B.低優(yōu)質(zhì)蛋白、低鈣飲食
　　C.高優(yōu)質(zhì)蛋白、低鈉飲食
　　D.高優(yōu)質(zhì)蛋白、高糖飲食
　　E.高優(yōu)質(zhì)蛋白、高磷飲食

　　 [答疑編號(hào)500697050102]
　　『正確答案』A