第五章　泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)　泌尿系統(tǒng)疾病常見癥狀和護(hù)理

　　一、常見癥狀
　　1.水腫 指過多的液體積聚在人體的組織間隙使組織腫脹，是腎小球疾病最常見的臨床表現(xiàn)。
　　由腎小球疾病引起的水腫分為兩大類：
　　一類是腎炎性水腫，主要是由于腎小球?yàn)V過率下降，而腎小管的重吸收功能正常，從而導(dǎo)致“球-管失衡”，引起水、鈉潴留，毛細(xì)血管靜水壓增高而出現(xiàn)水腫。鈉水潴留于細(xì)胞外液的各個(gè)部分，水腫常為全身性，而以眼瞼、頭皮等組織疏松處為著。
　　另一類是腎病性水腫，主要是由于大量蛋白尿造成血漿蛋白過低，血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致液體從血管內(nèi)進(jìn)入組織間隙而產(chǎn)生水腫。
　　一般較嚴(yán)重，多從下肢開始，由于增加的細(xì)胞外液量主要潴留在組織間隙，血容量常減少，故可無高血壓及循環(huán)淤血的表現(xiàn)。
　　此外，部分病人因有效血容量減少，激活了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，抗利尿激素分泌增多，從而進(jìn)一步加重水腫。
　　有無晨起眼瞼、顏面水腫，有無下肢或全身性水腫。水腫有無對稱性及明顯的凹陷性。有無胸腔或腹腔積液、外陰等部位的嚴(yán)重水腫。
　　2.排尿異常
　　（1）尿路刺激征：包括尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感及下腹墜痛等。正常人白天排尿3～5次，夜間0～1次，每次尿量約200～400ml。排尿次數(shù)增多，而每次尿量不多，且每日尿量正常，稱為尿頻；一有尿意即迫不及待地要排尿而不能自制，并常伴有尿失禁則稱為尿急；排尿時(shí)膀胱區(qū)和尿道有疼痛或灼熱感稱為尿痛。尿路刺激征常見于尿路感染、結(jié)石等。
　　（2）遺尿：指入睡后不自主排尿而尿床者。2～3歲以前為生理性。3歲以后除功能性外，可由于神經(jīng)性膀胱、感染、后尿道瓣膜、遠(yuǎn)端尿道狹窄等病理性因素引起。
　　3.尿量異常
　　正常成人24小時(shí)尿量為1000～2000ml。每日尿量少于400ml為少尿；少于1OOml為無尿。原因是腎小球?yàn)V過率降低，多因休克、脫水、腎功能損害（急慢性腎衰）、上尿路梗阻等引起，分別稱為腎前性（心排血量減少、血容量不足）、腎實(shí)質(zhì)性和腎后性三類因素。
　　每日尿量多于2500ml為多尿。見于糖尿病、尿崩癥和腎功能損害的多尿期，如慢性腎盂腎炎、腎動脈硬化、腎髓質(zhì)退行性變等，使腎小管破壞，降低了腎小管對水的重吸收功能。
　　4.尿液異常
　　（1）蛋白尿：每日尿蛋白含量持續(xù)超過150mg，蛋白質(zhì)定性實(shí)驗(yàn)陽性反應(yīng)。若每日持續(xù)超過3.5g／1.73m²（體表面積）或50mg／kg體重，稱大量蛋白尿。
　　（2）血尿：不同原因所致的紅細(xì)胞持續(xù)進(jìn)入尿中，如新鮮尿沉渣每高倍視野紅細(xì)胞超過3個(gè)，1小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10萬，12小時(shí)計(jì)數(shù)超過50萬，可診斷為鏡下血尿。尿外觀呈洗肉水樣，稱肉眼血尿，見于腎小球腎炎、泌尿系結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、血管病變、先天畸形等，腎對藥物的過敏或毒性反應(yīng)等；也可由全身疾病引起，如過敏性紫癜、風(fēng)濕病、心血管病等；此外還有腎下垂、劇烈運(yùn)動后發(fā)生的功能性血尿。
　　5.腎性高血壓　腎臟疾病幾乎均可引起高血壓，是繼發(fā)性高血壓的常見原因之一，按照解剖可分為腎血管性高血壓和腎實(shí)質(zhì)性高血壓。腎血管性高血壓約占5%～15%，主要由腎動脈狹窄或堵塞引起，高血壓程度較重，易進(jìn)展為急進(jìn)性高血壓。腎實(shí)質(zhì)性高血壓是腎性高血壓的常見原因，主要由急性或慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎等腎實(shí)質(zhì)性疾病引起。
　　腎性高血壓按照發(fā)生機(jī)制分為容量依賴型和腎素依賴型兩類。
　　前者是由于水鈉潴留引起，用排鈉利尿劑或限制水鈉攝入可明顯降低血壓；后者是由于腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活引起，過度利尿常使血壓更加升高，而使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑可使血壓下降。腎實(shí)質(zhì)性高血壓中，80%以上為容量依賴型，僅10%左右為腎素依賴型，尚有部分病例同時(shí)存在兩種因素。此外，腎實(shí)質(zhì)的損害可引起腎內(nèi)降壓物質(zhì)素分泌減少，如激肽釋放酶-激肽、前列腺素等。
　　6. 腎區(qū)疼痛及腎絞痛
　　急、慢性腎臟疾病，常表現(xiàn)單側(cè)中雙側(cè)腎區(qū)持續(xù)或間歇性隱痛或鈍痛，多由于腎盂、輸尿管內(nèi)張力增高或腎包膜牽拉所致，表現(xiàn)為腎區(qū)腹痛或隱隱作痛，體檢時(shí)可有腎區(qū)壓痛和叩擊痛。輸尿管結(jié)石可表現(xiàn)病側(cè)發(fā)作性絞痛；疼痛常突然發(fā)作，并向下腹、大腿內(nèi)側(cè)、會陰放射痛，多伴血尿，疼痛劇烈可有惡心嘔吐，大汗淋漓，面色蒼白，甚至引起休克。
　　7.尿路刺激征 尿頻、尿急、尿痛。
　　二、護(hù)理措施
　　（一）腎性水腫
　　1.休息：平臥可增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過率，減少水鈉潴留。輕度水腫病人臥床休息與活動可交替進(jìn)行，限制活動量，嚴(yán)重水腫者應(yīng)以臥床休息為主。
　　2.飲食護(hù)理：限制水、鈉和蛋白質(zhì)攝入①水鹽攝入：輕度水腫尿量＞1000ml／d，不用過分限水，鈉鹽限制在3g／d以內(nèi)，包括含鈉食物及飲料。嚴(yán)重水腫伴少尿每日攝水量應(yīng)限制在1000ml以內(nèi)，給予無鹽飲食（每天主副食中含鈉量＜700mg）。②蛋白質(zhì)攝入：嚴(yán)重水腫伴低蛋白血癥病人，可給予蛋白質(zhì)每日每千克體重1g，其中60%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白，輕中度水腫每日每千克體重0.5～O.6g蛋白質(zhì)，給予蛋白質(zhì)的同時(shí)必須要有充足熱量攝入，每日125.5～146.4kJ／kg（30～35kcal／kg）。
　　3.病情觀察：①詢問病人有何不適、進(jìn)食情況。②觀察水腫部位及程度變化。有胸腔積液者注意呼吸頻率，體位要舒適，有腹水要測腹圍。③準(zhǔn)確記錄出入量，進(jìn)行透析治療者記錄超濾液量。④隔日測量體重，體重變化能有效反映水腫消長情況。
　　4.用藥的護(hù)理：按醫(yī)囑給予利尿劑，常用氫氯噻嗪25mg，每日3次，氨苯蝶啶50mg，每日3次，必要時(shí)用呋塞米（速尿）20mg，1～3次／天，尿量增多時(shí)注意低鉀血。另外，提高血漿膠體滲透壓可以利尿，可采取靜注血漿或血漿白蛋白。
　　5.保持皮膚、黏膜清潔：溫水擦浴或淋浴，勤換內(nèi)衣褲；飯前飯后用漱口液漱口，每日沖洗會陰1次。
　　6.防止水腫皮膚破損：病人應(yīng)穿寬大柔軟棉織品衣褲，保持床鋪平整干燥，臥位或坐位病人要協(xié)助經(jīng)常變換體位，避免骨隆起部位受壓，引起皮膚破損。肌內(nèi)及靜脈注射時(shí)，要嚴(yán)格無菌操作，應(yīng)將皮下水腫液推向一側(cè)再進(jìn)針，穿刺后用無菌干棉球按壓至不滲液。
　　7.皮膚護(hù)理；向病人及家屬解釋保護(hù)水腫部位的皮膚重要性。
　　8.病因指導(dǎo)：向病人及家屬講解造成水腫的原因，使之與醫(yī)護(hù)配合。慢性腎臟疾病常因感染、過度勞累、情緒變化、進(jìn)食水鹽過多而使病情加重，出現(xiàn)水腫或水腫加重。故避免上述誘因極重要。
　　（二）尿路刺激征
　　排尿異常：尿頻、尿急、尿痛、與尿路感染有關(guān)。
　　1.休息與飲食：急性期或發(fā)作期要臥床休息，進(jìn)食清淡富有營養(yǎng)的食物，補(bǔ)充多種維生素，多飲水每天飲水量＞2000ml，對增加尿量，減少尿路炎癥有利。
　　2.尿痛不適的護(hù)理：多飲水，可飲白開水或茶水，使尿量增多以沖刷尿路，減少炎癥對膀胱刺激，是減輕尿路刺激征的重要措施。另外，分散病人注意力，聽音樂、做松弛術(shù)或與病人談話，可使排尿次數(shù)減少。
　　3.高熱護(hù)理：體溫＞39℃時(shí)，應(yīng)進(jìn)行物理降溫，必要時(shí)可按醫(yī)囑給予藥物降溫。
　　4.疼痛護(hù)理：指導(dǎo)病人進(jìn)行膀胱區(qū)熱敷或按摩，以緩解疼痛。
　　5.藥物護(hù)理：按醫(yī)囑給予抗生素，目前多用復(fù)方磺胺甲基異惡唑、諾氟沙星、氨芐西林或頭孢氨芐，注意了解觀察藥物副作用。口服碳酸氫鈉可堿化尿液，減輕尿路刺激征。
　　6.健康指導(dǎo)：向病人解釋尿路刺激征多見于尿路感染，其誘因多為過度勞累、會陰部不清潔及性生活等；平日病人每天清潔會陰部，不要過勞，合理安排工作生活，性生活后沖洗會陰部并排尿，多飲水，不憋尿，常可預(yù)防尿路感染復(fù)發(fā)。