第八節　急性胰腺炎病人的護理

　　急性胰腺炎是多種病因導致的胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化所致的化學性炎癥。

　　一、病因及發病機制
　　急性胰腺炎的病因在國內以膽道疾病多見，飲食因素次之；在國外除膽石癥外，酗酒則為重要原因。
　　1.膽石癥與膽道疾病 膽道結石、炎癥或膽道蛔蟲均引起急性胰腺炎，其中以膽石癥最為常見。在解剖上70%～80%的胰管與膽總管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部，由于壺腹部出口梗阻，如膽石嵌頓、蛔蟲阻塞膽總管、膽道感染等均可引起Oddi括約肌痙攣導致胰腺炎和上行膽管炎；若同時伴有膽道內壓增高，則可通過胰膽管共同通道使膽汁反流入胰管，引起急性胰腺炎；十二指腸乳頭鄰近部位的病變使十二指腸內壓力增高及0ddi括約肌松弛時，富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管，損傷胰管。
　　2.胰管梗阻 各種原因（如胰管結石、腫瘤、狹窄等）引起的胰管梗阻造成胰液排泄障礙，胰管內壓力增高，可使胰腺腺泡破裂，胰液溢入間質，引起急性胰腺炎。
　　3.大量酗酒和暴飲暴食乙醇通過刺激胃酸分泌，使促胰液素與縮膽囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；刺激0ddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，使胰管內壓增高；長期酗酒可使胰液內蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，導致胰液排出不暢。
　　4.其他 急性傳染病、外傷、手術、某些藥物、內分泌和代謝性疾病等均與胰腺炎的發病有關。

　　二、臨床表現
　　臨床多見急性水腫型胰腺炎，癥狀相對較輕；出血壞死型少見，但較嚴重，常伴休克及多種并發癥，病死率高。
　　（一）癥狀
　　1.腹痛：為本病主要表現和首發癥狀。突然發作，疼痛性質不一，可為鈍痛、絞痛、鉆痛或刀割樣痛，疼痛劇烈而持續，可有陣發性加劇。
　　腹痛常位于中上腹，常向腰背部呈帶狀放射。彎腰抱膝位可減輕疼痛。水腫型患者腹痛3～5天可緩解，出血壞死型者病情較重，疼痛持續時間較長。當發生腹膜炎時，疼痛可波及全腹。進食后疼痛加重，且不易被解痙劑緩解。
　　膽石癥發作、暴飲暴食或飲酒多是誘發因素。
　　極少數高齡體弱病人可輕微腹痛或無腹痛。
　　2.惡心、嘔吐與腹脹：起病后常出現頻繁惡心、嘔吐，可吐出膽汁或咖啡渣樣液體，嘔吐后腹痛并不減輕。同時有腹脹，甚至出現麻痹性腸梗阻。
　　3.發熱：多數病人出現中度以上發熱，一般持續3～5天。如持續不退，呈弛張高熱，
　　白細胞升高，應考慮胰腺或腹腔內有繼發感染。
　　4.低血壓或休克：常見于出血壞死型病人，由于胰腺發生大片壞死，病人煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷，少數病人可在起病數小時突然出現，甚至發生猝死。這與胰蛋白酶激活各種血管活性物質如緩激肽致使血管擴張、并發消化道出血、血容量不足有關。
　　5.水電解質及酸堿平衡紊亂：嘔吐頻繁病人可有代謝性堿中毒。出血壞死型者常有脫水和代謝性酸中毒，并常伴有低血鉀、低血鎂、低血鈣。低鈣血癥引起手足抽搐，為預后不佳的表現。部分病人伴血糖增高，可發生糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷。
　　6.其他：部分病人發病后1～2天出現一過性黃疸。重癥胰腺炎病人可出現呼吸衰竭、胰性腦病等表現。
　　（二）體征
　　1.急性水腫型　體征較少，僅有上腹部中等壓痛，腸鳴音減弱等。
　　2.出血壞死型 病人上腹壓痛顯著，并發腹膜炎時全腹明顯壓痛及反跳痛，腹肌緊張，腸麻痹時腹部膨隆，腸嗚音減弱或消失。
　　（三）并發癥
　　主要見于出血壞死型胰腺炎。局部并發癥有胰腺膿腫和假性囊腫；全身并發癥于病后數天出現，可并發急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、心力衰竭、消化道出血、肺炎、敗血癥、糖尿病、血栓性靜脈炎及彌散性血管內凝血（DIC）等。

　　三、輔助檢查
　　1.血象 血白細胞計數升高，中性粒細胞明顯增高。
　　2.血清淀粉酶測定6～12小時開始升高，48小時開始下降，持續3～5天，血清淀粉酶超過正常值3倍即可確診。淀粉酶升高程度與病情嚴重性并不一致，有時胰腺細胞廣泛破壞，血清淀粉酶值正常或低于正常。
　　3.尿液淀粉酶測定 尿淀粉酶升高較晚，發病后12～14小時開始升高，持續1～2周。
　　4.血清脂肪酶測定 常在起病后24～72小時開始上升，持續7～10天，對病后就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價值。
　　5.影像學檢查B超與CT掃描可見胰腺彌漫增大，輪廓與周圍邊界不清楚等。X線腹部平片可排除其他急腹癥，有助于鑒別診斷。
　　6.其他 血液檢查常見白細胞總數增多；胰源性胸、腹水檢查淀粉酶濃度明顯增高。重癥病例血糖升高，血鈣降低，尿糖陽性。

　　四、治療原則
　　大多數急性胰腺炎屬輕癥胰腺炎，經3～5天積極治療可治愈。治療措施為：
　　（一）抑制或減少胰腺分泌
　　1.禁食及胃腸減壓輕型水腫型需短期禁食；腸麻痹、腸脹氣明顯或需手術者宜行胃腸減壓。
　　2.抗膽堿能藥及止痛治療 應用阿托品、654-2等，可減少胃酸分泌，緩解胃、膽管及胰管痙攣。注意有腸麻痹、嚴重腹脹時不宜使用。腹痛劇烈者可給予哌替啶肌內注射。
　　3.H₂受體拮抗劑 常用西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁靜脈滴注，可減少胃酸分泌，從而減少胰腺分泌，可預防應激性潰瘍。
　　4.減少胰液分泌 抑制胰液和胰酶分泌，是治療出血壞死型急性胰腺炎的有效藥物，生長抑素和其類似物八肽（奧曲肽）療效較好。
　　（二）抑制胰酶活性
　　僅用于重癥胰腺炎的早期，療效不確切。
　　（三）抗休克及糾正水電解質平衡失調
　　根據病情積極補充體液和電解質，避免低鉀、低鈉、低鈣。休克者可輸入血漿、白蛋白、全血及血漿代用品；血壓不升者可用血管活性藥，如多巴胺、間羥胺等。代謝性酸中毒時，應用堿性藥物糾正。
　　（四）抗感染
　　是降低重癥病人死亡率的重要措施。通常選用第三代頭孢菌素類抗生素，注意聯合用藥、足量使用。

　　五、護理措施
　　1.病情監護 嚴密觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志變化，如病人出現面色蒼白、出冷汗、神志不清、尿量減少、血壓下降等低血容量性休克的表現時，要及時報告醫生并積極配合醫生采取搶救措施；
　　準確記錄24小時出入量；觀察病人腹痛的部位及性質，有無放射痛、腹脹等，經治療后疼痛有無減輕、疼痛性質和特點有元改變，若疼痛持續存在，則考慮是否有局部并發癥發生；遵醫囑定期復查電解質和血、尿淀粉酶。
　　2.休息與體位臥床休息，協助病人選擇舒適臥位，如彎腰、屈膝仰臥，鼓勵病人翻身，
　　因劇痛在床上輾轉反側者，要防止墜床。保持室內環境安靜，促進休息，保證睡眠，增進組織修復和體力恢復，以改善病情。
　　3.飲食護理
　　急性期禁食、禁飲1～3天，禁食時每天應靜脈補液3000ml以上，胃腸減壓時補液量應適當增加，注意補充電解質，維持水、電解質平衡。要向病人解釋禁食、禁飲的意義，以取得病人的配合。
　　腹痛和嘔吐癥狀基本消失后可給予少量低脂、低糖流質食物，以后逐步恢復正常飲食，但忌高脂肪、高蛋白質飲食，防止復發。
　　4.藥物護理 遵照醫囑給予止痛藥，注意藥物不良反應，禁用嗎啡，因為嗎啡可引起0ddi括約肌痙攣，加重疼痛。
　　5.口腔護理與高熱護理 禁食期間口渴時可用溫開水含漱或濕潤口唇；胃腸減壓期間，每天可用消毒液狀石蠟涂抹鼻腔和口唇，定時用生理鹽水清洗口腔，并作好皮膚護理。高熱時給予物理降溫，遵醫囑使用抗生素，嚴格執行無菌操作。
　　6.疼痛護理
　　例題：
　　男性，40歲，晚間赴宴歸來后突然上腹部持續劇烈疼痛，伴惡心，2小時后就診。查體：T38.5℃,P102次/分，R24次/分，BP10.7/6.6kPa（80/50mmHg），心肺（-），上腹部壓痛及反跳痛，腸鳴音消失，血淀粉酶增高，血WBC15×10⁹/L，中性粒細胞90%，血鈣下降。
　　1）病人患病的誘因是
　　A.膽道疾病
　　B.十二指腸服頭病變
　　C.急性傳染病
　　D.暴飲暴食
　　E.胰管結石

　　 [答疑編號500697040401]
　　『正確答案』D

　　2）病人所患疾病最可能為
　　A.急性胃穿孔
　　B.急性腸梗阻
　　C.急性出血壞死性胰腺炎
　　D.急性膽囊炎
　　E.急性腹膜炎

　　 [答疑編號500697040402]
　　『正確答案』C

　　3）對的首選處理措施是：
　　A.禁食、胃腸減壓
　　B.適當補鉀、補鈣
　　C.外科手術準備
　　D.屈膝側臥位
　　E.應用抗生素

　　 [答疑編號500697040403]
　　『正確答案』A

　　4）經治療后，腹痛嘔吐基本緩解，病人飲食宜：
　　A.高脂、高糖
　　B.高脂、低糖
　　C.低脂、高糖
　　D.低脂、高蛋白
　　E.低脂、低糖

　　 [答疑編號500697040404]
　　『正確答案』E

　　5）急性胰腺炎上腹部劇痛的病人，護士應幫助其采取哪種體位：
　　A.仰臥位，頭偏一側
　　B.頭高足低位
　　C.俯臥位
　　D.屈膝側臥位
　　E.去枕平臥位

　　 [答疑編號500697040405]
　　『正確答案』D