第七節　肝性腦病病人的護理

　　肝性腦病又稱肝昏迷，是嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調的綜合病征，以意識障礙、行為失常和昏迷為主要臨床表現。門體分流性腦病是由于門靜脈高壓、門靜脈與腔靜脈間有側支循環存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環，這是腦病發生的主要機制。

　　一、病因及發病機制
　　（一）病因
　　常發生于各種類型的肝硬化，肝硬化引起肝性腦病可達70%，尤其病毒性肝炎后肝硬化多見，也可由門體分流手術引起。小部分是由于重癥病毒性肝炎、中毒或藥物所致的急性或暴發性肝功能衰竭引起。更少見的病因有妊娠急性脂肪肝、原發性肝癌以及嚴重膽道感染等。
　　（二）誘發因素
　　1.上消化道出血：出血后血液淤積在胃腸道內，經細菌分解作用后，產生大量的氨，由腸壁擴散至血循環，引起血氨升高，從而促發肝性腦病。
　　2.大量排鉀利尿、放腹水：可引起低鉀性堿中毒，促使NH₃透過血-腦屏障，進入腦細胞產生氨中毒。大量排鉀利尿、放腹水，血容量減少及腎功能減退，還可造成大量蛋白質丟失和電解質的紊亂，從而誘發肝性腦病。
　　3.高蛋白飲食：病人攝入的蛋白“過多”，可加重已經衰竭的肝臟負擔。同時血氨的增高和蛋白質代謝不全促使肝功能衰竭，誘發肝性腦病。
　　4.感染：機體感染時增加了肝臟吞噬、免疫及解毒功能負荷，發熱引起代謝率增高與耗氧量增高，增加氨的毒性。感染增加組織分解代謝，增加了氨的產生。發熱失水可加重腎前性的氮質血癥。
　　5.藥物：利尿劑可導致電解質平衡失調，尤其低鉀，可加速肝性腦病的發生。安眠藥、鎮靜藥、麻醉藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧進而加重肝臟損害。含氮藥物可引起血氨增高。加重肝損害的藥物也是誘發肝性腦病的常見原因，如乙醇、抗結核藥等。
　　6.便秘：可使含氨、胺類及其有毒衍生物與腸黏膜接觸時間延長，有利于毒物的吸收。
　　7.其他：腹瀉、外科手術、尿毒癥、分娩等可增加肝、腦、腎代謝負擔，從而促使肝性腦病的發生。
　　（三）發病機制
　　肝性腦病的發病機制迄今尚未完全闡明。
　　1.氨中毒學說 氨代謝紊亂致血氨升高是肝性腦病，特別是門體分流性腦病的重要發病機制。
　　2.假性神經遞質學說
　　神經沖動的傳導是通過神經遞質來完成的。神經遞質分為興奮性和抑制性神經遞質，正常時兩者保持生理平衡。興奮性神經遞質有多巴胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸等。抑制性神經遞質有5-γ羥色胺、γ氨基丁酸等。食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸，苯丙氨酸等，在肝功能衰竭時，肝內清除發生障礙而進入腦組織，在腦內β羥化酶作用下形成β多巴胺和苯乙醇胺。它們的化學結構與正常神經遞質去甲腎上腺素相似，但幾乎不能傳遞神經沖動，故稱為假性神經遞質。假性神經遞質被腦細胞攝取并取代了突觸中正常遞質多巴胺或去甲腎上腺素，使神經傳導發生障礙而出現意識障礙和昏迷。
　　3.色氨酸

　　二、臨床表現
　　常因原有肝病的性質、肝細胞損害的輕重緩急、誘因的不同
　　臨床表現可以有不同。輕微肝性腦病可無明顯癥狀和體征，可以從事日常生活和工作，但操作和反應能力降低，應避免有危險的工作。急性肝炎所致的急性肝性腦病，多誘因不明顯，可無前驅癥狀。肝硬化、門腔分流手術后為原因的慢性肝性腦病，常有明顯的誘因，以慢性反復發作性木僵與昏迷為突出表現。一般根據意識障礙程度、神經系統表現和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期：
　　一期（前驅期）輕度性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠、隨地便溺。病人應答尚準確，但有時吐字不清且較緩慢。可有撲翼樣震顫，腦電圖多數正常。此期持續數天及數周，因癥狀不明顯易被忽視。
　　二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力均減退，不能完成簡單計算。言語不清，舉止反常，多有睡眠時間倒錯。甚至有幻覺、恐懼、躁狂。此期病人有明顯神經系統體征，如腱反射亢進、肌張力增高、巴賓斯基征陽性，撲翼樣震顫存在，腦電圖表現異常。
　　三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，大部分時間呈昏睡狀態，但可喚醒。各種神經體征持續存在或加重，撲翼樣震顫仍存在。肌張力增加，腦電圖有異常表現，錐體束征呈陽性。
　　四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。
　　淺昏迷時，對疼痛刺激有反應，腱反射肌張力亢進，撲翼樣震顫無法引出。
　　深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，可出現陣發性驚厥、踝陣攣等。腦電圖明顯異常。
　　以上各期的分界不很清楚，前后期臨床可有重疊。肝功能損害嚴重的肝性腦病常有明顯黃疸、出血傾向、肝臭，易并發各種感染。

　　三、輔助檢查
　　1.血氨 慢性肝性腦病、門體分流性腦病多伴有血氨升高。
　　2.腦電圖改變腦電圖是大腦活動時所發出的電活動，前驅期正常。Ⅰ～Ⅱ期病人，腦電圖明顯異常。
　　3.心理智能測驗 方法多種，有數字連接試驗、木塊圖試驗、數字符號試驗等，適合肝性腦病的診斷和輕微肝性腦病的篩選。

　　四、治療原則
　　目前尚無特效療法，應采取綜合措施，如消除誘因，減少腸內毒物的生成和吸收，促進有毒物質的代謝消除，糾正氨基酸代謝的紊亂。
　　（一）一般治療
　　去除誘發因素是肝性腦病一般治療的基本原則和其他藥物治療的基礎。積極防治感染和上消化道出血，避免快速、大量排鉀利尿和放腹水，糾正電解質和酸堿平衡紊亂。不用或慎用安眠藥、麻醉藥。
　　（二）藥物治療
　　1.減少腸內氨的生成和吸收
　　（1）乳果糖：口服后乳果糖在結腸被乳酸桿菌、糞腸球菌等細菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的pH值，使腸道細菌產氨減少，同時，酸性環境可減少氨的吸收，并促進血液中的氨滲入腸道排出。
　　（2）乳梨糖：療效與乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良反應亦少。
　　（3）口服抗生素：可抑制腸道產尿素酶的細菌，減少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明等。
　　其他，對于乳糖酶缺乏的病人可試用乳糖，在結腸被細菌分解而酸化腸道。口服某些不產尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生長，減少氨的生成，近年來，使用糞腸球菌SF68療效比較確切。
　　2.促進有毒物質的代謝清除 降氨藥對慢性發作的門體分流性腦病療效較好，對重癥肝炎所致的急性肝昏迷無效。
　　（1）谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：谷氨酸能與游離氨生成谷氨酰胺而使氨失去毒性，可根據血鉀和血鈉調整兩者的使用比例。腎功能不全、尿少時禁用或慎用鉀鹽，明顯水腫、腹水或腦水腫慎用或禁用鈉鹽。
　　（2）精氨酸：此藥可增加尿素合成而降低血氨，精氨酸呈酸性，不含Na+、K+，適用于血pH偏高及腹水的病人。國外學者認為谷氨酸和精氨酸均無效，故不用于臨床。
　　3.支鏈氨基酸 可糾正氨基酸代謝不平衡，抑制大腦中假性神經遞質的形成。
　　（三）其他對癥治療

　　五、護理措施
　　1.密切觀察病情變化 觀察并記錄病人的生命體征、瞳孔大小、對光反射、意識狀態及行為表現等，如有異常應及時報告醫生，以便及時處理；觀察病人的思維、認知情況，以判斷病人意識障礙的程度，安慰病人，切忌傷害病人的人格，不能嘲笑病人，給予病人情感支持；病人清醒時向病人講解出現意識障礙的原因；病人如有煩躁不安要加強護理，以防出現意外傷害。
　　2.避免誘發因素，協助醫生消除誘因，減少有毒物質的生成和吸收
　　（1）避免使用含氮藥物、催眠藥、麻醉藥及對肝臟有毒的藥物：煩躁不安或抽搐者，如臨床需要可用地西泮、氯苯那敏等，但用量宜小，一般只用常量的1/3～1/2量，忌用水合氯醛、嗎啡、硫噴妥鈉等藥物。
　　（2）保持大便通暢，積極控制上消化道出血，及時清除腸道內積存血液、食物和其他含氮物質。
　　如并發于上消化道出血后的肝性腦病或發生便秘，應給予灌腸或導瀉。灌腸和導瀉有利于清除腸內含氮物質，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，禁用肥皂水灌腸。腸內保持偏酸環境，有利于血中NH₃逸出腸黏膜進入腸腔與H+合成NH₄+隨糞便排出。
　　對急性門體分流性腦病昏迷病人應首先選用乳果糖500ml加水500ml做保留灌腸。也可口服或鼻飼50%硫酸鎂30～50ml導瀉。對導瀉病人應注意觀察血壓、脈搏，記錄尿量、排便量和糞便顏色，加強肛周護理。血容量不足、血壓不穩定者不能導瀉，以免引起脫水，使有效循環血量進一步下降。
　　（3）注意保持水、電解質和酸堿平衡，有肝性腦病傾向的病人應避免使用快速、大量排鉀利尿劑和大量放腹水。大量放腹水時應遵醫囑靜脈輸入白蛋白以維持有效循環血量，注意防止電解質紊亂。
　　（4）預防感染，臥床病人易發生吸入性肺炎、壓瘡、口腔感染，要加強皮膚護理、口腔護理，防治皮膚、呼吸系統、泌尿系統感染。感染使機體分解代謝提高，使氨的產生增加以及耗氧量增加，如發生感染應遵醫囑及時、準確的給病人應用抗生素，及時控制感染。
　　（5）避免發生低血糖，低血糖時能量減少，腦內去氨活動停滯，氨的毒性增強。
　　3.合理飲食
　　（1）熱量供給：每天總熱量以糖類為主，昏迷病人以鼻飼25%葡萄糖液供給足夠熱量，以減少組織蛋白質分解產氨，又有利于促進氨與谷氨酸結合形成谷氨酰胺而降低血氨。
　　（2）蛋白質的供給：
　　蛋白質應首選植物蛋白，由于植物蛋白富含支鏈氨基酸和非吸收纖維，后者可促進腸蠕動，被細菌分解后能降低結腸pH，加速毒物排出和減少氨的吸收。
　　（3）脂肪的供給：盡量少食用含脂肪高的，因脂肪可延緩胃的排空，增加有毒物質的吸收；高脂肪食物的攝入加重肝臟負擔。
　　（4）維生素的供給：食物配制應注意含豐富維生素、尤其富含維生素C、B、K、E等，不宜用維生素B6，因其可使多巴在周圍神經處轉為多巴胺，影響多巴進入腦組織，減少中樞神經的正常傳導遞質。
　　（5）注意水、電解質的平衡：肝性腦病多有水潴留傾向，水不宜攝入過多，一般每天入量為尿量加1000ml左右，對可疑腦水腫的病人，尤應限制。除腎功能有障礙者，鉀應補足，但鈉鹽要限制。正確記錄出入量，按需要測定血鈉、鉀、氯化物、血氨、尿素等。
　　4.用藥護理　認真執行醫囑，了解各種藥物的作用、不良反應、給藥注意事項等。如靜脈注射精氨酸速度不宜過快，以免引起流涎、面色潮紅與嘔吐等反應。乳果糖在腸內產氣增多可引起腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不良反應，護理時要加以注意，服用乳果糖以調節到每天排便2～3次，大便pH以5～6為宜。應用谷氨酸鉀或谷氨酸鈉時要注意觀察病人的尿量、腹水的程度，以及電解質情況。新霉素不宜長期應用，一般不宜超過1個月，因其可引起聽力和腎功能損害。應用苯甲酸鈉時注意病人有無飽脹、腹絞痛、惡心、嘔吐等。
　　5.意識障礙的護理 對于躁動不安者須加床檔，必要時用保護帶，以防墜床。
　　6.昏迷病人的護理
　　保持病人臥姿舒適，頭偏向一側，保證病人呼吸道通暢，必要時給予吸氧。可用冰帽降低顱內溫度，使腦細胞代謝降低，以保護腦細胞功能。作好病人的口腔護理、皮膚護理，保持床單位整潔，協助病人翻身，防止感染、壓瘡。同時，注意肢體的被動活動，防止血栓形成和肌肉萎縮。
　　例題：
　　王先生，患肝硬化已4年，今日飲酒后突然大量嘔血，伴補志恍惚、四肢濕冷、血壓下降，該病人最易誘發
　　A.自發性腹膜炎
　　B.心力衰竭
　　C.腎功能衰竭
　　D.肝性腦病
　　E.水電解質紊亂

　　 [答疑編號500697040303]
　　『正確答案』D

　　有輕度的性格改變和行為異常為
　　A.肝性腦病前驅期
　　B.肝性腦病昏迷前期
　　C.肝性腦病昏睡期
　　D.肝性腦病昏迷期
　　E.亞臨床肝性腦病病人

　　 [答疑編號500697040304]
　　『正確答案』A

　　趙先生，50歲，因肝硬化食道靜脈曲張、腹水入院治療。放腹水后出現精神錯亂、幻覺，伴有撲翼樣震顫、腦電圖異常等肝昏迷表現。
　　1）此時病人可能處于肝昏迷的哪一期：
　　A.前驅期
　　B.昏迷前期
　　C.昏睡期
　　D.淺昏迷期
　　E.深昏迷期

　　 [答疑編號500697040305]
　　『正確答案』C

　　2）對此病人正確的治療措施是
　　A.可用鎮靜藥物
　　B.可大量放腹水
　　C.可食蛋白質
　　D.可快速利尿
　　E.可用弱酸溶液灌腸

　　 [答疑編號500697040306]
　　『正確答案』E