2012年神經外科醫學高級職稱考試復習資料(十)

手術與程序

這部分內容提供手術室中有用的信息，涉及一些專題。有些條目僅適于某一專題，被放置在該專題中討論。手術技巧不包括在本文中，請參考手術的有關資料。
記住：在執行任何侵襲性步驟之前，了解病人的凝血狀況（病史及PT、PTT出血時間、血小板、纖維蛋白原等指示)
23、1手術中染色
這部分包括可被使用在手術室的可見染料。對于放射性染料，請見神經放射學553頁的增強劑。關于鞘內使用的下列造影劑，文獻中很少提及。
靛卡紅：是一個蘭色染料，已經被使用鞘內注射尋找腦脊液漏處。很少有文章報告，也沒有副作用的記錄。1933年有人報道了鞘內注射5ml 0.6%靛卡紅液，在15分鐘內，變成藍綠色的腦脊液經瘺管流進鼻腔，持續5小時，沒有毒性指征，并隨尿排泄（不在粘膜中)。這顯示靛卡紅鞘內注射是相對安全的。但制造商們不推薦這個產品。
亞甲藍：雖然用于神經組織染色幾年了，但亞甲藍可能有細胞毒性，且和神經組織粘連很緊，因而通常不用于神經外科手術或診斷性檢驗。用1%亞甲藍液鞘內注射有14個病人發生中樞神經系統破壞（有些是永久性的)，癥狀有：下肢輕癱，四肢癱，多個顱神經受累（包括嗅覺喪失和視神經萎縮)癡呆和腦積水。
熒光素：雖然鞘內注射（為尋找腦脊液漏)已經被耳鼻喉醫生使用，結果明顯，但有發生癲癇的危險。2.5%熒光素被腦脊液（或鹽溶液)稀釋成10：1，約6ml被注入脊髓蛛網膜下腔（或0.5ml 5%熒光素用5~10ml腦脊液混合)
熒光素已經用于靜注（成人劑量：1amp靜注)幫助顯示血腦屏障破壞處，最終經尿、粘液排除。可使組織變成橙黃色，它也被用做動靜脈畸型切除術中的“可見的血管造形”。
23、2手術室裝備
手術顯微鏡：
對于脊髓手術，助手鏡的理想位置通常是直對術者。而顱內手術時，助手鏡是被放置在術者右側，除了下列情況：
1、經蝶手術
2、從病人左側行頸前部解剖
3、或在側斜（枕下)位時行右側后顱凹操作時
頭部固定：
所有的腦血管病變手術、大多數后頸部手術和許多腫瘤手術，應使頭部穩定固定。
23、3手術止血
方法有：1、熱凝固術：
A、電凝：單極、雙極
B、熱裝置——可任意使用AccuTemp®眼科熱灼裝置（特別對硬腦膜燒灼很有用，在ICU行腦室引流術時使用)
C、激光：特別釹：釔－鋁－石榴石（Nd:YAG)激光
2、機械的
A、骨蠟，由Sir Victor Horsely首先介紹使用，可抑制骨形成
B、結扎：通常在神經外科很少使用
C、銀夾
3、化學止血
文獻對于化學止血的報道很多，一些要點：
1、明膠海棉（Gelfoam®)：不是本身凝固起作用，吸收比本身重45倍的血，引起它膨脹，止血，可被吸收。
2、氧化纖維素(Oxycel®)和再生氧纖維素(Surgicel®)：可吸收性材料,與血起反應形成紅褐色“假性血凝塊”，超過20種不同有機體，可以妨礙骨生長。Oxycel®比Surgicel®更影響上皮形成。
3、微纖維膠原：促進血小板粘著和聚合在嚴重的血小板減少癥（＜10，000／ml＝時失去影響，可用于骨出血，去除過量材料以少感染危險。
4、凝血酶（Thrombostat®)：不依靠任何生理中介。注意：當放置在軟腦膜已被破壞的腦組織時，凝血酶可引起嚴重的水腫。
23、4開顱術
開顱術前術后管理
風險：以下的風險不能涵蓋所有的開顱術，僅指和種腦瘤、動脈瘤等手術。
一般信息：
1、術后出血：
A、術后出血占所有風險的0.8—1.1%，43—60%出血來自腦實質，28—33%硬膜外、5—7%硬膜下的5%蝶鞍內、8%為混合的，11%局限在傷口表面，出血的總體死亡率是32%。
B、血腫：發生在手術的位置或遠隔部位。例如翼點或顳側開顱后小腦內出血。
2、腦瘤的開顱術
A、麻醉意外：0.2%
B、第1個24小時內神經癥狀加重者約為10％
C、傷口感染：2%
術前醫囑：
1、腫瘤：如果病人術前應用類固醇，術前6小時增加類固醇50%的劑量。術前未用類固醇者，術前6小時地塞米松10mg口服。
2、如已經服用抗癲癇藥，繼續同樣劑量。如術前未用抗癲癇藥且經皮質造瘺者，給予苯妥英鈉口服（可給300mg，每4小時口服一次，連用3次（共900mg)
3、術中預防性應用抗生素（非強制性)
4、推薦：充氣壓力靴，或膝高度TED®長筒襪。
術后醫囑：
準則（適當因人而異)
1、先到復蘇室，病人穩定后回ICU（如果神經外科可使用的話)
2、VS：頭4小時每15分鐘測一次，然后每小時測驗一次。體溫頭三天每4小時測一次，然后每8小時測一次。每小時進行一次神經系統查體。
3、活動：臥床休息和床頭抬高20~30o。
4、去除腿上彈性包裹物（如果有的話)，用平膝高的TED®長筒襪替換，或使用充氣壓力靴。
5、I&O每小時一次，（如果沒有Foley：必要時，膨脹的膀胱每4h開放一次)
6、清醒后，每小時測定肺活量一次（經蝶術后不用)
7、飲食：除了少量冰片和藥片，應禁食水。
8、NS+20 mEq KCl/L每小時90ml
9、O2：經鼻2L/m
10、藥物：
A、地塞米松（Decadron®)：如果未長期應用類固醇,給4mg靜點q6h，如果患者長期應用類固醇，基于病人目前劑量和治療的時間長短，給予沖擊劑量
B、H2受體阻滯劑：雷尼替丁50mg靜點q8h
C、苯妥英 0.1 IV q8h，幕上開顱術后，維持抗癲癇藥于有效濃度2－3個月，動脈瘤術后、AVM術后、頭外傷，或腦膜瘤術后，使用6－12個月，可能更合理。
D、硝普鹽（NTP)(Nipride®)：保持收縮壓＜160mmHg，舒張壓＜100mmHg，（用袖帶壓力計，可以使A-Line壓力，如果它和袖帶壓力相一致)
E、可待因：頭痛時30—60mg，每3—4小時肌注一次
F、acetominophen(Tylenol®)650mg口服/肛入，體溫＞38℃時，每4小時給一次藥。
G、如果繼續預防性應用抗生素（先鋒霉素V 0.5—1g靜點，每6人一次，使用一天后停用)
11、實驗室
A、全血細胞計數：在IＣU達到穩定和以后每天一次
B、腎功：在ICU達到穩定和以后每12小時一次
C、動脈血氣分析：在ICU達到穩定，12小時一次，連測兩天，然后取消（應用呼吸機的病人，呼吸機參數調整后，也需測動脈血氣分析)
12、如果顱神經檢查有任何變壞跡象、體溫＞38.5℃、突然收縮壓升高、收縮壓＜120mmHg、尿量＜60ml/h，立即通知醫師
術后并發癥：
當術后神經系統癥狀比術前差，特別是術后最初病人癥狀較好，后來惡化，應緊急評估和治療。
可能的病因：
1、血腫：
A、腦內出血
B、硬膜外血腫：在手術區或遠隔部位
C、硬膜下血腫
2、腦梗塞
A、動脈性
B、靜脈梗塞：特別在術區或靜脈竇周圍
3、術后癲癇：可能是抗癲癇藥物用量不夠，也可能是以上任一因素惡化。
4、急性腦積水
5、顱內積氣
A、張力性顱內積氣
B、單純氣顱：即使沒有張力，顱內積氣體也可引起神經癥狀，包括：昏睡，意識模糊，劇烈頭痛，惡心，嘔吐，癲癇。氣體可位于大腦凸面、后顱窩或腦室內，通常在1—3天后，氣體吸收，癥狀改善。
6、水腫：用類固醇后可改善
A、腦水腫惡化：術后鄰近腦皮質功能中度惡化并不少見，通常是一過性的，但必需排除一些應該治療的病理變化（例如：硬膜下出血)必須被排除
B、顱神經被牽拉可引起神經功能障礙，可為暫時性的，顱神經斷裂引起永久性功能障礙
7、持續性麻醉藥物的影響（包括癱瘓病人):與病人術后開始時好轉隨后又惡化不同。可考慮給予催醒藥物（注意高血壓和躁動)，如納洛酮、flumazenil（見120頁)或肌肉阻滯劑的拮抗藥物。
8、血管病攣：由蛛網膜下腔出血或血管周圍操作引起。
治療：
1、如果病人不能很快清醒，又沒有保護通氣道或使用呼吸機時，應該插管
2、CT掃描：排除出血或腦積水
3、抗癲癇藥：
A、監測抗癲癇藥血藥濃度。
B、應用額外的抗癲癇藥：不需等待血藥濃度結果
23、4后顱凹開顱術
指征：達到小腦、CPA、一側椎動脈或通過遠外側入路達到腦干前外側。詳見枕下旁正中（603頁)和枕下后正中入路（607頁)。
技術
體位：報道了很多體位，包括：
1、坐位
2、側斜位：也被稱為“公園椅”位，病人向前傾斜3/4（幾乎俯臥位)
3、半坐位
4、一側肩墊高仰臥位，頭與肩水平
5、俯臥位
6、Concorde 體位：俯臥，胸部抬高，頸部彎曲并向術者站立側的對側稍傾斜

坐位：目前使用得比過去少，因為操作復雜并可被其他體位替代（除非某些特殊情況)，但一些專家感到坐位的危險被夸大了。
優點：
1、利于血液和腦脊液流出術野
2、利于靜脈回流，可減少出血，降低顱內壓
3、胸部不受壓，利于換氣
4、病人頭可保持嚴格中線位，利于術者定位、減少椎動脈移位
缺點：
1、可能氣體栓塞
2、術者手易疲勞
3、中心靜脈壓導管的放置可增加手術危險（需要治療可能的氣栓AE)。如：鎖骨下靜脈導管插入術致氣胸，血栓形成
4、術后手術區出血可能增加，當病人坐位時潛在的靜脈出血仍保持隱伏，當病人術后變成水平位時可以變得明顯。然而一個研究發現不因此增加出血發生率。
5、術后硬膜下出血的危險：后顱窩病例1.3%
6、臂叢神經損傷；不讓病人胳膊下垂可以防止臂叢神經損傷，可將上肢在腹部交叉
7、頸中段損傷性四肢癱：可能由于屈曲性脊髓病（flexion myelopathy)，頸部屈曲壓迫脊髓前動脈、頭部較高引起動脈壓下降等因素可能都有影響
8、坐骨神經損傷：屈曲病人膝關節來預防（減少坐骨神經緊張)
9、顱內積氣程度更明顯，可增加顱內張力性積氣的危險
10、麻醉狀態下，雙下肢靜脈血淤滯引起血容量下降，可將雙下肢固定于較合適的位置
11、由于動脈壓低使腦血流減少
氣栓：當一個非萎陷的靜脈（板障靜脈或硬腦膜靜脈竇)暴露于空氣時，任何手術都有潛在的致命危險。當血管內是負壓時（頭位高于心臟位置)空氣被血管帶走，積存于右心房內，可減少靜脈回流引起低血壓，也可引起心律失常。特殊的氣栓可發生在卵圓孔未閉或肺動靜脈瘺，可產生缺血性腦梗。
頭的位置越高，負壓越明顯。氣栓可發生于任何頭部高于心臟的手術。發生率：檢測方法不同，因而差距很大：用多普勒檢測估計坐位手術的氣栓發生率≈7～2.5%。
有明顯氣栓危險的手術（坐位)要求心前區多普勒監測并在右心房放置中心靜脈壓管。
診斷和治療：
發生氣栓時，最早的線索是末梢血PCO2 下降。心前多普勒的機器聲也可提示氣栓。可呈進行性低血壓。應立即采用表23-1中的措施。
表23-1，氣栓的治療
A、發現并閉塞空氣進入的位置或快速用浸透的濕海棉蓋住傷口，用骨蠟抹骨緣
B、盡可能降低病人的頭（30°或水平面下)
C、壓迫頸靜脈（最好雙側，其次壓迫右側)
D、使病人左側臥位（空氣積于右心房)
E、經中心靜脈壓導管從右心房抽吸空氣
F、給病人吸入純氧
G、不能繼續使用一氧化氮（可以加重氣栓)
H、使用升壓和擴容藥維持血壓
I、PEEP在阻止或治療氣栓時是無效的，可增加發生特殊氣栓的危險。

枕下旁正中開顱術
指征：
1、CPA區附近病變
CPA區腫瘤包括
a、聽神經鞘瘤
b、CPA腦膜瘤
2、微血管減壓
a、三叉N痛
b、單側面肌痙攣
c、其它：膝狀神經痛，舌咽神經痛
3、小腦半球腫瘤：轉移瘤或血管網織細胞瘤
4、椎動脈附近病變
a、動脈瘤：小腦后下動脈，椎基底動脈連接處
b、椎動脈內膜剝脫術
5、腦干前外側腫瘤（遠外側入路)
a、枕大孔區腫瘤，包括：脊索瘤，腦膜瘤

枕部后中開顱術
指征：
1、后顱凹中線處病變
a、小腦蚓部和蚓部周圍的病變，包括：蚓部動靜脈畸形和小腦近中線處的星形細胞瘤
b、第IV腦室內腫瘤：室管膜瘤、髓母細胞瘤
c、松果體區腫瘤
d、腦干病變：腦干血管性病變（如：海綿狀血管瘤)
2、顱骨減壓術
a、治療Chiari 畸型
4、小腦腫瘤：轉移瘤，血管網織細胞瘤，囊性星形細胞瘤…

遠外側入路
適用于腦干前外側區域病變，與上面有區別的是要翻開大片皮膚和肌肉。
關鍵：盡可能使骨瓣邊緣靠外，最好用金鋼鉆