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2009年外科主治醫(yī)師考試精選試題解答(11)

時(shí)間:2009-08-23 23:11來源:外科主治醫(yī)師考試 作者:lengke 點(diǎn)擊:
  

  【外科學(xué)】男性,50歲,既往有肝炎病史,近日感腹脹,進(jìn)食少量粗糙食物后,出現(xiàn)嘔血700ml,間斷黑便300ml,查體,血壓:90/70mmHg,心率105次/分,腸鳴音亢進(jìn)。

  1.此題中考慮患者出血原因?yàn)椋?/p>

  A.急性胃黏膜病變

  B.食管、胃底靜脈曲張破裂出血

  C.急性糜爛性胃炎

  D.胃癌

  E.胃潰瘍

  答案:B

  解析:

  上消化道出血的主要病因:

  1.胃、十二指腸潰瘍:占40%~50%,其中3/4是十二指腸潰瘍。大出血部位一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎,多數(shù)為動(dòng)脈出血。

  2.門脈高壓癥:約占20%。肝硬化引起門脈高壓癥多伴有食管下段和胃底黏膜下層的靜脈曲張。黏膜因靜脈曲張而變薄,易被粗糙食物損傷或反流胃液腐蝕導(dǎo)致出血。

  3.應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎:約占20%多與休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重?zé)齻–urling潰瘍)、嚴(yán)重腦外傷(Cushing潰瘍)或大手術(shù)有關(guān)。

  4.胃癌:由于癌組織缺血性壞醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)原創(chuàng)死,表面發(fā)生糜爛或潰瘍,侵蝕血管而引起大出血。

  5.肝內(nèi)局限性感染、肝腫瘤、肝外傷(膽道出血):肝內(nèi)局限性慢性感染可引起肝內(nèi)小膽管擴(kuò)張合并多發(fā)性膿腫,膿腫直接破裂入門靜脈或肝動(dòng)脈分支,以致大量血液涌入膽道,再進(jìn)入十二指腸。

  患者有肝炎病史,近日腹脹,考慮患者為肝硬化可能性大,進(jìn)食少量粗糙食物后出現(xiàn)嘔血,考慮患者出血原因?yàn)楦斡不T脈高壓引起的食管、胃底靜脈曲張破裂出血。

  2.此時(shí)考慮患者緊急止血治療應(yīng)采取:

  A.抗酸藥治療

  B.輸血

  C.三腔二囊管壓迫止血

  D.手術(shù)治療

  E.胃黏膜保護(hù)劑

  答案:C

  解析:

  三腔兩囊管檢查:胃囊和食管囊充氣后,洗凈胃內(nèi)存血,如果沒有再出血,則可以認(rèn)定是門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血。兼有診斷和治療的作用。

  3.如果患者出血得到了控制,應(yīng)首選何種檢查明確診斷

  A.胃鏡

  B.X線鋇餐檢查

  C. B超

  D.腹部CT

  E.血管造影

  答案:A

  解析:

  纖維胃、十二指腸鏡檢查:病人在條件允許的情況下行急診胃、十二指腸鏡檢查能夠迅速明確出血部位和原因,對活動(dòng)期出血的診斷有很大幫助,同時(shí)還可以針對不同病因做相關(guān)的治療。

  上消化道急性大出血時(shí)一般不宜行鋇餐檢查,但當(dāng)休克改善后為明確診斷也可采用。鋇餐檢查對食管曲張靜脈和十二指腸潰瘍或胃癌有較好的診斷價(jià)值。但對胃底的曲張靜脈、較小的胃潰瘍可能漏診。

  4.如經(jīng)第二步的三腔二囊管壓迫止血,仍間斷黑便,且患者無黃疸,肝功能尚可應(yīng)采取:

  A.胃大部切除術(shù)

  B. TIPSS手術(shù)

  C.全胃切除術(shù)

  D.纖維內(nèi)鏡硬化劑注射

  E.賁門周圍血管離斷術(shù)

  答案:E

  解析:

  應(yīng)視肝功能情況來決定處理方法。對肝功能差的病人應(yīng)行三腔兩囊管壓迫止血、纖維內(nèi)鏡硬化劑注射或TIPSS手術(shù)。對沒有黃疸、嚴(yán)重腹水和腦病的肝功能較好的病人,應(yīng)積極采取手術(shù)治療。賁門周圍血管離斷術(shù)操作簡單、對病人創(chuàng)傷小,即刻止血效果確切。

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