2013年外科主治醫師考試練習試題及答案（16）

　　1對此電解質紊亂的治療是

　　A.補鉀

　　B.利尿

　　C.給予高滲鹽水

　　D.給予低滲鹽水

　　E.給予等滲鹽水

　　【答案】A

　　【解析】血清鈉的正常值：135～145mmol/L，題中患者血清鈉136mmol／L，故不低。

　　低滲性缺水：水和鈉同時缺失，但缺水少于缺鈉，血清鈉低于正常范圍，細胞外液呈低滲狀態。機體減少抗利尿激素的分泌，使水在腎小管內的再吸收減少，尿量排出增多，以提高細胞外液的滲透壓。但細胞外液量反更減少。組織間液進入血液血環，雖能部分地補償血容量，但使組織間液的減少更超過血漿的減少。面臨循環血量的明顯減少，機體將不再顧及到滲透壓而盡量保持血容量。腎素-醛固酮系統興奮，使腎減少排鈉，Cl-和水的再吸收增加。故尿中氯化鈉含量明顯降低。血容量下降又會刺激垂體后葉，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增加，導致少尿。如血容量下降又會繼續減少，上述代償功能不再能夠維持血容量時，將出現休克。這種因大量失鈉而致的休克，又稱低鈉性休克。

　　題中患者血清鈉正常，故可排除低鈉及低滲性脫水。

　　2女性，62歲，左下腹隱痛伴黏液膿血便6個月余入院，CT檢查示癌腫直徑4cm，侵及漿膜層，腹腔淋巴結無腫大。其診斷為結腸癌，Dukes分期為

　　A.A期

　　B.B期

　　C.C1期

　　D.C2期

　　E.D期

　　【答案】B

　　【解析】大腸癌臨床病理分期如下：

　　Ⅰ期（DukesA期）：癌腫浸潤深度未穿出肌層，且無淋巴結轉移。

　　Ⅰ0期（A0期）——病變限于黏膜層。

　　Ⅰ1期（A1期）——癌侵及黏膜下層。

　　Ⅰ2期（A2期）——癌侵及腸壁肌層。

　　Ⅱ期（DukesB期）：癌已達漿膜或腸外鄰近組織，但無淋巴結轉移。

　　Ⅲ期（DukesC期）：已有淋巴結轉移。

　　Ⅲ1期（C1期）——腸旁或近腸側系膜淋巴結轉移。

　　Ⅲ2期（C2期）——系膜動脈切斷處淋巴結轉移。

　　Ⅳ期（DukesD期）：包括所有因病灶廣泛浸潤、或遠處臟器（肝、肺、骨等）轉移、或遠處淋巴結（如鎖骨上淋巴結）轉移、或腹膜廣泛種植播散而不能完全切除或無法切除者。

　　3女性，55歲，1個月前發現右乳外上象限有一3cm×2cm質硬腫塊，邊界不清，與周圍皮膚粘連，右腋可捫及兩枚質硬淋巴結，無痛，診斷為乳腺癌。若腫塊基底部固定，應行手術方式為

　　A.乳腺癌根治術

　　B.乳腺癌擴大根治術

　　C.乳腺癌改良根治術

　　D.全乳房切除術

　　E.保留乳房的乳腺癌切除術

　　【答案】A

　　【解析】乳腺癌的改良根治術包括兩種術式：一種是，保留胸大肌的佩蒂手術；另一種是，保留胸大肌及胸小肌的auchincloss手術。其理論基礎是：對霍爾斯特德的“淋巴穿透”理論的否定，從而為胸大肌未受侵害的患者保留胸肌提供了理論基礎；這種方法同樣能清除腋窩和胸肌處的淋巴結；臨床觀察和動物實驗表明，乳腺癌即使在早期或亞臨床階段，也可經過血道轉移而發生全身轉移，并不一定經過淋巴轉移；手術切除未受影響的淋巴結并不能提高患者的生存率，反而會降低患者的免疫功能；臨床研究證明，在乳腺癌ⅰ、ⅱ期患者中，行乳腺癌根治術者與行改良根治術者相比，其術后生存率和局部復發率，并沒有顯著差異；保留了胸肌，部分保留了上肢的功能；綜合治療的應用，擴大了乳腺癌改良根治術的應用范圍；診斷技術的提高，使乳腺癌晚期患者明顯減少。目前，改良根治術主要用于臨床ⅰ、ⅱ期的患者，尤其病灶位于乳房的外側、腋窩處淋巴結無轉移者。題干中描述右腋可捫及兩枚質硬淋巴結，說明有淋巴結的轉移，故不選C.

　　根據題干描述，患者行乳腺癌根治手術即可。

　　乳腺癌根治術（radicalmastectomy）：手術應包括整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結的整塊切除。有多種切口設計方法，可采取橫或縱行梭形切口，皮膚切除范圍一般距腫瘤3cm，手術范圍上至鎖骨，下至腹直肌上段，外至背闊肌前緣，內至胸骨旁或中線。該術式可清除腋下組（胸小肌外側）、腋中組（胸小肌深面）及腋上組（NIIJ，肌內側）三組淋巴結。

　　4關于直腸肛管周圍膿腫手術治療，錯誤的說法是

　　A.肛門周圍膿腫應在波動明顯處做與肛門平行的弧形切口，必要時可對口引流

　　B.切口應距肛緣3～5cm

　　C.肛門周圍膿腫手術可在局麻下進行

　　D.膿腫切開前應先穿刺抽膿證實

　　E.切口應足夠長，可用手指探查膿腔

　　【答案】A

　　【解析】少數肛周膿腫用抗生素，熱水坐浴及局部理療等可以消散，但多數需要手術治療，手術有兩種方式。

　　（一）單純性膿腫的治療：可在截石位或側臥下，用局麻或腰麻，在膿腫部位做放射狀切口，放出膿液后，伸入食指探查膿腔大小，分開其間隔。必要時將切口邊緣皮膚切開少許，以利引流，最后用凡士林紗條放入膿腔做引流。

　　（二）膿腔與肛瘺相通的膿腫：可在切開膿腫后，用探針仔細檢查內口，然后切開瘺管，適當切除皮膚和皮下組織，內口周圍組織也稍加切除，使引流通暢。如內口較深，瘺管通過肛管括約肌，可采用掛線療法。以上手術優點是膿腫一期治愈，不再形成肛瘺。但在急性炎癥中，找內口有困難時，不應盲目尋找，以免炎癥蔓延或形成假道，僅做切開排膿，待形成肛瘺后，再做肛瘺手術。二期手術優點是效果準確，治愈率高。