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泌尿外科學主治醫師輔導:腎創傷的檢查及治療

時間:2012-06-13 14:28來源:外科主治醫師考試 作者:lengke 點擊:
  

 。ㄒ唬┠蛞海貉驗橹匾罁,故尿液檢查極為重要,如不能自行排尿,應行導尿檢查。為進一步對血尿動態觀察,每1~2小時用直徑相同的試管留尿標本一次,或留存每次排尿標本,依次排列進行對比。

 。ǘ線檢查:

  腹部平片:腎挫傷一般無異常發現。腎裂傷可見腎影增大或模糊,腰大肌影消失,脊柱凸向健側,或可見有骨折等。如為槍彈傷則可見有金屬異物。

  排泄性尿路造影:應在傷情允許下進行。一般須用雙倍或大劑量造影劑獲得理想的結果。此法不但能了解傷腎情況也可檢查對側腎臟的存在和功能。腎挫傷時,腎盂腎盞顯示正常,腎盞可因包膜下血腫而輕度移位。腎裂傷時可見部分腎盞顯影遲緩,造影劑外溢處即為腎實質裂傷部位。粉碎傷時腎盂腎盞多不顯影或有多處造影劑外溢。

  腎動脈造影:不作為一項常規性檢查,僅在腎盂造影失敗不能明確診斷時才進行,尤對血管損傷診斷具有重要意義。

  逆行腎盂造影:此法對集合系統創傷有診斷價值,作為一種補充檢查。由于易遭致感染及有一定痛苦,臨床上已很少采有。

 。ㄈ┖怂啬I掃描:挫傷時掃描圖上顯示正常。裂傷可見腎外形不光整。血腫處呈放射性冷區?勺鳛橐豁椦a充檢查。

  (四)B型超聲和CT檢查:均可查出腎實質情況和血腫的部位、范圍。

  以外傷史為線索,根據查體的陽性發現及血尿存在,可初步確診腎損傷。X線平片及排泄性造影、B超可作為常規檢查,必要時可選擇性地施行腎動脈造影、CT檢查以獲得硬精確的判斷,為治療方法選擇作出決策。

  治療

  (一)閉合傷的治療原則:

  1.腎挫傷和表淺裂傷:一般采用非手術療法。

 。1)絕對臥床休息,至少14天。

  (2)必要時輸液或輸血。

 。3)止痛及止血藥物。

  (4)抗生素以預防感染。

 。5)密切觀察病情變化,生命體征、血紅蛋白、紅細胞壓積、尿中血量及腹部包塊大小的改變。在觀察期間出現下列情況之一,應及時改用手術治療。

 。1)休克未能糾正或經糾正后再度出現者。

 。2)24小時內血尿未見減輕而進行性加重;蜓t蛋白,紅細胞進行性下降者。

  (3)腰腹部包塊逐漸增大。

 。4)局部疼痛加重、體溫升高,血白細胞增高有腎周圍感染時。

 。5)胸或腹部合并傷體征出現。

  2.較重的腎裂傷或粉碎傷及集合系統斷裂有大量尿外滲時,應采取手術治療。

 。ǘ╅_放傷的處理:在傷員一般情況好轉后,采用手術治療,探查腎及其它臟器創傷,給以適當的治療。術后傷處引流。

 。ㄈ┦中g方法:探查閉合性腎創傷宜采取腹部切口,以便能探查腹內臟器有無合并傷,并能探查對側腎臟情況。在探查傷腎前,應先阻斷腎血流以減少出血量,也可降低腎切除率。

  手術療法因傷情而各異:

  1.腎區引流:有大量尿外滲伴有感染跡象時,清除血腫,給以腹膜外引流。

  2.腎修補術:適用于腎實質裂傷,先阻斷腎血流,清除血腫后,以4-0腸線縫合腎盂腎盞,再以3-0腸線褥式縫合腎包膜及腎實質。創口內填以肌肉碎塊,腹膜外放置引流。此法不適用于污染較重的開放傷,因術后易發生感染和繼發性出血。

  3.腎部分切除:腎裂傷在腎的兩極,修復有困難時,可行部分切除術,后果較滿意。

  4.腎切除術:手術處理原則應盡力保留傷腎,但下列情況下可行腎切除術,傷腎切除前必須確定對側腎臟功能良好。

  (1)腎粉碎傷不能修復者。

  (2)腎蒂血管傷已有血栓形成。

 。3)腎開放傷污染嚴重。

  (4)傷員病情危急,不能耐受較長手術時間者。

  5.腎體外修復及自體移植術,對較重的腎裂傷或孤腎創傷較重者,當傷情復雜或病情危重不能在原位修復,可先將傷腎切除,在離體條件下經冷灌注后再行修補,或以顯微外科技術對損傷血管加以成形,再將傷腎置于髂凹行自體腎移植術。

  (四)腎動脈栓塞術:選擇性腎動脈栓塞術近年逐步應用于腎外傷性出血,尤其對孤腎損傷不宜手術治療的病例,且有保全殘留腎臟功能的功效。

  并發癥

  腎創傷后,早期并發癥有繼發性出血,腎及腎周圍感染和尿瘺形成,晚期并發癥有腎積水,腎盂腎炎、高血壓、腎結石、尿性囊腫,腎動靜脈瘺及無功能腎等。

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