【疾病及其營養代謝變化的特點】

　　1.胰腺炎是臨床常見病，發生率有增高的趨勢。急性胰腺炎（AP）的病因中，膽道結石性梗阻約占45％，酒精引起者約占35％，其余為特發和多因素性。AP的炎癥反應可導致胰腺從水腫到壞死一系列不同程度的損傷，嚴重缺血易引起胰腺出血和壞死，并繼發感染。疾病的嚴重程度決定了病人的預后和治療策略。

　　2.慢性胰腺炎（CP）可引起胰腺的纖維化和功能低下。長期酗酒是CP最常見的病因，其它原因有營養性和遺傳性。病人可表現為腹痛、消化不良和糖尿病。CP的診斷建立在影像學和功能試驗的基礎之上，血液中胰酶水平一般仍正常。

　　3.多數AP程度較輕，呈自限性過程，病情可在支持治療數天后緩解。因此，此類病人一般不存在營養不良。但如有營養支持介入，可能會使病程縮短。反復發作的CP可引起營養不良。胰腺炎可導致低鈣和低鎂血癥、肝功能損害和其它代謝指標的異常。

　　4.約5％~15％的AP病人發展為壞死性胰腺炎，并出現并發癥，死亡率達5％~20％。重癥胰腺炎的代謝改變可引起體重迅速下降，死亡率增高。根據Ranson等提出的多項臨床、實驗室指標，以及APACHEⅡ評分標準，重癥胰腺炎者均達到Ranson指標的三項以上，或APACHEⅡ評分8分以上。正確評估胰腺炎的嚴重程度對決定是否實施營養支持十分重要，重癥胰腺炎的靜息能量消耗比通過校正Harris-Benedict公式的計算值高出50％。最準確的熱量需求測定方法是使用間接能量測定儀。

　　5.CP可導致營養不良。體重偏低的CP病人熱量需求比H-B公式計算值高出約15％~30％，原因不明。通常建議在有脂肪瀉時給予限制脂肪含量的膳食，并補充胰酶。AP和CP病人均應戒酒。目前已證實CP時常伴有VitA和VitC缺乏。酒精性CP時尚有VitB1、VitB2和煙酸缺乏。脂肪瀉可導致體內鈣、鎂和鋅的不足。VitBl2吸收障礙也很常見，但一般不會造成缺乏。以上營養素的缺乏往往難以診斷，常根據病情與病程，必要時予額外補充。并發糖尿病者應良好控制血糖。鎮痛有助于改善食欲。

　　【營養支持原則】

　　1.營養支持并不能有效控制胰腺炎病情的發展，因而不是針對病因的治療措施。對重癥胰腺炎病人實施營養支持可使其在攝入不足的情況下避免營養缺乏，從而保留機體瘦肉體和重要臟器功能。胰腺炎病人使用營養支持的原則和標準與其它疾病相似，在熱量消耗增加時可預防和糾正營養不良。

　　2.治療胰腺炎時十分強調抑制胰腺的分泌，其中使腸道保持休息狀態是基本治療原則之一。腸道休息雖然有助于減輕病人的腹痛，但尚沒有臨床試驗證明可降低病死率。“胰腺休息對病情有利”的觀點使PN一度成為急性胰腺炎最常用的治療方法。但目前認為，盡管PN不會刺激胰腺分泌，但也不應將其一概作為急性胰腺炎治療的主要措施。實際上輕癥病人在7天內可恢復進食，無需進行PN支持。而對于重癥病人的營養支持，應該認識到EN是一種更為合理的營養支持方式。不僅價廉，主要還在于其能維護腸道結構和腸粘膜屏障的完整性，從而降低感染性并發癥的發生率。如果病人胃腸道功能尚正常，EN可良好耐受。EN對胰腺分泌的刺激強度取決于喂養管的位置和營養制劑的組成。EN制劑輸入處越遠離十二指腸，對胰腺分泌的刺激作用越小。EN對輕到中度胰腺炎病人是安全、有效并且價廉的營養支持治療措施。

　　3.對于重癥胰腺炎病人，通過鼻空腸管接受要素飲食者的感染率和并發癥發生率均顯著降低。低甘油三酯的半要素飲食也十分安全。

　　4.不能耐受經口攝食或預計有攝入不足時，應考慮給予特殊的營養支持。可先試用腸內喂養，若喂養后出現腹痛加重、腹水和瘺出量增加，應予終止。多數情況下，EN可安全地滿足AP病人的營養需求。置入鼻空腸管或空腸造口是安全有效的EN途徑，以低脂飲食的耐受最好。PN僅用于不能耐受EN的病人。

　　5.胰腺假性囊腫、腸瘺、胰瘺，胰腺膿腫、胰性腹水是重癥胰腺炎的常見并發癥，發生率達25％。這類并發癥妨礙了EN的進行，則需選用PN.此時要警惕各種并發癥，如導管相關性感染等的發生。

　　6.大多數病人對葡萄糖一脂肪乳劑耐受良好。一般認為，血清甘油三酯低于11.3mmol／L（1000mg／dL）時并不會誘發胰腺炎，因此在輸入脂肪乳劑時應注意控制血清甘油三酯在4.5mmol／L（400mg／dL）以下。不含脂肪乳劑的PN不應超過兩周，否則可能造成必需脂肪酸的缺乏。

　　【營養支持的實施要點】

　　1.輕度AP病人無需常規進行營養支持。

　　2.當AP或CP病人預計在5~7天內經口攝入熱量不足時，應實施營養支持以預傷和糾正營養不良。

　　3.EN是胰腺灸病人營養支持的首選途徑，應采用以十二指腸遠端的空腸喂養為宜。

　　4.不能耐受EN時應進行PN支持。

　　5.靜脈使用脂肪乳劑時，血清甘油三酯濃度應維持在400mg／dL以下。