2009年內科主治醫師考試經典習題解答（17）

　　【內科學】下列哪一項為急性ST抬高型心肌梗死（STEMI）心肌壞死區的心電圖表現（）

　　A.

　　B.

　　C.

　　答案：C

　　大部分AMI患者作系列心電圖檢查時，都能記錄到典型的心電圖動態變化，但是許多因素限制了心電圖對心肌梗死的診斷和定位的能力，這些因素有：心肌損傷的范圍，梗死的時間及其位置，傳導阻滯的存在，陳舊性心肌梗死的存在，急性心包炎，電解質濃度的變化及服用對心臟有作用的藥物。不過，標準12導聯心電圖的系列觀察，仍然是臨床上進行梗死的檢出和定位的有用方法。

　　1.特征性改變有

　　Q波心肌梗死者，在面向透壁心肌壞死區的導聯上出現以下特征性改變：①寬而深的Q波（病理性Q波）；②ST段抬高呈弓背向上型；③T波倒置，往往寬而深，兩肢對稱。在背向心肌梗死區的導聯上則出現相反的改變，即R波增高，ST段壓低，和T波直立并增高。在無Q波心肌梗死中的心內膜下心肌梗死患者，則不出現病理性Q波，會發生ST段壓低≥0.1mV，但aVR導聯（有時還有V1導聯）ST段抬高，或有對稱性T波倒置。

　　2.動態性改變

　　有Q波心肌梗死者：①起病數小時內，可尚無異常，或出現異常高大，兩肢不對稱的T波；②數小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。數小時到2天內出現病理性Q波，同時R波減低，為急性期改變。Q波在3～4天內穩定不變，以后70％～80％永久存在；③如不進行治療干預，ST段抬高持續數日至2周左右，逐漸回到基線水平，T波則變為平坦或倒置，是為亞急性期改變；④數周至數月以后，T波呈V形倒置，兩肢對稱，波谷尖銳，為慢性期改變，T波倒置可永久存在，也可在數月到數年內逐漸恢復。

　　無Q波心肌梗死中的心內膜下心肌梗死，顯示ST段普遍壓低（除aVR、有時V.導聯外），繼而顯示T波倒置，但始終不出現Q波，ST段和T波的改變持續存在1～2天以上。

　　相關解析

　　有Q波心肌梗死的定位和定范圍可根據出現特征性改變的導聯數來判斷。

導聯	前間隔	局限前壁	前側壁	廣泛前壁	下壁①	下間壁	下側壁	高側壁②	正后壁③
V1	＋			＋		＋
V2	＋			＋		＋
V3	＋	＋		＋		＋
V4		＋		＋
V5		＋	＋	＋			＋
V6			＋				＋
V7			＋				＋		＋
V8									＋
aVR
aVL		±	＋	±	－	－	－	＋
aVF					＋	＋	＋	－
Ⅰ		±	＋	±	－	－	－	＋
Ⅱ					＋	＋	＋	－
Ⅲ					＋	＋	＋	－

　　注：①即膈面。右心室心肌梗死不易從心電圖得到診斷，但V4R導聯的ST段抬高，可作為下壁合并右心室心肌梗死的參考指標；

　�、谠赩5、V6、V7導聯高1-2肋處有正面改變；

　�、墼赩1、V2、V3導聯R波高，同理，在前側壁梗死時，V1、V2導聯R波也增高。

　　注：“＋”為正面改變，表示典型Q波、ST段上抬和T波變化。

　　“－”為反面改變，表示QRS主波向上，ST段下降及與“＋”部位T波方向相反的T波；

　　“±”為可能有正面改變。