21.男，40歲，半年來劇烈活動時誘發胸骨后疼痛，休息數分鐘可自行緩解，近3天來發作頻繁，且于上樓或步行時均可誘發，夜間也有發作。BP：17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，P:60次/分，該患者的最佳治療方案是

　　A.硝酸甘油靜脈點滴+肝素靜脈點滴

　　B.消心痛+倍他樂克+阿司匹林口服

　　C.消心痛+硝苯地平口服

　　D.尿激酶溶栓治療

　　E.主動脈內球囊反搏泵

　　答案：B

　　試題點評：除穩定型勞累性心絞痛的所有心絞痛均屬于不穩定型心絞痛，各種不穩定型心絞痛患者均應臥床休息，在密切監護下進行積極的內科治療，盡快控制癥狀和防止發生心肌梗死。要檢測心肌酶譜和心電圖以除外心肌梗死，并注意胸痛發作時ST段的改變。胸痛時可先含服硝酸甘油0.3～0.6mg，如發復發作可舌下含硝酸異山梨酯5～10mg每2小時1次，必要時加大劑量，以收縮壓不過于下降為度，癥狀緩解后改為口服。如無心力衰竭可加用β受體阻滯劑和 (或)鈣通道阻滯劑，劑量可大些。胸痛嚴重頻繁或難以控制者，可經脈內滴注硝酸甘油，也可用硝酸異山梨酯10mg溶于5%葡萄糖100ml中，以 30～100μg/min靜脈滴注。對發作時ST段抬高或有其他證據提示其發作主要由冠狀動脈痙攣引起者，宜用鈣通道阻滯劑取代β受體阻滯劑，本型患者常有冠狀動脈內粥樣斑塊破裂伴血栓形成，故用阿司匹林口服和肝素皮下或靜脈內注射以防血栓形成，或用溶解血栓療法。情況穩定后行選擇性冠狀動脈造影，考慮介入或手術治療。

　　22.男，40歲，因心前區劇痛12小時診為急性前壁心肌梗死住院。心電監護示頻發室性早搏和短陣室性心動過速。首選的抗心律失常藥物是

　　A.乙胺碘呋酮

　　B.利多卡因

　　C.溴芐胺

　　D.倍他樂克

　　E.慢心律

　　答案：B

　　試題點評：急性心梗并發室性心律失常，未見血流動力學障礙，首選利多卡因。

　　23.男性，54歲，1年前日常活動后出現胸骨后疼痛，每日2～3次，近2月發作次數增多，每日5～6次，輕微活動也能誘發，發作的心電圖ST段呈一過性水平壓低，應診斷為

　　A.穩定性心絞痛

　　B.不穩定性心絞痛

　　C.心內膜下心肌梗死

　　D.中間綜合征

　　E.變異型心絞痛

　　答案：B

　　試題點評：不穩定性心絞痛包括除穩定型勞累性心紋痛之外的所有心絞痛類型。

　　24.男性，60歲，心前區陣發性疼痛1個月，多在夜間發作。與活動無關。每次發作15分鐘，發作時心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高。首選治療的藥物是

　　A.硝酸酯類

　　B.β受體阻滯劑

　　C.鈣離子拮抗劑

　　D.洋地黃類

　　E.乙胺碘呋酮

　　答案：C

　　試題點評：此病人心絞痛多在夜間發作，與活動無關，且發作時心電圖有關導聯的ST段抬高，為冠狀動脈突然痙攣所致，患者遲早會發生心肌梗死，稱為變異型心絞痛，該類心絞痛首選藥物為鈣離子拮抗劑。

　　25.男性，72歲，因持續性胸痛6小時入院，查體雙肺底有少量濕啰音，診斷為急性心肌梗死。該患者心功能分級為

　　A. NYHA分級Ⅲ級

　　B. NYI-IA分級Ⅳ級

　　C. NYHA分級Ⅱ級

　　D. Killip分級Ⅱ級

　　E. Killip分級Ⅲ級

　　答案：D

　　試題點評：急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭,按Killip分級法可分為:Ⅰ級尚無明顯心力衰竭;Ⅱ級有左心衰;Ⅲ級有急性肺水腫;Ⅳ級有心源性休克等不同程度或階段的血流動力學改變。

　　(26～28題共用題干)

　　男，51歲，胸骨后劇烈疼痛4小時，伴大汗淋漓，血壓10.7/8.0kPa(80/60mmHg)，心率134次/分。面色蒼白，四肢冰冷。心電圖示急性廣泛前壁心肌梗塞。

　　26.該患者血壓低的原因是

　　A.血容量不足

　　B.合并右室梗塞

　　C.舒張期充盈不足

　　D.心源性休克

　　E.疼痛性休克

　　答案：D

　　27.對指導治療最有幫助的輔助檢查是

　　A.心電圖和血壓監測

　　B.心肌酶譜監測

　　C.漂浮導管血流動力學監測

　　D.超聲心動圖

　　E.胸部X線片

　　答案：B

　　28.對該患者最理想有效的治療措施是

　　A.毛花甙丙強心

　　D.多巴胺升壓

　　C.尿激酶溶栓

　　D.主動脈內球囊反搏泵

　　E.直接PTCA術

　　答案：C

　　試題點評：患者急性廣泛前壁心肌梗塞，心排血量急劇下降導致心源性休克，表現為大汗淋漓，血壓下降，心率134次/分。面色蒼白，四肢冰冷;起病

　　3～6小時內，再灌注心肌是最理想有效的治療措施，溶栓治療成功與否的判斷包括：①心電圖抬高的ST段2小時內回降>50%;②胸痛2小時內基本消失;③2小時內出現再灌注心律失常;④血清CK-MB酶峰值提前出現(14小時內)，故對指導治療最有幫助的輔助檢查是心肌酶譜監測。

　　(29～32題共用題干)

　　男，48歲，一年來每于劇烈活動時或飽餐后發作劍突下疼痛，向咽部放射，持續數分鐘可自行緩解。2周來發作頻繁且有夜間睡眠中發作。2小時來疼痛劇烈，不能緩解，向胸部及后背部放射。伴憋悶，大汗。

　　29.該病人首先考慮的診斷是

　　A.主動脈夾層分離

　　B.自發性氣胸

　　C.急性胰腺炎

　　D.急性肺動脈栓塞

　　E.急性心肌梗死

　　答案：E

　　試題點評：患者一年來每于劇烈活動時或飽餐后發作劍突下疼痛，向咽部放射，持續數分鐘可自行緩解，故診斷為冠心病穩定型勞力性心絞痛，2周來發作頻繁且有夜間睡眠中發作已發展為惡化性心絞痛，即梗死前心絞痛，2小時來疼痛劇烈，不能緩解，向胸部及后背部放射。伴憋悶、大汗應首先考慮急性心肌梗死。

　　30.此時最有助診斷的輔助檢查是

　　A.超聲心動圖

　　B.胸部X線

　　C.心電圖

　　D.心肌酶譜

　　E. CT

　　答案：D

　　試題點評：急性心肌梗死的診斷根據典型的臨床表現，特征性的心電圖改變以及實驗室檢查，起病數小時內心電圖可尚無異常或出現異常高大兩肢不對稱T波，而血清CK-MB酶在起病4小時內增高。