2009年內科主治醫師考試經典習題解答（2）

　　【內科學】問題：55歲，男性，診斷冠心病，急性心梗，突感頭暈心悸胸悶，BP90／60mmHg，心率110次/分，節律不是絕對勻齊，心尖部第一心音強弱不等，ECG：房率慢于室率，兩者無固定關系，QRS波增寬為0.12秒，可見室性融合波。治療心律失常首選：

　　A.利多卡因

　　B.異搏定

　　C.乙胺碘呋酮

　　D.同步直流電復律

　　E.普羅帕酮

　　答案：D.

　　解析：55歲，男性，診斷冠心病，急性心梗，突感頭暈心悸胸悶（提示有血流動學異常，故考慮同步直流電復律），BP90／60mmHg，心率110次/分，節律不是絕對勻齊，心尖部第一心音強弱不等，ECG：房率慢于室率，兩者無固定關系，QRS波增寬為0.12秒，可見室性融合波。

　　患者已行心電圖檢查，如為房顫，應提示為大小不等的小F波。

　　患者急性心肌梗死后，最易出現醫學教育網原創室性心律失常，以室性期前收縮和室性心動過速最多見。非陣發性室速的室率在60-110次/分；心動過速逐漸開始和終止；竇房結和心室起搏點可竟爭性控制心房和或心室激動，可發生房室分離，心室奪獲或融合波。題中考慮非陣發性室性心動過速。治療予同步直流電復律。

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　　除β受體阻滯劑外，即刻和長期抗心律失常治療僅用于致命性或有嚴重癥狀的心律失常。目前流行病學資料表明，室性期前收縮頻發和成對出現并不一定增加心室顫動危險，但需密切監測。如室上性心動過速、室顫和完全性房室傳導阻滯威脅患者的生命，需要緊急處理，但必須建立在積極治療心肌缺血、糾正電解質和酸堿平衡亂等治療基礎上進行。

　　1.室性期前收縮和非持續性室性室性心動過速可不用抗心律失常藥物治療。持續性單形性室速不伴心絞痛、肺水腫或低血壓、可選用利多卡因50-100mg靜脈注射，每5-10分鐘重復一次，至室速消失或總量已達3mg/kg，繼醫學教育網原創以1-4mg/min的速度靜脈滴注維持。也可靜脈應用胺碘酮，10min內注射150mg，然后1mg/min維持6h，繼續0.5mg/min維持。如室速持續存在或影響血流動力學需進行起始能量為50J的同步電復律治療。

　　2.對持續性多形性室速或心室顫動，盡快采用非同步直流電除顫，起始電量為200J.如不成功，給予300-360J重復除顫。（注：依設備不同有差異）

　　3.對緩慢的心律失常，可用阿托品0.5-1mg靜脈注射治療。

　　4.房室傳導阻滯發展到2度或3度，伴有血流動力學障礙者，宜用人工心臟起搏器作為臨時的經靜脈右心室內膜起搏治療，待傳導阻滯消失后撤除。

　　5、室上性快速心律失常用洋地黃制劑、維拉帕米等藥物不能控制時，可考慮用同步直流電轉復竇性心律，或采用快速起搏的超速抑制療法。

　　【內科學】男性，64歲，因急劇胸痛8小時入院，含服硝酸甘油效果不佳，血壓l68／95mmHg，心率110次/分，伴偶發性室早，心電圖示胸導T波高尖，哪種治療效佳

　　A.口服巰甲丙脯酸

　　B.口服地爾硫卓

　　C.靜注利多卡因

　　D.口服美西律

　　E.靜注美多洛爾繼以口服

　　答案：E.

　　解析：教材中有如下描述：室性期前收縮和非持續性室性心動過速可不用抗心律失常藥物治療。持續性單形性室速不伴心絞痛、肺水腫或醫學教育網原創低血壓，可選用利多卡因50-100mg靜脈注射，每5-10min重復一次，至室速消失或總量已達3mg/kg，繼以1-4mg/min的速度靜脈滴注維持。

　　【內科學】男性，24歲，心悸，多食，消瘦，易激動4個月，甲狀腺I度腫大，甲狀腺吸碘率3小時60％，24小時72％，診斷為Graves病。首先的治療為下列哪種

　　A.丙基硫氧嘧啶治療

　　B.過氯酸鉀治療

　　C.復方碘溶液治療

　　D.手術治療

　　E.131I治療

　　答案：A.

　　解析：題中患者診斷Graves病，首選口服藥物治療。丙基硫氧嘧啶為抗甲狀腺藥，用于甲狀腺功能亢進，同甲巰咪唑。

　　藥物治療、放射碘治療及手術治療三種，各有其優缺點。應根據病人的年齡、性別、病情輕重、病程長短、甲狀腺病理、有無其他并發癥或合并癥，以及病人的意愿、醫療條件和醫師的經驗等多種因素慎重選用適當的治醫學教育網原創療方案。抗甲狀腺藥物療法應用最廣，但僅能獲得40%-60%治愈率；余二者均為創傷性措施，治愈率較高，但缺點較多。

　　抗甲狀腺藥物：適應于所甲亢患者的初始治療。

　　優點：①療效肯定；②不導致永久性甲減；③方便、經濟、使用安全。

　　缺點：①療程長，一般需1-2年，有的長達數年；②停藥后復發率較高，并存在原發性或繼發性失效可能；③可伴發肝損害或粒細胞減少癥。

　　放射性131碘治療：適應證①中度甲亢，年齡在25歲以上者；②對抗甲狀腺藥物有過敏等反應而不能繼用，或長期治療無效，或治療后復發者；③合并心、肝、腎疾病等不宜手術，或術后復發，或不愿手術；④某此高功能結節的甲亢患者；⑤非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者。

　　手術適應證：①中、重甲亢，長期服藥無效，停藥后復發，或不愿長期服藥者；②甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；④結節性甲狀腺腫伴甲亢者。

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　　甲狀腺呈對稱性彌漫性增大，質軟，吞咽時上下移動。少數患者的甲狀腺腫大不對稱或腫大不明顯。由于甲狀腺的血流量增多，故在上、下葉外側可聽到血管雜音（為連續性或以收縮期為主的吹風樣雜音），可觸及震顫（以腺體上部較明顯）。雜音明顯時可在整個甲狀腺區聽到，雜音明顯時可在整個甲狀腺區聽到，雜音和震顫為本病的較特異性體征，有重要診斷意義。

　　典型病例經詳細詢問病史，依賴臨床表現即可診斷。不典型病例（尤其是小兒、老年或伴有其他疾病的輕型甲亢或亞臨床型甲亢病例）易被誤診或漏診。在臨床上，遇有不明原因的體重下降、低熱、腹瀉、手抖、心動醫學教育網原創過速、心房纖顫、肌無力、月經紊亂、閉經等均應考慮甲亢可能；對療效不滿意的糖尿病、結核病、心衰、冠心病、肝病等，也要排除合并甲亢的可能性。不典型甲亢的確診有賴于甲狀腺功能檢查和其他必要的特殊檢查。血FT3、FT4（或TT3、TT4）增高及sTSH降低（<0.1mU/L）者符合甲亢；僅FT3或TT3增高而FT4、TT4正常可考慮為T3型甲亢；僅FT4或TT4增高而FT3、TT3正常者為T4型甲亢；血TSH降低，FT3、FT4正常，符合亞臨床型甲亢。