2013年中級主管護師考試復習試題及答案（2）
【內科護理學】
患者，女性，67歲，因頭痛、心悸和心前區不適感，門診查血壓：160／95mmHg，據此可以推斷該病人高血壓分級屬于
A.正常高限
B.輕度高血壓
C.中度高血壓
D.重度高血壓
E.臨界高血壓
【正確答案】C
【答案解析】本題考查了高血壓的分級。當收縮壓與舒張壓分別屬于不同級別時，則以較高的分級為準。
【知識拓展】做高血壓分級的相關題時，首先要理解高血壓的定義：非藥物狀態下，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。注意中間的“和（或）”。
血壓水平定義和分類
| 類別 | 收縮壓（mmHg） | 舒張壓（mmHg） |
| 正常血壓 正常高值 高血壓 Ⅰ級高血壓（輕度） Ⅱ級高血壓（中度） Ⅲ級高血壓（重度） 單純收縮高血壓 |
<120 120～139 ≥140 140～159 160～179 ≥180 ≥140 |
<80 80～89 ≥90 90～99 100～109 ≥110 <90 |
特殊：既往有高血壓病史者，目前正服抗高血壓藥醫學|教育網原創，血壓雖已低于140／90mmHg，仍應診斷為高血壓。
休克抑制期相當于
A.微循環收縮期
B.微循環痙攣期
C.微循環擴張期
D.微循環衰竭期
E.休克代償期
【正確答案】C
【答案解析】休克病人的微循環變化分三期醫學|教育網原創：微循環收縮期、微循環擴張期、微循環衰竭期，此三期分別對應于休克早期（代償期）、休克抑制期及休克失代償期。
【知識拓展】
1.微循環的變化
1）微循環收縮期：當人體有效循環血量銳減時，血壓下降，組織灌注不足和細胞缺氧，刺激主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器引起血管舒縮中樞加壓反射，交感神經腎上腺軸興奮，大量兒茶酚胺釋放，腎素血管緊張素分泌增加等，使心跳加快、心排出量增加，選擇性地使外周和內臟小血管、微血管平滑肌收縮，以保證重要器官的供血。由于毛細血管前括約肌強烈收縮，動靜脈短路和直接通道開放，增加了回心血量。隨著真毛細血管網內血流量減少，壓力降低，血管外液進入血管，一定程度補充了循環血量。故此期也稱為休克代償期。
2）微循環擴張期：流經毛細血管的血流量繼續減少，組織因嚴重缺氧處于無氧代謝狀態，大量酸性代謝產物堆積，組胺等血管活性物質釋放，毛細血管前括約肌松弛，使毛細血管廣泛擴張，而后括約肌由于對酸中毒耐受力較大，仍處于收縮狀態，致大量血液淤滯于毛細血管，毛細血管內靜水壓升高、通透性增加，血漿外滲至第三間隙，引起血液濃縮，血液黏稠度增加，回心血量進一步減少，血壓下降，重要臟器灌注不足，休克進入抑制期。
3）微循環衰竭期：由于微循環內血液濃縮、黏稠度增加和酸性環境中血液的高凝狀態，使紅細胞與血小板易發生凝集，在血管內形成微血栓，甚至發生彌散性血管內凝血（DIC）。
隨著各種凝血因子消耗，激活纖維蛋白溶解系統，臨床出現嚴重出血傾向醫學|教育網原創。
由于組織缺少血液灌注，細胞缺氧更加嚴重；加之酸性代謝產物和內毒素的作用，使細胞內溶酶體膜破裂，釋放多種水解酶，造成組織細胞自溶、死亡，引起廣泛的組織損害甚至多器官功能受損。此期也稱為休克失代償期。
2.休克的臨床表現
【婦科護理學】
分娩第一產程的護理，錯誤的是
A.鼓勵產婦少量多次進食
B.指導產婦每隔2～4小時自解小便一次
C.應監測T、P、R、BP，10分鐘一次
D.胎頭未入盆，宮縮不緊，可在室內活動
E.做好心理護理醫學|教育網原創
【正確答案】C
【答案解析】分娩第一產程，應每天2次測量體溫、脈搏、呼吸，每日1次測血壓，因此答案C是錯誤的。
【知識拓展】
分娩期婦女第一產程的護理措施
（1）一般護理：
1）待產環境：應提供安靜無刺激性的環境，室內空氣新鮮，溫濕度適宜。
2）支持系統：有條件的醫院，可實行康樂待產，允許丈夫、家人在分娩過程中陪伴產婦，或提供家庭化分娩室，給予待產婦心理上的支持。
3）健康教育：待產婦入院后，醫護人員應熱情接待，介紹待產室、產房環境及工作人員，護士應加強與待產婦的溝通，消除待產婦緊張、陌生的情緒。評估并記錄待產婦的身體狀況、既往病史、孕期情況、此次住院原因等，同時向待產婦講解產程中各種注意事項。在分娩過程中，應及時向待產婦通報產程進展情況，以增強其自信心。
4）監測生命體征：入院后應測體溫、脈搏、血壓，如體溫＞37.5℃，脈搏＞100次／分，應通知醫生進行治療。血壓應每4小時測一次，若血壓≥140／90mmHg，應警惕待產婦發生抽搐的可能醫學|教育網原創。
5）觀察合并癥的征象：如有頭暈、眼花、頭痛、嘔吐、上腹部痛，子宮收縮異常，待產婦煩躁不安、呼吸困難等應引起高度重視。注意陰道流血量，若陰道流血為鮮紅色、量多大于月經量，應及時與醫生聯系以除外前置胎盤或胎盤早剝等情況發生。
6）備皮：一般初產婦常規行外陰備皮。
7）灌腸：初產婦宮口開大3cm以下，無禁忌證。
目的：①通過反射作用刺激子宮收縮；②清潔直腸，避免分娩時糞便污
染消毒區；
若有胎膜破裂、陰道異常流血、心肌病、胎兒窘迫、胎頭高浮或胎頭下降很低壓迫直腸達不到目的時，應禁止灌腸……
8）活動和休息：如宮縮不強，未破膜，可在室內適當走動，但有合并癥的待產婦應左側臥位醫學|教育網原創。
9）注意破膜時間：破膜后應立即臥床，聽胎心音，行肛門檢查，注意觀察有無臍帶脫垂征象，記錄破膜時間，羊水量及性狀，破膜時間＞12h尚未分娩者，應用抗生素，預防感染。如系頭位，羊水混有胎糞呈黃綠色，表示胎兒宮內缺氧，應積極處理。
10）飲食：鼓勵待產婦少量多次進食，吃高熱量易消化食物，并注意補充水分，以保證精力和體力充沛。
11）預防尿潴留：臨產后護理人員應每2～4小時提醒待產婦排尿一次，以防止膀胱過脹影響胎先露下降及子宮收縮，延長產程。
12）基礎護理：臨產后，由于子宮收縮頻繁，除全身出汗外，外陰部的分泌物及羊水外溢常使待產婦感到不舒適。應協助待產婦做好生活護理。破膜的待產婦，應由護士擦洗外陰3次／天，保持外陰清潔。
（2）產程觀察：
1）產程圖：產程圖以臨產時間（h）為橫坐標，以宮頸擴張度（cm）為縱坐標在左側，胎頭下降程度在右側，劃出宮頸擴張和胎頭下降的曲線。
2）勤聽胎心音：可用胎心聽診器或胎兒監護儀。胎心監護儀不僅可描記胎心曲線，還可觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動之間的關系，從而判斷胎兒在宮內狀態。正常胎心率為120～160次／分。臨產后，應每隔1小時在宮縮間歇時聽取胎心音一次，每次聽一分鐘并記錄。宮縮緊時應每30分鐘聽取一次。當宮縮停止后，如出現胎心率下降久不恢復、胎心不規律、胎心＞160次／分或＜120次／分、胎兒監護顯示胎心有晚減速，則表示有胎兒窘迫，應即刻給待產婦吸氧，左側臥位，并通知醫生。
3）觀察子宮收縮：最簡單的方法是助產人員將一手手掌放于待產婦腹壁上，宮縮時宮
體部隆起變硬，間歇期松弛變軟。應定時連續觀察宮縮的持續時間、頻率、強度，并做好記錄。
4）肛門檢查：應在宮縮時進行。肛門檢查主要了解子宮頸軟硬程度、厚薄、宮口擴張程度，此外，還可了解胎膜是否破裂、骨盆腔大小、胎兒先露部及先露部下降的程度。若有異常陰道流血或懷疑有前置胎盤者，應禁止肛查，以免誘發出血。
5）陰道檢查：應在嚴密消毒外陰后進行，檢查者戴無菌手套。陰道檢查能直接摸清胎頭，觸清矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴張程度。適用于肛查時胎先露不明、宮口擴張及胎頭下降不明、懷疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經試產4～6小時產程進展緩慢者。
初產婦宮口開全至10cm，經產婦宮口開大3～4cm且宮縮好，可護送產房準備接生。
【社區護理學】
社區護士指導社區內有乳腺癌家族史的40歲以上女性進行乳房自檢，這是
A.一級預防
B.二級預防
C.三級預防
D.臨床期預防
E.病因預防
【正確答案】B
【答案解析】疾病三級預防的具體內容包括：第一級預防亦稱為病因預防；第二級預防亦稱“三早”預防，三早即早期發現、早期診斷、早期治療；第三級預防亦稱康復治療。根據這一概念，應選B.
【知識拓展】
三級預防
1.一級預防是針對全體人群開展危險因素的預防，以健康教育和健康促進為主要手段，通過降低疾病危險因素，預防疾病發生，降低慢病的發病率，提高社區居民的健康水平和生活質量為目的。
2.二級預防是針對高危人群，減輕或逆轉危險因素，促進疾病的早發現、早診斷、早治療為目的。
3.三級預防是針對病人開展規范化治療和疾病管理，以控制病情發展、緩解癥狀、預防或延緩并發癥的發生，防止傷殘，提高生活質量為目的。
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