第六節　原發性肝癌病人的護理

　　一、病因及發病機制
　　原發性肝癌的病因尚未明確。目前認為其發生可能與以下因素有關。
　　1.病毒性肝炎乙型肝炎病毒與肝癌的發病有關。近年來發現，丙型病毒性肝炎亦與肝癌的發病有關。
　　2.肝硬化原發性肝癌合并肝硬化者占50%～90%，病理檢查發現肝癌合并肝硬化多為乙型病毒性肝炎后大結節性肝硬化，肝細胞惡化在肝細胞再生過程中發生。
　　3.黃曲霉毒素黃曲霉毒素代謝產物黃曲霉毒素B₁有很強的致癌作用。
　　4.飲用水污染 肝癌高發區的啟東，飲池塘水的居民比飲井水的居民肝癌發病率、死亡率高。
　　5.其他因素 某些化學物質如亞硝胺類、偶氮芥類、有機氯農藥等均是可疑的致癌物，硒缺乏、遺傳因素、嗜酒也是肝癌的重要危險因素，華支睪吸蟲感染可引起膽管細胞癌。
　　原發性肝癌可經血行轉移、淋巴轉移、種植轉移使癌細胞擴散。
　　其中，肝內血行轉移最早、最常見，肝外血行轉移最常見轉移到肺，其次為腎上腺、骨、腎、腦。

　　二、臨床表現
　　原發性肝癌起病多隱匿。早期無典型癥狀和體征，以AFP普查及B超檢查檢出的早期肝癌稱為亞臨床肝癌。自行就診病人多為中晚期，常有以下臨床表現：
　　1.肝區疼痛半數以上的病人有肝區疼痛，多呈持續性脹痛或鈍痛。如病變侵犯橫膈，疼痛可牽涉右肩，如腫瘤生長緩慢，可以完全無痛或僅有輕微鈍痛。肝區疼痛是由于腫瘤增長快速，肝包膜被牽拉所致。
　　2.肝大 呈進行性腫大，質地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結節或巨塊，邊緣鈍而不整齊，有不同程度的壓痛。
　　3.肝硬化征象 肝癌伴有門靜脈高壓時可有脾大、脾功能亢進，腹水，側支循環的建立和開放等表現。
　　4.黃疸 晚期可出現，因肝細胞損害、癌腫壓迫或侵蝕肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。
　　5.惡性腫瘤的全身表現 病人可出現食欲減退、腹脹、食欲不振、乏力、進行性消瘦、發熱等。由于癌腫本身代謝異常，可引起低血糖、紅細胞增多癥、高血鈣、高血脂等，稱伴癌綜合征。
　　6.轉移灶表現肝癌可向肺、骨、胸腔等處轉移。肺或胸腔轉移，以咯血、氣短為主要癥狀。骨轉移局部有壓痛或神經受壓癥狀。腦轉移則有頭痛、嘔吐等表現和神經定位性體征。
　　7.并發癥
　　（1）上消化道出血：出血約占肝癌死亡原因的15%。肝癌病人常有因肝硬化或門靜脈、肝靜脈癌栓引起的門靜脈高壓所致食管胃底靜脈曲張或小腸靜脈淤血，一旦血管破裂，則表現為嘔血和黑便。晚期病人還可因為胃腸道黏膜糜爛合并凝血功能障礙而發生廣泛出血。
　　（2）肝性腦病：通常發生在肝癌的終末期，約1／3病人因肝性腦病死亡。
　　（3）肝癌結節破裂出血：約10%的病人死于肝癌結節破裂出血。破裂可局限于肝包膜下，表現為局部疼痛；如肝包膜下出血迅速增多則形成壓痛性包塊；也可破入腹腔引起急性腹膜炎。
　　（4）繼發感染：因肝癌病人長期臥床、機體抵抗力下降、長期放療或化療導致白細胞減少，病人容易合并肺炎、敗血癥、腸道感染等各種感染。

　　三、輔助檢查
　　（一）腫瘤標志物的檢測
　　腫瘤標志物是癌細胞產生和釋放的某種物質，常以抗原、酶、激素、代謝產物等形式存在于腫瘤細胞內或宿主體內，根據其生化或免疫特性可以識別或診斷腫瘤。
　　1.甲胎蛋白（AFP）是早期診斷肝癌的最特異性的腫瘤標記物，對肝癌的普查、診斷、判斷療效、預防復發等有重要意義。早期診斷重要方法之一。
　　2.γ-谷氨酰轉肽酶同工酶Ⅱ（GGT-Ⅱ） 在原發性肝癌或轉移性肝癌的陽性率可達90%。
　　3.其他 異常凝血酶原（AP）、α-L-巖藻糖苷酶（AFU）、酸性同工鐵蛋白等在原發性肝癌時活力增加。
　　（二）超聲檢查
　　對早期定位診斷有較大價值，結合AFP有利于早期診斷。可顯示直徑為2cm以上的腫瘤。
　　（三）電子計算機X線體層顯像（CT）
　　是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。陽性率在90%以上，對1cm以下的腫瘤檢出率可達80%以上。
　　（四）X線肝血管造影
　　能顯示直徑在1cm以上的癌結節，陽性率為87%，結合AFP檢查常用于診斷小肝癌。
　　（五）放射性核素肝顯像
　　有助于肝癌與肝膿腫、囊腫、血管瘤等良性占位病變的鑒別。
　　（六）磁共振顯像（MRI）
　　MRI檢查無電離輻射，無需造影劑，可以三維成像，因此，在肝癌的診斷上優于CT。
　　（七）肝穿刺活檢
　　在超聲或CT引導下可穿刺癌結節、吸取癌組織檢查可獲病理診斷。
　　（八）剖腹探查
　　疑為肝癌的病人，經上述檢查仍不能明確診斷的，如病人情況許可，應進行剖腹探查以爭取早期診斷和手術治療。

　　四、治療原則
　　1.手術治療 手術切除是目前治療原發肝癌的最好方法。診斷明確者應及早手術。
　　2.肝動脈化療栓塞治療（TACE） 對肝癌有較好療效，可提高病人3年生存率，是肝癌非手術治療的首選方法。
　　3.放射治療 本病對放療效果不佳，常用放射性⁶⁰Co和直線加速器局部照射。目前趨向于手術、介入治療合并放療等聯合，放射治療有時可使腫瘤縮小，獲得手術切除的機會。
　　4.化學治療 適用于有肝外轉移者或肝內播散嚴重者。肝動脈內插管局部化療優于全身化療。常用藥物為阿霉素、順鉑、絲裂霉素、5-FU，還有卡培他濱、去氧氟尿苷等。
　　5.并發癥治療

　　五、護理措施
　　1.疼痛的護理
　　給病人創造一個安靜舒適的休息環境，遵醫囑給予止痛藥物，減輕病人的疼痛。
　　2.飲食護理
　　（1）應提供高蛋白質、適當熱量、高維生素飲食。避免攝入高脂肪，高熱量和刺激性食物，防止加重肝臟負擔。有惡心、嘔吐時，于服用止吐劑后進少量食物，增加進餐次數。進食少者可給予支持療法，如靜脈補充營養。
　　（2）必要時給予白蛋白等。病人伴有肝功能衰竭或肝性腦病傾向，蛋白質的攝入量應減少，甚至暫禁蛋白質飲食。有腹水時限制水的攝入，低鈉飲食。
　　3.病情監測
　　（1）觀察有無肝區疼痛加重，有無發熱、腹水、黃疸、嘔血、便血等。
　　（2）觀察有無轉移表現，有無肝昏迷先兆表現。
　　（3）密切觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓，詢問有無咽痛、咳嗽、腹瀉等感染跡象。病房應定期紫外線消毒、加強口腔和皮膚的護理以預防感染。
　　4.化療的護理 做化療前應向患者講解有關的副反應，讓患者有充分的心理準備，幫助患者采取適當的措施以避免或減輕副反應。如惡心、嘔吐癥狀出現時，可采用深呼吸、少量多餐，遵醫囑使用止吐劑等方法來緩解癥狀。應用化療藥時應根據藥物用法，正確操作，避免把化療藥漏到血管外，防止造成組織壞死。
　　5.預防感染
　　6.肝動脈栓塞化療術后護理　術后由于肝動脈供血量突然減少，可產生栓塞后綜合征，即出現腹痛、發熱、惡心、嘔吐及血清白蛋白降低、各種酶升高、肝功能異常等改變。應給予以下護理：
　　（1）飲食：術后禁食2～3天，進食初期進流質并少食多餐，可減輕惡心、嘔吐等不適癥狀。
　　（2）穿刺部位護理：穿刺部位壓迫止血15分鐘，再加壓包扎，沙袋壓迫6小時.保持穿刺側肢體伸直24小時，并觀察穿刺部位有無血腫及滲血。
　　（3）栓塞后綜合征護理：如腹痛于48小時內可根據需要按醫囑注射哌替啶以緩解疼痛。發熱與栓塞有關，少數病人于術后4～8小時體溫升高，持續1周左右，應觀察體溫變化，中、低度發熱不需特殊處理，持續高熱應與醫生聯系進行對癥處理。
　　（4）預防并發癥：鼓勵病人深呼吸、排痰，預防肺部感染，必要時吸氧，以提高血氧分壓，有利于肝細胞的代謝。護理過程中防止肝性腦病的誘發因素，若病人出現性格、行為異常，應予以高度重視，及早做有關檢查和處理。
　　（5）注意葡萄糖和蛋白質的補充：肝動脈栓塞化療術1周后，因肝缺血影響肝糖原儲存和蛋白質的合成，應根據醫囑靜脈輸入白蛋白。適量補充葡萄糖液，并維持水電解質平衡，準確記錄出入量，以作為補液的依據。
　　例題：
　　原發性肝癌病人最突出的體征是：
　　A.腹水呈血性
　　B.腹膜刺激征
　　C.肝臟進行性腫大
　　D.黃疸與發熱
　　E.腹壁靜脈曲張

　　 [答疑編號500697040301]
　　『正確答案』C

　　2.原發性肝癌普查常先用
　　A.CT
　　B.AFP（胎甲球蛋白）
　　C.MRI（核磁共振）
　　D.AKP（堿性磷酸酶）
　　E.B超

　　 [答疑編號500697040302]
　　『正確答案』B