第三節(jié)　糖尿病病人的護理

　　一、分類
　　1977年修改糖尿病診斷和分類標準建議將糖尿病分成四大類型即：
　　1.1型糖尿病(曾稱作胰島素依賴型糖尿病，IDDM)　因胰島細胞破壞引起胰島素絕對缺乏，胰島呈現(xiàn)病毒性炎癥或自身免疫破壞，可產(chǎn)生胰島細胞抗體。
　　1型糖尿病的發(fā)病與遺傳、自身免疫和環(huán)境因素有關，主要見于年輕人，易發(fā)生酮癥酸中毒，需用胰島素治療。
　　2.2型糖尿病(曾稱作非胰島素依賴型糖尿病，NIDDM)　主要與遺傳有關，有家族性發(fā)病傾向，多見于40歲以上成人，超體重者占多數(shù)，常對胰島素發(fā)生抵抗，應激情況下可發(fā)生酮癥，必要時也需用胰島素控制血糖。
　　3.其他特殊類型糖尿病　繼發(fā)性糖尿病相對少見，病因明確包括β細胞功能遺傳性缺陷、胰島素作用遺傳性缺陷、胰腺外分泌疾病、內(nèi)分泌病、藥物或化學品所致糖尿病、感染、不常見的免疫介導糖尿病，其他可能與糖尿病相關的遺傳性綜合征。
　　4.妊娠期發(fā)生糖耐量減低稱為妊娠期糖尿病。
　　至于發(fā)生糖耐量降低(IGT)的病人中已證明有1／3可發(fā)展為糖尿病，不作為一個亞型，經(jīng)干預治療可減少臨床糖尿病的發(fā)生率。

　　二、發(fā)病機制
　　1.遺傳因素
　　2.自身免疫
　　3.環(huán)境因素

　　三、臨床表現(xiàn)
　　（一）代謝紊亂綜合征（三多一少）
　　1.多尿　由于血糖升高，超過腎糖閾而經(jīng)腎臟大量排泄，尿液滲透壓升高伴隨大量水分排出，產(chǎn)生多尿。多可達2～3L／d以上。
　　2.多飲　繼發(fā)于多尿失水，患者常煩渴多飲。
　　3.多食　葡萄糖大量丟失，體內(nèi)能量來源減少而易饑餓，進食量明顯增加。
　　4.消瘦、疲乏、體重減輕　組織葡萄糖利用不好，則脂肪、蛋白質(zhì)分解消耗增加，加之失水而體重減輕。
　　5.皮膚瘙癢　由于尿糖局部刺激，多見于會陰部瘙癢，也有病人產(chǎn)生全身皮膚病瘙癢。
　　（二）糖尿病急性并發(fā)癥
　　1.糖尿病酮癥酸中毒　這是糖尿病嚴重的急性并發(fā)癥。
　　當代謝紊亂發(fā)展至脂肪分解加速、血清酮體超過正常水平為酮血癥、尿酮體排出增多時稱為酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥。
　　當體內(nèi)酮體積聚，超過機體的處理能力時，便發(fā)生代謝性酸中毒，也稱為酮癥酸中毒。
　　誘因：1型糖尿病病人有自發(fā)糖尿病酮癥酸中毒傾向。
　　　　　2型糖尿病病人常見誘因為感染、手術、外傷、精神刺激等。
　　也可由于飲食過量、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不調(diào)或嚴重刺激等。表現(xiàn)：早期為原有糖尿病癥狀加重，繼之出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡或煩躁、病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重失水，組織少彈性，眼球下陷，血壓下降，當pH＜7.2時，呼吸深大，呼氣中出現(xiàn)爛蘋果味，中樞神經(jīng)受抑制而出現(xiàn)意識模糊、昏迷。
　　2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷　又稱高滲性昏迷，是糖尿病急性代謝紊亂的一種臨床類型，約2／3病人于發(fā)病前無糖尿病史或僅為輕癥。常見的誘因為感染、血液或腹腔膜透析、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)，少數(shù)從未診斷為糖尿病者因輸入葡萄糖液或飲用大量含糖飲料等可誘發(fā)。起病時先有多尿、多飲，多食不明顯，繼而出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后導致昏迷。
　　3.感染　以皮膚、膽道、泌尿道部位最常受累。癤、癰等皮膚化膿性感染多見，可致敗血癥或膿毒血癥。糖尿病人的肺結(jié)核發(fā)病率高，進展快，易形成空洞。
　　（三）糖尿病慢性并發(fā)癥
　　1.大、中血管病變　主要為動脈粥樣硬化的各種表現(xiàn)。可能受損的動脈包括主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和肢體動脈。下肢動脈硬化可致下肢壞疽。
　　2.微血管病變　包括腎臟病變和視網(wǎng)膜病變。糖尿病性腎病變可包括毛細血管間腎小球硬化癥、腎動脈硬化。
　　典型臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫和高血壓。晚期還可出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。
　　3.神經(jīng)病變　周圍神經(jīng)病變最常見，表現(xiàn)為對稱性肢體隱痛、刺痛或燒灼樣痛，下肢較上肢嚴重，肢痛前常有肢端感覺異樣（如襪子或手套狀）。后期因累及運動神經(jīng)，可出現(xiàn)肌力減弱、肌萎縮。
　　4.眼部病變　糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病微血管病變的重要表現(xiàn)。本病還可引起黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變等。
　　5.糖尿病足　因神經(jīng)末梢改變、下肢動脈供血不足及細菌感染等多種因素，糖尿病患者可引起足部疼痛、皮膚深潰瘍和肢端壞疽等病變，統(tǒng)稱為糖尿病足。
　　
　　四、輔助檢查
　　1.尿糖測定　尿糖陽性可作為糖尿病判斷提供重要線索。
　　2.血糖測定　空腹及餐后2h血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)。
　　　　　　　　餐后2小時血糖＞11.1mmol／L和（或）空腹血糖＞7.0mmol／L
　　　　　　　　---------即可診斷為糖尿病
　　3.口服葡萄糖耐量試驗（0GTT）　適用于有糖尿病可疑而空腹或餐后血糖未達到糖尿病診斷標準者。試驗于清晨進行，禁食至少10小時。試驗日晨空腹取血后成人口服葡萄糖水（75g葡萄糖粉溶于250ml水中），在5分鐘內(nèi)服下。服后30、60、120和180分鐘時取靜脈血測血糖。
　　4.糖化血紅蛋白測定　糖化血紅蛋白測定可反應用于糖尿病病人近2～3月內(nèi)血糖總的水平。也為糖尿病病人近期病情監(jiān)測的指標。
　　5.血漿胰島素和C肽測定　有助于了解胰島β細胞儲備功能。
　　6.其他　血脂、膽固醇、血脂蛋白、血酮、電解質(zhì)、酸堿度、C02結(jié)合力與尿素氮等測定，可間接地反映糖尿病的控制以及并發(fā)癥的狀況。

　　五、治療原則
　　（一）飲食治療
　　是糖尿病最基本的治療措施。其目的在于減輕胰島負擔，降低血糖。不論糖尿病的類型、病情輕重，也不論是否應用藥物治療，所有糖尿病病人都應嚴格和長期執(zhí)行。對少數(shù)輕癥病人通過飲食控制即可達到降低血糖的目的。飲食治療應以控制總熱量為原則，實行低糖、低脂（以不飽和脂肪酸為主）、適當?shù)鞍踪|(zhì)、高纖維素（可延緩血糖吸收）、高維生素飲食。飲食治療應特別強調(diào)定時、定量。
　　1.熱量計算　按照理想體重計算每日總熱量。計算標準體重（標準體重（kg）＝[身高（cm）－1OO]×0.9），理想體重（kg）＝身高－105；±10％均屬于理想體重，以理想體重結(jié)合病人的年齡、生理需求、勞動強度等進行計算；成人休息狀態(tài)下每日83.7～125.5kJ（20～30kcal）／kg，輕體力勞動125.5～146.4 kJ（30～35 kcal）／kg，中等體力勞動146.4～167.4kJ（35～40kcal）／kg，重體力勞動167.4kJ（40kcal）／kg以上。生長發(fā)育期、孕婦、哺乳期婦女、營養(yǎng)不良及消耗性疾病病人熱量相應增加10％～20％，過重或肥胖者相應減少10％～20％。
　　2.食物營養(yǎng)成分分配　碳水化合物占總熱量55％～60％，以主食為主，脂肪＜30％，蛋白質(zhì)15％（平均1g／kg理想體重），特殊情況可酌情增減蛋白質(zhì)。每克碳水化合物及每克蛋白質(zhì)釋放熱量16.7kJ（4kcal），每克脂肪釋放熱量37.6kJ（9kcal）。根據(jù)具體條件及飲食習慣查看食物成分表，折算出可行食譜。
　　3.三餐熱量分配　可根據(jù)飲食習慣，選擇1／5、2／5、2／5或1／3、1／3等均可，但要基本固定，主張少食多餐，這樣可防止血糖波動過大。對用胰島素的病人，為避免低血糖，可于兩餐中或睡前加餐，但應包括在總熱量中。
　　（三）運動治療
　　運動可增強組織對胰島素的敏感性，促進肌肉和其他組織對糖的利用減輕體重，降低血脂、血黏度及血壓，防治心血管并發(fā)癥。主要適用于輕、中度2型肥胖的糖尿病病人以及病情穩(wěn)定的1型糖尿病病人。
　　1.原則　強調(diào)因人而異、循序漸進、相對定時、定量、適可而止。
　　2.運動的種類　根據(jù)個人興趣和易掌握的程度選擇散步、打拳、慢跑、跳舞等。
　　3.運動時間及強度　一般每日堅持半小時至1小時，每周至少運動5天。運動時間選擇餐后1小時可達較好降糖效果，最好不要空腹運動，以免發(fā)生低血糖，外出運動時攜帶糖果。運動量的簡易計算方法：靶心率＝170－年齡。
　　（四）口服降糖藥物治療
　　（1）胰島素促泌劑類：
　　直接刺激胰島β細胞釋放胰島素，改善胰島素受體和（或）受體后缺陷，增強靶細胞對胰島素的敏感性。
　　適用于輕中度型糖尿病、尚有一定殘存胰島功能者。
　　本類藥物又可分為磺脲類和非磺脲類（苯甲酸衍生物類）。
　　磺脲類第一代藥物有甲苯磺丁脲（D-860）等，第二代藥物有格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、格列美脲等；
　　非磺脲類常用藥有瑞格列奈、那格列奈等。本類藥物的主要不良反應是低血糖，可與劑量過大、飲食不配合、使用長效制劑等有關。磺脲類常用藥物特點見下表。

磺腺類制劑

　　（2）雙胍類：
　　主要通過增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，抑制葡萄糖異生及肝糖原分解而起降低血糖作用。
　　最適合超重的2型糖尿病，與其他類降糖藥物聯(lián)合應用于較重或磺脲類繼發(fā)失效的2型糖尿病，也可與胰島素聯(lián)合應用于1型糖尿病。單獨應用本藥不會導致低血糖。其不良反應包括乳酸酸中毒、胃腸道反應等。
　　（3）葡萄糖苷酶抑制劑：
　　抑制小腸α-葡萄糖苷酶活性，減慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖。
　　常用藥包括阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖，均需與第一口主食同時嚼服，若食物中不含碳水化合物可不服。主要不良反應為腹脹、排氣增多、腹瀉。慢性腹瀉、胃腸炎癥忌用。
　　（五）胰島素治療
　　（1）適應證：①1型糖尿病；②糖尿病急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒；③對口服降糖藥無效的2型糖尿病；④糖尿病合并應激及其他情況：手術、妊娠、分娩、嚴重感染，心、腦血管急癥，肝、腎疾患或功能不全等。
　　（2）劑型：根據(jù)作用時間分為超短效、短效（普通）、中效及長效制劑。各類胰島素均可皮下注射，僅短效制劑還可靜脈注射。

常用胰島素制劑

　　（3）劑量及其調(diào)整：胰島素各人劑量差異很大，需嚴格個體化。一般初始先用速效制劑，小量開始，逐漸增量。根據(jù)病情輕重，開始可按0.2～1.O／kg計算1日總量，早、中、晚餐前或加上睡前分別皮下注射；依據(jù)各餐前、后及睡前血、尿糖水平，每3～4天調(diào)整1次劑量，每次可增減2～4U，至血糖水平達到空腹5～6.7mmol／L（90～120mg／dl），餐后≤8.3mmol／L（150mg／dl）為宜，老年人治療標準可適當放寬；血糖達穩(wěn)定水平后，可繼續(xù)用速效制劑維持治療，也可改為中、長效制劑。
　　（六）糖尿病酮癥酸中毒治療
　　1.靜脈輸液　靜脈輸液是搶救糖尿病酮癥酸中毒首要的、極其關鍵的措施。通常采用生理鹽水，溶液稀釋血糖，要求于最初2小時內(nèi)快速輸入1000～2000ml，以迅速補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能，以后根據(jù)血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)、中心靜脈壓等情況決定輸液量和速度。補液量根據(jù)脫水程度及心功能情況決定，一般為體重的10％左右，先快后慢（前4小時給予總量的1／3，前8小時加至總量的1／2，其余1／2在24小時內(nèi)輸入）；血壓下降者應給予血漿或全血。
　　2.胰島素治療　小劑量持續(xù)靜脈滴注速效胰島素，4～6U／h，每2小時依據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。初始在生理鹽水中加胰島素靜脈滴注，待血糖降至13.9mmol／L（250mg／dl），改為5％葡萄糖或5％葡萄糖鹽液，按照每3～4g葡萄糖加1U胰島素計算的劑量持續(xù)給予，至尿酮體消失。尿糖弱陽性時，酌情皮下注射速效胰島素8U左右，1小時后停用靜脈胰島素，改用皮下注射。
　　3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)　輕、中度酸中毒無需補堿。嚴重酸中毒者通過靜滴碳酸氫鈉溶液來調(diào)整。要定時監(jiān)測血鉀水平，結(jié)合心電圖、尿量調(diào)整補鉀量和速度。血pH＜7.0，C0₂CP≤10.0mmol／L（20體積％）或[HC0₃－]＜10.0mmol／L時補充5％碳酸氫鈉（不用乳酸鈉）。待血pH＞7.2，C0₂CP＞15.0mmol／L（30體積％）時停止補堿。
　　4.治療誘因和并發(fā)癥　包括休克、嚴重感染、心功能衰竭和腦水腫。

　　六、護理措施
　　（一）預防感染
　　1.病情觀察　密切觀察血糖、尿糖變化。了解病人有無感覺異常、感染及破損，特別注意檢查足部皮膚。有無咳嗽、咳痰，有無腹痛及排尿異常。評估病人的營養(yǎng)狀況、衛(wèi)生狀況。
　　2.控制血糖　嚴格遵守飲食治療的規(guī)定按時按量服用降糖藥物，不得私自停減藥物。
　　3.保持身體清潔、避免損傷　經(jīng)常用溫水擦洗身體，特別應注意保證口腔、會陰、足部的清潔。
　　4.防止上呼吸道感染　注意室內(nèi)通風、保持室內(nèi)空氣新鮮，注意保暖；囑病人避免接觸上呼吸道感染人員。
　　5.積極處理皮膚損傷及感染　一旦發(fā)現(xiàn)損傷及感染，應積極清創(chuàng)、消毒、包扎，應用抗感染藥物，必要時請專科醫(yī)生處理。
　　（二）足部護理
　　1.囑病人定期檢查足部皮膚　出現(xiàn)雞眼、裂縫、水皰、潰瘍、趾甲異常時勿自行處理，應請醫(yī)生處理。
　　2.促進足部血液循環(huán)　按摩足部、注意保暖、適當運動、臨睡前溫水泡足，使用熱水袋水溫不宜超過50℃。
　　3.選擇合適的鞋襪　穿干凈、合腳、舒適的鞋襪，注意不穿緊身褲、吊帶襪以免影響下肢血液循環(huán)。
　　4.禁煙　尼古丁刺激血管收縮，加重肢體末端缺血。
　　（三）藥物護理
　　1.口服降糖藥
　　（1）胰島素促泌劑應在飯前半小時口服。用藥劑量過大、進食少、活動量大、老年人易發(fā)生低血糖反應；較少見的變態(tài)反應有皮疹、粒細胞減少等。
　　（2）雙胍類藥物進餐時或餐后服，苯乙雙胍胃腸反應較大，可引起酮尿、高乳酸血癥，禁用于肝腎功能不良、心、肺功能不全、低氧血癥等。用藥過程中監(jiān)測尿酮體及肝功能。二甲雙胍有輕度胃腸反應，少數(shù)病人有腹瀉、肝功能損害，停藥可恢復。
　　（3）葡萄糖苷酶抑制劑應與第一口飯同時嚼服，副作用有腹脹、腹痛、腹瀉。
　　（4）噻唑烷二酮類（格列酮類）主要不良反應為水腫，有心衰傾向或肝病者慎用。
　　2.胰島素
　　（1）副作用：
　　①低血糖反應：最常發(fā)生，危險性也較大。主要與用量過大、進食過少或運動過多有關。②過敏反應：局部注射部位可發(fā)生紅腫、痛癢、皮疹；全身反應包括皮疹、血管神經(jīng)性
　　水腫，甚至發(fā)生過敏性休克。
　　③注射部位脂肪萎縮。
　　（2）注意事項：①劑量應準確：胰島素劑型不一，特別注意每毫升的含量，以免發(fā)生劑量不準；②注射時間：一般中長效胰島素與進餐關系可不嚴格，但速效制劑必須強調(diào)在進餐前半小時注射；③注射部位的選擇與輪換：常用部位有臀大肌、上臂外側(cè)、腹部、股外側(cè)，將每個部位分為15個注射點，每天3次，可用5天，1周內(nèi)同一部位不應注射兩次；④胰島素保存：5℃冰箱保存（長效及中效可保存3年，普通RI保存3個月）禁止冷凍；為防止注射部位脂肪萎縮，使用前1小時自冰箱取出恢復至室溫；⑤混合注射胰島素時，先抽普通胰島素，再抽中長效胰島素。
　　（四）酮癥酸中毒的護理
　　1.病情觀察
　　①監(jiān)測生命體征及神志變化，尤其注意血壓、體溫及呼吸的形態(tài)、氣味；
　　②尿量的變化，記錄出入量；
　　⑧監(jiān)測血、尿糖，血、尿酮體，電解質(zhì)，腎功能及血氣分析。
　　2.遵醫(yī)囑補液，給予胰島素，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。
　　3.昏迷護理　對于昏迷者應加強口腔、皮膚護理，保持呼吸道通暢，預防呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染，防止血栓性靜脈炎及肌肉萎縮，防止病人墜床受傷等。