第五節(jié)　慢性腎衰竭病人的護理

　　慢性腎衰竭（簡稱慢性腎衰）是各種慢性腎實質疾病進行性發(fā)展惡化的最終結局，主要表現為腎功能減退，代謝產物潴留引起全身各系統癥狀，水電解質紊亂及酸堿平衡失調的一組臨床綜合征。
　　（一）病因和發(fā)病機制
　　1.病因 病因可分為：
　　（1）原發(fā)性腎臟疾病：如腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、小管間質性腎病、遺傳性腎炎、多囊腎等，慢性腎小球腎炎為最常見病因。
　　（2）繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變：如高血壓腎小動脈硬化癥、系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、糖尿病等引起的腎損害最后均可導致慢性腎衰竭。
　　（3）慢性尿路梗阻：如結石。
　　（4）先天性疾病：如多囊腎、遺傳性腎炎、腎發(fā)育不良等均可導致腎衰竭。我國以慢性腎小球腎炎、梗阻性腎病，糖尿病腎病，高血壓腎小動脈硬化癥等較多見。
　　2.發(fā)病機制 慢性腎衰竭發(fā)病機制未完全清楚，目前主要有以下學說：
　　（1）慢性腎衰竭進行性惡化的機制：
　　腎實質疾病導致部分腎單位破壞，殘余“健存”腎單位代謝廢物排泄負荷增加，代償性發(fā)生腎小球內“三高”（腎小球毛細血管的高灌注、高壓力和高濾過）而引起：
　　①腎小球上皮細胞足突融合，系膜細胞和基質顯著增生，腎小球肥大，繼而硬化；
　　②腎小球內皮細胞損傷，誘發(fā)血小板聚集，致微血栓形成，損害腎小球而促進硬化；
　　③腎小球通透性增加，使蛋白尿增加而損傷腎小管實質。隨著上述過程不斷進行，惡性循環(huán)，腎功能不斷進一步惡化，便會出現腎衰竭的癥狀。
　　（2）矯枉失衡學說：當出現腎衰竭時，就有一系列病態(tài)現象，為了糾正病態(tài)現象，機體要作出相應調整，調整過程中，又產生機體各系統之間新的不平衡，使機體再次受到新的損害。
　　（二）臨床表現
　　腎衰早期除血肌酐升高外無臨床癥狀，僅表現為基礎疾病癥狀。病情發(fā)展到殘余腎單位不能調節(jié)適應機體最低要求時，各個臟器系統功能失調，出現各種代謝紊亂，從而出現尿毒癥的各種臨床表現。
　　1.代謝產物、毒素積蓄引起的中毒癥狀
　　（1）心血管系統：心血管疾病是腎衰最常見的死因。
　　1）高血壓：尿毒癥時約80%以上病人有高血壓。
　　2）心力衰竭：可表現為急性左心衰、慢性全心衰，是常見死亡原因之一。
　　3）心包炎：可為干性心包炎，表現為胸痛、心前區(qū)可聽到心包摩擦音，少數病人可為心包積液，多與尿毒癥毒素沉著有關。尿毒癥性心包炎是病情危重的表現之一。嚴重者有心包填塞征。
　　4）動脈粥樣硬化：本病病人常有高甘油三酯血癥及膽固醇升高，動脈粥樣硬化發(fā)展迅速，冠心病是主要的死亡原因之一。
　　（2）消化系統：胃腸道癥狀是最早、最常出現的癥狀。初期表現為食欲不振、腹部不適，此外病人有口氣尿臭味、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、舌和口腔黏膜潰瘍。
　　（3）血液系統
　　1）貧血：尿毒癥病人常有貧血的癥狀，為正常色素性正細胞性貧血，主要原因是：①腎臟產生紅細胞生成激素（EPO）減少；②破壞增加，如鐵攝入不足；③失血；④紅細胞生存時間縮短；⑤體內葉酸、蛋白質缺乏；⑥血中有抑制血細胞生成的物質。
　　2）出血傾向：常表現為皮下出血、鼻出血、月經過多、外傷后嚴重出血、消化道出血等。主要為尿毒癥時血小板容易被破壞所致。透析能迅速糾正出血傾向。
　　3）白細胞異常：中性粒細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，容易發(fā)生感染。部分病人白細胞減少。
　　（4）呼吸系統表現：代謝產物潴留可引起尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等，酸中毒時呼吸深而長。
　　（5）神經、肌肉系統：早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現性格改變、抑郁、記憶力下降、判斷失誤，并可有神經肌肉興奮性增加。尿毒癥時有精神失常、譫妄、幻覺、昏迷等。晚期病人常有周圍神經病變，以下肢受累最多見，病人有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深腱反射遲鈍或消失、肌無力、感覺障礙等，可能與毒素潴留有關。
　　（6）皮膚表現：常見皮膚瘙癢。面色較深而萎黃，輕度水腫，呈“尿毒癥”面容，與貧血、尿素霜的沉積有關。
　　（7）腎性骨營養(yǎng)不良癥：又稱腎性骨病。可出現纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質疏松癥和腎性骨硬化癥，骨病有癥狀者少見。腎性骨病可致骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折等。
　　（8）內分泌失調：血漿活性維生素D₃、紅細胞生成激素（EPO）降低。常有性功能障礙，女性病人月經不規(guī)則甚至出現閉經、不孕等。男性性欲缺乏或陽痿；小兒性成熟延遲。
　　（9）繼發(fā)感染：以肺部和尿路感染常見，與機體免疫力低下、白細胞功能異常等有關，不易控制，多為主要死亡原因之一。
　　（10）代謝紊亂：尿毒癥時毒素可干擾胰島素作用，且加強外周組織對胰島素的抵抗性，故表現空腹血糖輕度升高，糖耐量異常。因長期惡心、嘔吐使蛋白質攝入不足，出現負氮平衡及低蛋白血癥。還有體溫過低、高尿酸血癥等。
　　2.水、電解質和酸堿平衡失調
　　（1）脫水或水腫：因腎小管濃縮功能差而致多尿、夜尿多，又常有畏食、嘔吐或腹瀉，易引起脫水，晚期病人尿量可少于400ml／d。另一方面腎臟排水能力差，當水、鈉的攝入量增加而不能相應的排泄，則引起水鈉潴留，出現水腫、高血壓甚至心力衰竭。容易脫水和水腫為尿毒癥常見的特點。
　　（2）高血鉀及低血鉀：腎衰晚期，鉀平衡失調多見。由于利尿、嘔吐、腹瀉、攝入不足可出現低血鉀。終末期病人常發(fā)生高血鉀，主要因進食水果、肉類多，尿量少及使用保鉀利尿藥造成。
　　（3）酸中毒：尿毒癥病人都有輕重不等的代謝性酸中毒。因腎臟對酸堿平衡的調節(jié)能力下降，導致酸性代謝產物在體內潴留。嚴重者出現柯氏呼吸（kussmaul呼吸）。
　　（4）低鈣血癥與高磷血癥：慢性腎衰竭時，尿磷排出減少，血磷升高。為維持鈣、磷乘積，血鈣下降。高磷低鈣刺激甲狀旁腺分泌增加，促使尿磷排出增多，終末期時尿磷排出不增加，甲狀旁腺激素分泌增加，導致骨鈣脫出，血鈣增加，引起腎性骨病。
　　（三）輔助檢查
　　1.血常規(guī) 紅細胞數目下降，血紅蛋白多在80g／L（8g／dl）以下，最低達20g／L（2g／dl）。白細胞與血小板正常或偏低。
　　2.尿液檢查 尿量可正常但夜尿多，尿比重低，嚴重者尿比重固定在1.010～1.012。尿蛋白＋～＋＋＋，晚期可陰性。尿沉渣有管型，蠟樣管型對診斷有意義。可有紅細胞，白細胞，若數量增多表示病情活動或有感染。
　　3.腎功能檢查 肌酐清除率多在30ml／min以下，血肌酐、尿素氮、尿酸增高。血清電解質增高或降低，有代謝性酸中毒。
　　4.B超或X線平片 雙腎體積小，根據慢性腎臟病的病史，尿毒癥臨床表現和腎功能損害的指標，即可診斷本病。
　　（四）治療原則
　　1.治療原發(fā)病和糾正加重腎衰的可逆因素 如水電解質紊亂、感染、尿路梗阻、心力衰竭等，是防止腎功能進一步惡化，促使腎功能有不同程度恢復的關鍵。
　　2.飲食治療 低蛋白（20～40g／d），高生物價優(yōu)質蛋白質如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等，蛋白質入量根據腎功能加以調整，應保證供給充足的熱量以減少體內蛋白質的分解。并補充多種維生素。有高血壓、浮腫及尿少者應限鹽。每日液體入量應按前1天出液量加不顯性失水500ml來計算。尿量在1000ml／d以上而又無水腫者，可不限制飲水。
　　高鉀血癥者應限制含鉀高的食物，尿量每日超過1000ml，一般無需限鉀；限制含磷豐富的食物，每日食磷400～600mg。
　　3.必需氫基酸的應用 使血尿素氮下降，改善尿毒癥癥狀。
　　4.對癥治療
　　（1）水電解質和酸堿平衡失調
　　1）水鈉平衡失調。
　　2）高血鉀。
　　3）鈣、磷失調：限磷飲食。活性維生素D₃（骨化三醇）0.25～0.5μg／d口服，有助于糾正低鈣血癥。
　　4）代謝性酸中毒：毒性不嚴重一般可口服碳酸氫鈉1～2g，每日3次。當二氧化碳結合力＜13.5mmol／L時，酸中毒明顯，應靜脈補堿。在糾正酸中毒過程中同時補鈣，防止低鈣引起的手足抽搐。
　　（2）心血管系統
　　1）高脂血癥：治療原則同其他高脂血癥。
　　2）高血壓：容量依賴型病人，限水鈉、配合利尿藥及降壓藥等綜合治療；對腎素依賴型高血壓，應首選血管緊張素轉換酶抑制劑；用藥過程中注意藥物副作用。
　　3）感染：慢性腎衰出現感染時，應積極控制感染，避免使用腎毒性藥物，病情需要用藥時可根據肌酐清除率、藥物半衰期來調整藥物劑量。
　　4）心力衰竭：與一般心力衰竭治療同，如限制水和鈉的攝入、利用利尿劑、洋地黃類、血管擴張劑等，但療效較差。
　　5）心包炎：透析可改善心包炎的癥狀，當出現心包填塞時，應緊急心包穿刺或切開引流。
　　（3）血液系統：主要治療貧血，重組人類紅細胞生成激素（EPO）療效顯著，應注意同時補充造血原料如鐵劑、葉酸等，嚴重貧血可適當輸新鮮血。
　　（4）腎性骨病：骨化三醇提高血鈣對骨軟化癥療效甚佳，甲狀旁腺次全切除對纖維性骨炎、轉移性鈣化有效。
　　（5）消化系統：上消化道出血按常規(guī)處理。
　　5.透析療法 透析療法可代替失去功能的腎臟排泄各種毒物，減輕癥狀，維持生命。
　　6.腎移植 對慢性腎衰竭的病人，經保守治療無效時，應考慮腎移植。
　　（五）護理措施
　　1.水腫的護理
　　（1）準確記錄24小時出入量。
　　（2）指導病人限制液體攝入量，控制水的入量＜1500ml／d，并給予低鹽（＜2g／d）飲食。
　　（3）每天測量體重。
　　（4）嚴密觀察病情變化，定時測量生命體征及血清電解質。
　　2.預防感染
　　（1）評估引起病人感染的危險因素及部位。
　　（2）向病人或家屬解釋引起感染的危險因素、易感部位、表現及預防措施。
　　（3）增加營養(yǎng)，透析病人要進正常蛋白飲食，蛋白質攝入量為每天每千克體重1.2g，優(yōu)質蛋白占50%以上。
　　（4）透析治療時嚴格無菌操作，家庭腹膜透析時必須每日進行房間空氣消毒。
　　（5）指導并協助病人作好皮膚、口腔、外陰的護理。
　　（6）注意保暖，避免與上呼吸道感染的病人接觸。
　　（7）長期臥床的病人，應鼓勵其進行深呼吸和有效咳嗽，以預防墜積性肺炎的發(fā)生。
　　3.健康教育