11．提問(wèn)：關(guān)于 CDH的治療，下述哪些是正確的？
A．早期宜行針灸、理療等保守治療，待發(fā)生畸形時(shí)再手術(shù)治療
B．?huà)雰浩谥委熜Ч�欠佳，年齡越小，效果越差
C．2歲以內(nèi)一般擬行閉合復(fù)位，石膏固定，若整復(fù)失敗可手術(shù)整復(fù)
D．8歲以上一般采用姑息手術(shù)以減少腰前凸，減輕髖痛和腰痛
E．3～7歲多采取非手術(shù)治療，少數(shù)效果不好者則行手術(shù)治療
F．切開(kāi)復(fù)位前一般須關(guān)節(jié)造影X線定位
12．提問(wèn)：關(guān)于CDH治療后的并發(fā)癥，下述哪些是正確的？
A．再脫位常由于前傾角過(guò)小所致
B．股骨頭缺血性壞死與復(fù)位前牽引不夠或內(nèi)收肌、髂腰肌未松解，復(fù)位后股骨頭承受過(guò)大壓力有關(guān)
C．髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病，亦與軟組織不松解，以后股骨頭承受過(guò)大壓力有關(guān)
D．頭骺分離常由于牽引過(guò)重有關(guān)
E．股骨上端骨折
F．坐骨神經(jīng)損傷常由于手術(shù)所致
G．CDH往往下肢不等長(zhǎng)
H．股骨頸前傾角矯正不理想為常見(jiàn)的并發(fā)癥
答題思路病歷摘要；患兒，女性，5歲，因右下肢跛行三年而入院。患兒2歲方學(xué)會(huì)走路，當(dāng)時(shí)被發(fā)現(xiàn)右下肢行走不穩(wěn)，升降步態(tài)，無(wú)外傷史。體檢：體溫36.5℃右下肢無(wú)紅腫、無(wú)壓痛，下肢肌力正常，皮膚感覺(jué)正常，右髖關(guān)節(jié)屈伸正常，外展稍受限，其余關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。
詳細(xì)閱讀病歷摘要，可歸納以下特點(diǎn)：①5歲女童；②2歲學(xué)會(huì)走路，遲于正常兒童；③學(xué)會(huì)走路時(shí)即有被拐，且無(wú)外傷史，宜多考慮為先天因素；④體溫正常，局部無(wú)紅腫，無(wú)壓痛，可排除炎癥性病變；⑤下肢肌力正常，皮膚感覺(jué)正常，可排除神經(jīng)性病變；⑥僅右髖關(guān)節(jié)外展稍受限，可優(yōu)先考慮右髖關(guān)節(jié)病變。綜上所述，可初步將思路引入右髖關(guān)節(jié)病變，為先天性可能性大，且可初步排除神經(jīng)性、肌原性和感染性病變。
13．提問(wèn)：根據(jù)以上資料，下述哪些疾病暫不能排除？
A．右下肢神經(jīng)性麻痹
B．右髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎
C．右膝關(guān)節(jié)結(jié)核
D．小兒麻痹癥后遺癥
E．一過(guò)性右髖關(guān)節(jié)炎
F．先天性髖脫位
G．先天性髖內(nèi)翻
H．先天性多關(guān)節(jié)攣縮癥
I．右股骨頭無(wú)菌性壞死
J．下肢肢體不等長(zhǎng)
答案：FGIJ
根據(jù)上述病歷摘要分析、歸納出特點(diǎn)，針對(duì)提問(wèn)，宜采用排除法逐個(gè)排除錯(cuò)誤診斷。很顯然，神經(jīng)性、炎癥性、一過(guò)性的第1、2、3、4、5項(xiàng)均可排除。4個(gè)先天性疾病中的先大性多關(guān)節(jié)攣縮癥應(yīng)該有多個(gè)關(guān)節(jié)受累，有些患兒雖有髖關(guān)節(jié)病變，但關(guān)節(jié)應(yīng)有明顯的攣縮畸形。此點(diǎn)與該病人不符．故第8項(xiàng)可排除，僅剩下第6、7、9、10項(xiàng)不能排除。
14．提問(wèn)：對(duì)此患兒還須作哪些有針對(duì)性的檢查及專科體檢？
A．照雙髖關(guān)節(jié)正位X線片
B．照患側(cè)髖關(guān)節(jié)正、側(cè)、斜位X線片
C．常規(guī) CT掃描以確定股骨頸前傾角
D．可行髖關(guān)節(jié)造影攝片，以了解阻礙復(fù)位的因素
E．麥?zhǔn)险?br /> F．骨盆分離及擠壓試驗(yàn)
G．Trendelenburg試驗(yàn)
H．Allis征
I．疊試驗(yàn)
J．膝關(guān)節(jié)造影以排除膝關(guān)節(jié)病變
答案：ADGHI
前一問(wèn)讓你根據(jù)現(xiàn)有病歷摘要對(duì)診斷圈定了一個(gè)大概的范圍，形成了一個(gè)初步診斷思路，必須記在腦子里，使這些診斷名稱即使在熒屏上消失后，也可根據(jù)此思路繼續(xù)思考下一問(wèn)。此問(wèn)是要求在你已圈定的診斷范圍里選擇幾種檢查手段和專科檢查以揭示患兒的真正病變。此問(wèn)意在考察考生運(yùn)用常規(guī)檢查手段和專科診斷水平。既然你已圈定該患兒屬髖關(guān)節(jié)疾患，故與髖關(guān)節(jié)有關(guān)的檢查及體檢是必需的、這就需要熟悉哪些屬于與髖關(guān)節(jié)有關(guān)的針對(duì)性檢查和體檢。CT檢查并不能確定股骨頸前傾角，故棄之。麥?zhǔn)险鳌⒐桥璺蛛x及擠壓試驗(yàn)并不是針對(duì)髖關(guān)節(jié)的檢查，膝關(guān)節(jié)造影更是毫無(wú)根據(jù)的檢查，小兒髖部照片一般都須照雙側(cè)以對(duì)照鑒別，僅照單側(cè)不妥，且照側(cè)位和斜位又顯多余。剩下的第1、4、7、8、9項(xiàng)都是與髖關(guān)節(jié)有關(guān)的且有針對(duì)性的檢查。
當(dāng)然，如果你圈定的范圍和思路被題目和備選答案中設(shè)置的干擾因素（或"陷井")所迷惑而出現(xiàn)錯(cuò)誤，在此處你可能會(huì)丟分，但是在此后的提示中，就要認(rèn)真核查列出的多種陰性和陽(yáng)性體征及檢查結(jié)果是否與自己的思路相符，若不符須及時(shí)調(diào)整思路，重新圈定診斷。
提示：患兒Allis征(+)，Trendelenburg試驗(yàn)(+)， X線攝片示：右Shenton's線不連，髖臼指數(shù)50°，股骨頭位于Perkin's方格的外上象限，且發(fā)育差，變小，但密度正常，前傾角80°，臼頭無(wú)破壞，頸干角140°。
15．提問(wèn)：根據(jù)以上檢查，擬診斷什么疾病？
A．下肢不等長(zhǎng)
B．先天性髖內(nèi)翻（右)
C．右股骨頭無(wú)菌性壞死
D．先天性多關(guān)節(jié)攣縮癥
E．先天性髖關(guān)節(jié)脫位（右)
答案：E
仔細(xì)閱讀提示，要求考生熟悉上述體檢陽(yáng)性體征的臨床意義和X線檢查的陽(yáng)性結(jié)果及多種數(shù)字指標(biāo)，逐一鑒別排除無(wú)關(guān)疾病。下肢不等長(zhǎng)是骨科常遇到的畸形，是先天性骨骼畸形、骨骼疾患、關(guān)節(jié)感染、外傷及神經(jīng)肌肉等疾病的一種臨床表現(xiàn)和體征，并不是一種準(zhǔn)確的疾病診斷，頸干角140°，先天性髖內(nèi)翻可以排除。股骨頭密度無(wú)改變，頭臼無(wú)破壞故股骨頭無(wú)菌性壞死的診斷亦不成立。從上述所描述的檢查結(jié)果看，很明顯是右髖關(guān)節(jié)脫位的體征和X線表現(xiàn)，結(jié)合病史，擬診斷為先天性髖關(guān)節(jié)脫位（CDH)。雖然先天性多關(guān)節(jié)攣縮癥亦有髖關(guān)節(jié)脫位現(xiàn)象，但其特點(diǎn)是出現(xiàn)多關(guān)節(jié)攣縮畸形，結(jié)合病歷摘要可排除。
16．提問(wèn)：關(guān)于先天性髖關(guān)節(jié)脫位（CDH)的發(fā)病情況，下列哪些是正確的？
A．女性多于男性
B．右側(cè)多于左側(cè)
C．臀位產(chǎn)發(fā)病率較高
D．剖腹產(chǎn)發(fā)病率較高
E．枕位產(chǎn)發(fā)病率較高
F．頭胎發(fā)病率較二、三胎高
G．我國(guó)南方發(fā)病率比北方高
答案：ACF
此問(wèn)意欲測(cè)試CDH的流行病學(xué)知識(shí)，要求考生對(duì)CDH的發(fā)病情況有所了解。與其簡(jiǎn)單地死記硬背，倒不如從熟知其原理著手更易牢記。女性胎兒由于雌激素和黃體酮的作用，關(guān)節(jié)比男性胎兒要松弛。女與男的發(fā)病率為6：1。異常胎位尤其是呈伸膝伸髖位易助長(zhǎng)髖脫位。產(chǎn)后位置亦與胎位類似，我國(guó)北方地區(qū)由于寒冷，習(xí)慣將嬰兒置髖伸直位包裹捆綁，推股骨頭向后上方，易造成脫位。而南方地區(qū)不須包裹，反而習(xí)慣置髖彎曲外展、外旋位（即蛙式位)將嬰兒用布兜馱背。故北方發(fā)病率明顯高于南方。此題應(yīng)先選第1、3、6項(xiàng)。
17．提問(wèn)：關(guān)于先天性髖關(guān)節(jié)脫位（CDH)的病理變化，下述哪些是正確的？
A．髖臼比正常深
B．關(guān)節(jié)盂軟骨的后上方向外翻出
C．髖臼窩內(nèi)有纖維脂肪組織和增厚的圓韌帶
D．在嬰兒期股骨頭的外形變成圓錐形
E．股骨頸明顯縮短
F．雙側(cè)脫位時(shí)，骨盆向后傾斜，導(dǎo)致腰椎前凸變小
G．關(guān)節(jié)囊逐漸被牽伸→橢圓形→葫蘆形
H．內(nèi)收肌、?繩肌、股薄肌、縫匠肌、闊筋膜張肌、股直肌和恥骨肌均被拉長(zhǎng)
I．髂腰肌攣縮
J．髂腰肌向外移位，壓于關(guān)節(jié)囊的峽口
答案：CEGJ
關(guān)于CDH病理變化的測(cè)試，一般應(yīng)按典型的髖關(guān)節(jié)脫位來(lái)思考。在"理"字上下功夫。從阻礙股骨頭復(fù)位的機(jī)制來(lái)考慮各部位的變化。典型的CDH髖臼缺乏股骨頭的刺激，且充滿脂肪纖維軟組織而比正常淺。關(guān)節(jié)盂唇由于缺乏股骨頭的支持，加上脫位股骨頭的壓力，使其向內(nèi)翻轉(zhuǎn)。嬰兒期股骨頭外形正常。股骨頭多向后上方移位，站立時(shí)，重心前移，勢(shì)必引起代償性骨盆前傾，腰椎前凸變大。關(guān)節(jié)囊被脫位的股骨頭拉長(zhǎng)，加上髂腰肌的壓迫使其逐漸變成管狀→橢圓形→葫蘆形。肌肉變化則有兩種情況：一般來(lái)說(shuō)，凡與肢體縱軸平行的肌肉群均攣縮；與肢體縱軸垂直的肌肉群均被拉長(zhǎng)，故上述所列各選答案中，第3、5、7、10項(xiàng)的敘述是正確的。
18．提問(wèn)：關(guān)于CDH的癥狀和體征，下述哪些是正確的？
A．Ortolani試驗(yàn)常被用作3歲以上患兒的檢查
B．AlliS征被認(rèn)為是CDH的特異體征
C．套疊試驗(yàn)往往陽(yáng)性
D．Trendelenburg試驗(yàn)陽(yáng)性即指一足站立，另一下肢抬起，下肢抬起側(cè)臀部下沉，說(shuō)明臀部下沉側(cè)臀中肌的功能不全
E．單側(cè)髖脫位時(shí)呈搖擺步態(tài)
F．臀紋和大腿皮紋不對(duì)稱，股三角空虛會(huì)陰部增寬
G．AlliS征只適用于單側(cè)發(fā)病
答案：CFG
此問(wèn)是測(cè)試對(duì)CDH專科體檢的基本知識(shí)，要求考生掌握CDH的特殊檢查的原理，只要掌握其陽(yáng)性體征的機(jī)理，上述問(wèn)題不難回答。Ortolani試驗(yàn)是股骨頭"入口彈跳"征，是由脫位的股骨頭在屈髖外展下肢時(shí)通過(guò)杠桿作用滑入髖臼面產(chǎn)生的，自出生至3個(gè)月內(nèi)此征較有意義，超過(guò)3個(gè)月者，由于軟組織緊縮，往往陰性，意義不大。AlliS征陽(yáng)性是大腿短縮的體征，并非CDH所特有。Trendelenbur里試驗(yàn)是檢查髖外展肌（主要是臀中肌)功能的試驗(yàn)。髖脫位后，髂嵴與大轉(zhuǎn)子之間的距離縮短，臀中肌過(guò)于松弛，致功能不全，不能在單足站立時(shí)抬起對(duì)測(cè)骨盆，使對(duì)側(cè)臀部下沉。然而臨床上有些年輕醫(yī)生不熟悉此機(jī)理，往往把臀部下沉側(cè)或下肢抬起當(dāng)作患側(cè)。雙側(cè)髖脫位的雙側(cè)Trendelenbur合試驗(yàn)陽(yáng)性即為臀中肌步態(tài)，亦即搖擺步態(tài)。而單側(cè)患病時(shí)則為短肢升降步態(tài)。
19．提問(wèn)：關(guān)于CDH的X線表現(xiàn)及測(cè)量，下列哪些是正確的？
A．y線即連接兩髖臼內(nèi)y形軟骨中心的橫線
B．正常股骨頭應(yīng)在perkin's方塊的內(nèi)上象限內(nèi)
C．髖臼指數(shù)，2歲上者正常為200以內(nèi)
D．Shenton氏線是股骨頸內(nèi)側(cè)緣和閉孔下緣形成一條連接弧線
E．CE角正常為向外200～400。
F．股骨頸前傾角是股骨額平面與股骨頸所形成的角度
答案：ACF
CDH的X線表現(xiàn)是骨科診斷的重要手段和治療的依據(jù)。要求考生既要掌握正常兒童的X線表現(xiàn)，又要掌握CDH的病理X線表現(xiàn)，并要牢記一些具體數(shù)字。髖臼指數(shù)是指髖臼頂?shù)男本�與y線所交的角，正常新生兒的髖臼指數(shù)為27.50，至歲時(shí)將減至200，若超過(guò)300測(cè)視為髖臼發(fā)育不良，有脫位趨向。CE角即中心邊緣角，即perkin's線與股骨頭中心至髖臼最外緣連線交叉之角。正常為向內(nèi)20°～40°，著向外成角則有脫位。Shenton氏線是股骨頸骨側(cè)緣和閉孔上緣形成的一條連接弧線，而不是下緣。股骨頸前傾角是股骨額平面與股骨頸所形成的角度，正常為150左右。Perkin's線與y線互相垂直，將髖關(guān)節(jié)分成四個(gè)方格稱之為Perkin's方格。正常股骨頭應(yīng)在內(nèi)下象限內(nèi)。
提示：患兒Allis征（+)，Trendelenburg試驗(yàn)（+)， X線攝片示：右Shenton氏線不連，髖臼指數(shù)50°，股骨頭位于Perkin's合方格的外上象限，且發(fā)育差，變小，但密度正常，前傾角80°，臼頭無(wú)破壞，頸干角140°。
20．提問(wèn)：對(duì)此患兒，擬如何實(shí)施治療？
A．立即切開(kāi)復(fù)位及髖臼成形術(shù)
B．手法整復(fù)，蛙式石膏固定
C．先保守治療9個(gè)月，若無(wú)效再酌情行單純切開(kāi)復(fù)位
D．手法整復(fù)，特制Rosen夾架制動(dòng)
E．先松解髂腰肌及內(nèi)收肌，將股骨頭牽引至髖臼水平，再行切開(kāi)復(fù)位，髖臼成形術(shù)（即 Penberton手術(shù))
F．還須行股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，以矯正股骨頸前傾角
G．亦可行其它髂骨截骨術(shù)，如：Salter截骨術(shù)或Chiari內(nèi)移截骨術(shù)
H．?dāng)M行股骨分叉截骨術(shù)
答案：EFG
再次熟讀提示內(nèi)容和病歷摘要。根據(jù)病史和檢查制定治療原則和方案。CDH的治療原則是盡早診斷，及時(shí)治療，根據(jù)不同年齡有不同的治療方法。一歲以內(nèi)是保守治療的良好時(shí)機(jī)。1～2歲為相對(duì)保守治療時(shí)期。2歲以上一般都須手術(shù)治療。3～7歲為積極手術(shù)的治療時(shí)期。8歲以上為姑息手術(shù)治療時(shí)期，此例5歲，屬年齡較大兒童，其繼發(fā)性軟組織攣縮，移位較嚴(yán)重，且髓臼指數(shù)為50°，前傾角達(dá)80°，屬于積極手術(shù)治療時(shí)期。擬在解除軟組織攣縮，將股骨頭牽至髖臼水平的基礎(chǔ)上切開(kāi)復(fù)位，改善頭臼相容和矯正過(guò)大的前傾角，應(yīng)選擇第5、6、7項(xiàng)。第1項(xiàng)忽視了軟組織的病理改變，術(shù)中將很難堪，即使術(shù)中勉強(qiáng)復(fù)位，術(shù)后亦易再脫位。第3項(xiàng)單純切開(kāi)復(fù)位，不改善髖臼的容納和矯正前傾角，將很容易復(fù)發(fā)再脫位。況且此年齡保守治療根本無(wú)效。第8項(xiàng)屬姑息手術(shù)，此例不可取。

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