2013年外科主治醫師考試練習試題及答案（19）

　　1患者，男性，28歲，急性腸梗阻3天入院。查體：呼吸28／min，血壓75／60mmHg，血鈉130mmol／L，血鉀3mmol／L，CO2CPl9mmol／L.目前診斷中應除外

　　A.低鉀血癥

　　B.低鈉血癥

　　C.休克

　　D.呼吸性堿中毒

　　E.代謝性堿中毒

　　【答案】E

　　【解析】二氧化碳結合力（CO2CP）

　　CO2CP正常值：靜脈血漿測定量氣法：

　　成人：22～31mmol/L（50～70vol%）；

　　兒童：18～27mmol/L（40～60vol%）；

　　微量滴定法：23～30mmol/L（23～30mEq/L）。

　　化驗結果意義：

　　（1）增高：示堿儲備過剩。

　　①代謝性堿中毒：幽門梗塞（胃酸大量丟失）、小腸上部梗阻、缺鉀、服堿性藥物過量（或中毒）；

　　②呼吸性酸中毒：呼吸道阻塞、重癥肺氣腫、支氣管擴張、氣胸、肺水腫、肺性腦病、肺實變、肺纖維化、呼吸肌麻痹、代償性呼吸性酸中毒；

　　③高熱、呼出二氧化碳過多；

　　④腎上腺皮質功能亢進、使用腎上腺皮質激素過量。

　　（2）降低：示堿儲備不足。

　　①代謝性酸中毒：糖尿病酮癥酸中毒、腎功能衰竭、尿毒癥、感染性休克、重度脫水（嚴重嘔吐或腹瀉）、流行性出血熱（低血壓期和少尿期）、慢性腎上腺皮質功能減退、服用酸性藥物（水揚酸鈉、PAS等）過量；

　　②呼吸性堿中毒：呼吸中樞興奮（呼吸增快、換氣過度、吸入二氧化碳過多）；

　　③腎臟疾病：腎小球腎炎、腎小管性酸中毒、腎盂腎炎、腎結核。酸中毒分度：輕度酸中毒：CO2CP23～18mmol/L.中度酸中毒：CO2CP18～14mmol/L.重度酸中毒：CO2CP＜14mmol/L.極重酸中毒：CO2CP＜7mmol/L.

　　國外多以實際碳酸氫鹽測定代替，國內已很少有人用經典的方法測定二氧化碳結合力，但往往將碳酸氫鹽測定有結果稱之為“二氧化碳結合力”，今后應淘汰這個名稱。

　　2創傷后發生MODS，最早及最常受累的臟器是

　　A.肝

　　B.腎

　　C.肺

　　D.心

　　E.胃腸

　　【答案】C

　　【解析】MODS受累系統器官包括：

　　肺臟：在MODS發展過程中，系統或器官功能障礙的順序常表現出相對的規律性，肺往往是臨床觀察到的衰竭發生率最高，發生最早的器官，這可能與肺本身的解剖學特點，易受各種致病因素打擊以及便于觀察和監測等因素有關，肺內皮細胞豐富，細胞損傷迅速導致血管收縮及毛細血管通透性增加，發生肺水腫，MODS常首先表現為急性肺功能衰竭，出現進行性低氧血癥和呼吸窘迫為特征的綜合征，即ARDS，其病理基礎主要是肺泡膜完整性破壞，引起肺表面活性物質減少，肺順應性降低，肺不張，頑固性低氧血癥削弱氧轉運，提供肺感染的土壤。肺臟不僅是氣體交換的器官，而且是一些激素和介質產生和滅活的場所，因此肺功能障礙不僅導致全身器官氧輸送減少，組織細胞氧代謝障礙，而且可能造成血循環中某些介質如激肽，5-羥色胺和血管緊張素等含量的改變。

　　腎臟：MODS中，腎功能障礙或腎衰常常是晚期表現，是由于低灌注，免疫介質，抗體，血管加壓藥使用，以及免疫復合物沉積引起的急性腎小管功能不良，表現少尿或無尿，代謝產物潴留，電解質平衡紊亂及化學解毒作用減弱。

　　3.關于氯胺酮麻醉以下正確的是

　　A.氯胺酮是一種非巴比妥類快速作用的靜脈麻醉藥

　　B.它選擇性抑制丘腦一新皮層系統

　　C.麻醉下病人對周圍環境改變不再敏感，意識與感覺分離，稱為“分離麻醉”

　　D.興奮交感神經，血壓升高，脈搏加快

　　E.鎮痛作用差

　　【答案】ABCD

　　【解析】

　　氯胺酮藥效學：很可能是多方面的。

　　①生理功能和電生理（包括腦電圖）已指出，靜注適量進入淺全麻后，眼仍可睜開，眼球震顫頻繁，角膜和對光反射仍很靈活，遇有強刺激，肌張增強，似乎會做有意識的動作，揭示丘腦與新皮層之間通路阻斷，同時丘腦和邊緣系統的活動有增未減，癲癇樣波仍能傳至皮層；

　　②鎮痛主要是由于對丘腦內側核有選擇性的抑制，脊髓網狀結構束的上行傳導受阻，但脊髓丘腦束的傳導并未完全停頓，表現情感淡漠，對軀體的強刺激不再能定位，軀體痛可有所減輕，但內臟痛改善有限；

　　③能否促使中樞性抑制物質和GABA等的效應增強，以及對嗎啡受體的作用，則尚未能完全肯定。

　　藥動學：靜注后首先進入腦組織，肝、肺和脂肪內的濃度也高，“重新分布”明顯。按體重靜注1～2mg/kg，15秒后出現知覺分離，30秒后進入全麻狀態，作用持續5～10分鐘，按體重肌注5～10mg/kg，3～4分鐘呈全麻，作用持續12～25分鐘。半衰期α為2～11分鐘，半衰期β為2～3小時。本品主要經肝代謝，降解轉化的產物可能是全麻后不良反應的誘因。本品的降解產物90%經腎隨尿排泄，其中4%為原形，5%隨糞便排出。

　　氯胺酮是唯一具有鎮痛性的靜脈全麻藥。適用于無需肌松的短小診斷檢查或手術，亦可用于吸入全麻的誘導，或作為氧化亞氮或局麻的輔助用藥。但咽、喉或氣管區的手術不適用，因該區的反射仍存在，對粘液分泌也不抑制。

　　4關于高滲性缺水，正確的有

　　A.血壓下降，狂躁、譫妄提示缺水量超過體重的6%

　　B.細胞內液缺水程度超過細胞外液

　　C.血清鈉濃度超過150mmol／L

　　D.治療以給予平衡鹽溶液為主

　　E.當天補充量為估計缺水量的50%

　　【答案】C

　　【解析】高滲性缺水治療應盡早去除病因，使病人不再失液，以利機體發揮自身調節功能。不能口服的病人，給靜脈滴注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液，以補充已喪失的液體。

　　估計需要補充已喪失的液體量有兩種方法：

　　①根據臨床表現的嚴重程度，按體重百分比的喪失來估計。每喪失體重的1%，補液400～500ml.

　　②根據血Na+濃度來計算。補水量（ml）=[血鈉測得值（mmol/L）-血鈉正常值（mmol/L）]×體重（kg）×4，計算所得的補水量不宜在當日一次補給，以免發生水中毒。一般可分二日補給。當日先給補水量的一半，余下的一半在次日補給。此外，還應補給日需要量200ml.