2012年外科主治醫師考試精選考點試題解答(11)

　　1.男性，50歲，因急性心肌梗死一周來診，冠脈造影顯示前降支近端完全閉塞，右冠80%狹窄，室壁瘤形成，此病例適宜的手術時機是

　　A.急診手術

　　B.一周后手術

　　C.兩周后手術

　　D.一月后手術

　　E.一年后手術

　　【答案】A

　　【解析】患者目前前降支近端完全閉塞，右冠80%狹窄；已經明確了梗阻范圍，而患者出現的室壁瘤并發癥，雖然不是致命性的，但室壁瘤容易形成附壁血栓，它本身不產生臨床癥狀，但發生附壁血栓的AMI患者，其中有10%的患者的血栓會脫落，可造成心、腦、腎、腸系膜和四肢的栓塞，所以應盡快做手術治療。

　　2.原發性惡性骨腫瘤的一般X線表現是

　　A.骨質缺損，邊緣清楚，骨膜反應明顯

　　B.骨質破壞，邊界不清，骨膜反應不明顯、

　　C.骨質密度增高，境界不清，骨膜反應明顯

　　D.骨質破壞，邊緣不清，骨膜反應明顯

　　E.骨質缺損，邊緣清楚，骨膜無反應

　　【答案】C

　　【解析】惡性骨腫瘤主要X線征象：

　　（1）骨質破壞：惡性骨腫瘤在皮質或髓內均呈浸潤狀骨破壞，病變區與正常組織界限模糊，邊緣不規則；x線片對骨皮質的破壞較髓內骨破壞容易發現。

　　（2）骨破壞邊界：惡性骨腫瘤無確切的破壞邊界，無硬化環包繞，腫瘤與正常骨間逐漸移行。此種侵蝕性骨破壞的特點，還見于骨感染。

　　（3）骨膜反應：惡性骨腫瘤多數有形態各異的骨膜反應，如蔥皮樣、梳狀、多層狀等，尤其要注意惡性骨腫瘤發展迅速，骨膜反應常被腫瘤突破，X線表現骨膜反應破壞、中斷、殘缺不整，有軟組織腫塊出現于中斷的骨膜反應處、Codman三角。

　　（4）軟組織腫塊：惡性骨腫瘤生長迅速，皮質極易被突破向軟組織內浸潤，形成軟組織腫塊影，并與周圍界限不清。

　　3.男性，50歲，左下腹挫傷28小時，查體：全腹壓痛，反跳痛，肌緊張。急診行剖腹探查術，發現腹腔大量游離氣體及帶糞臭味膿液，乙狀結腸系膜緣有一破裂口，直徑2.5cm，腸壁呈暗紅色，明顯挫傷痕跡，但系膜血管搏動好。最恰當的處理方法是

　　A.穿孔修補

　　B.穿孔修補加腹腔引流

　　C.切除穿孔腸段加腹腔引流

　　D.橫結腸造瘺加腹腔引流

　　E.破裂腸段外置加腹腔引流

　　【答案】D

　　【解析】患者右下腹挫傷，乙狀結腸系膜緣有一破裂口，造瘺可以暫時減壓，以保證愈合；同時腹腔內有大量游離氣體及帶糞臭味膿液，需結合腹腔引流進行。以下內容請參考：

　　橫結腸造瘺術橫結腸造瘺術橫結腸造瘺術是一種暫時性的部分造瘺，少數情況可作為永久性人工肛門，一般多用袢式造瘺。

　　適應證：1.左側結腸急性梗阻，暫不能根除，可作橫結腸造瘺暫時減壓。2.左側結腸癌并發急性梗阻，暫時減壓，或晚期病例作為永久性人工肛門。3.左側結腸外傷性破裂，或結腸、直腸吻合不可靠時可作暫時減壓，以保證愈合。4.潰瘍性結腸炎，病變限于左半結腸者，橫結腸造瘺使糞便改道，解除對病變部位的刺激。5.結腸、包括直腸切除術的第一期手術。

　　4.關于結腸癌下列哪項判斷是錯誤的

　　A.結腸癌淋巴轉移首先轉移至結腸旁淋巴結

　　B.結腸癌的血行轉移，多轉移到肝

　　C.左半結腸癌以全身癥狀為主

　　D.根據腫痛大體形狀可分為腫塊型、浸潤型和潰瘍型

　　E.結腸癌可伴有貧血及發熱

　　【答案】C

　　【解析】由于癌腫部位不同，結腸癌臨床表現有所不同：

　　1.右側結腸癌：右側結腸腔徑較大，以吸收功能為主，腸腔內糞便稀薄。所以右側結腸癌時，可有腹瀉，便秘，腹瀉與便秘交替，腹脹，腹痛，腹壓痛，腹塊及進行性貧血。在晚期可有腸穿孔，局限性膿腫等并發癥。

　　2.左側結腸癌：由于左側結腸腔不如右側結腸寬大，乙狀結腸腔狹小且與直腸形成銳角，且糞便在左側結腸已成形，因此左側結腸癌時容易發生慢性腸梗阻。患者大多有頑固性便秘，也可間以排便次數增多。由于腸梗阻大多在乙狀結腸下段，所以嘔吐較輕或缺如，而腹脹，腹痛，腸鳴及腸型明顯。癌腫破潰時可使糞便塊外面染有鮮血或粘液，甚至排出膿液。梗阻近端腸管可因持久的顯著膨脹，缺血和缺氧而形成潰瘍，甚至引起腸穿孔。此外也可發生腸道大量出血及腹腔內膿腫形成。