神經(jīng)外科

　　1.★關(guān)于顱內(nèi)壓升高患者生命體征的描述不正確的是

　　A.體溫升高

　　B.呼吸減慢

　　C.心率、脈搏減慢

　　D.血壓先升高再降低

　　E.以上敘述都不對(duì)

　　本題正確答案：E

　　題解：早期表現(xiàn)為血壓高、脈搏慢、呼吸慢(兩慢一高)，繼而呼吸淺促或潮式呼吸、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)，最終呼吸心跳停止，這些稱(chēng)庫(kù)欣(Cushing)反應(yīng)。

　　2.★關(guān)于顱底骨折，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤

　　A.顱前窩骨折可出現(xiàn)“熊貓眼”

　　B.顱中窩骨折可出現(xiàn)鼻漏

　　C.顱后窩骨折可出現(xiàn)乳突區(qū)皮下瘀斑

　　D.有腦脊液漏時(shí)禁行腰穿

　　E.腦脊液漏一般應(yīng)在2周內(nèi)自行停止，若不停止，即應(yīng)行手術(shù)修補(bǔ)

　　本題正確答案：E

　　題解：前四項(xiàng)正確解析見(jiàn)以下有關(guān)題目，顱底骨折不需特殊處理，但存在引起顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)性，必須盡早預(yù)防性使用抗生素。有腦脊液外漏的病人，應(yīng)取頭高45°臥位，禁忌腰穿，可用消毒棉球抹凈耳鼻的血性液體，切勿沖洗和填塞，嚴(yán)禁擤鼻涕，以防細(xì)菌侵入顱內(nèi)。腦脊液漏多在2周左右自愈，若觀察4周后仍漏腦脊液，應(yīng)考慮作硬腦膜修補(bǔ)術(shù)。

　　3.★★★患者男性，36歲，不慎自3米高處墜落，昏迷15分鐘后清醒，訴頭痛，惡心，嘔吐2次，非噴射性，神經(jīng)系統(tǒng)檢查尚無(wú)陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)。在隨后的治療觀察過(guò)程中出現(xiàn)下列情況，與顱內(nèi)血腫無(wú)關(guān)的是

　　A.嘔吐次數(shù)增多

　　B.瞳孔不等大

　　C.異常劇裂的頭痛

　　D.尿量增多

　　E.脈搏變慢、血壓升高、呼吸變慢

　　本題正確答案：D

　　4.★對(duì)外傷性顱內(nèi)血腫的診斷沒(méi)有幫助的是

　　A.開(kāi)顱探查

　　B.CT

　　C.MRI

　　D.腦血管造影

　　E.腰穿

　　本題正確答案：E

　　5.★顱內(nèi)壓增高的3大主要表現(xiàn)，除頭痛外，還有

　　A.嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫

　　B.抽搐、視神經(jīng)萎縮

　　C.嘔吐、偏癱

　　D.嘔吐、視力下降

　　E.頭暈、嘔吐

　　本題正確答案：A

　　題解：顱高壓三聯(lián)征：(1)頭痛：多位于前額及顳部，為持續(xù)性頭痛并有陣發(fā)性加劇，常常在早上頭痛更重。間歇期可以正常，咳嗽、噴嚏時(shí)加重。頭痛是由于顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激與牽扯所致。頭痛的部位與特性和顱內(nèi)原發(fā)病變的部位與性質(zhì)有關(guān)。(2)嘔吐：多隨頭痛劇烈時(shí)而出現(xiàn)，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，常無(wú)惡心先兆、突然噴射而出，吐后自覺(jué)頭痛減輕。嘔吐是由于迷走神經(jīng)中樞及神經(jīng)受激惹引起。(3)視神經(jīng)乳頭水腫：屬顱高壓具有診斷價(jià)值的重要體征，通常為雙側(cè)，早期多不影響視力，可有視野周?chē)�部向心縮小及生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。

　　6.★下列哪項(xiàng)不符合小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)

　　A.頭痛劇烈，嘔吐頻繁，煩躁不安

　　B.呼吸驟停，瞳孔無(wú)變化

　　C.病側(cè)瞳孔先縮小，繼而散大

　　D.雙側(cè)瞳孔散大，意識(shí)喪失

　　E.進(jìn)行性意識(shí)障礙

　　本題正確答案：B

　　題解：枕骨大孔疝系幕下的小腦扁桃體和延髓經(jīng)枕骨大孔向椎管移位，亦稱(chēng)小腦扁桃體疝。常因幕下占位病變，或顱高壓作腰穿、放出腦脊液過(guò)多過(guò)快等引起。患者一般有劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、輕微的頸項(xiàng)強(qiáng)直，常清醒、瞳孔很少變化，當(dāng)出現(xiàn)如咳嗽、噴嚏、劇烈嘔吐、掙扎、氣道不暢、壓頸試驗(yàn)陽(yáng)性等，往往突然發(fā)生呼吸停止(因延髓呼吸中樞受壓)，隨后心跳驟停、意識(shí)喪失、瞳孔散大。

　　7.★腦震蕩臨床表現(xiàn)不包括

　　A.意識(shí)障礙不超過(guò)30分鐘

　　B.意識(shí)障礙期肌腱反射消失

　　C.醒后常有頭暈、頭痛、惡心嘔吐

　　D.腰穿腦脊液中紅細(xì)胞1000×106/L(1000個(gè)/mm3)

　　E.逆行性遺忘

　　本題正確答案：D

　　題解：傷后立即昏迷，一般持續(xù)不超過(guò)30分鐘，在此期間，病人四肢松軟，淺反射與腱反射消失。醒后常有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐(但無(wú)陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn))。出現(xiàn)逆行性遺忘，即清醒后受傷時(shí)甚至受傷前后的情況不能回憶，而對(duì)往事記憶清楚。健忘的程度多與腦震蕩的輕重成正比。

　　8.★頭皮裂傷時(shí)，在未使用抗生素的情況下，清創(chuàng)縫合時(shí)間不得超過(guò)

　　A.8小時(shí)

　　B.12小時(shí)

　　C.16小時(shí)

　　D.20小時(shí)

　　E.24小時(shí)

　　本題正確答案：E

　　題解：頭皮裂傷時(shí)，若帽狀腱膜已破，頭皮傷口將全部裂開(kāi);帽狀腱膜未破，頭皮傷口僅部分裂開(kāi)。無(wú)論裂口大小，出血往往兇猛。若不及時(shí)止血，嚴(yán)重者可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生休克，甚至死亡。急救時(shí)可用手掌壓迫或加壓包扎，即能控制出血。力爭(zhēng)在傷后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)，創(chuàng)緣略加修剪即可，血管不必結(jié)扎，僅分層緊密縫合帽狀腱膜和皮膚、皮下組織，就能完善止血;若創(chuàng)口污染輕，清創(chuàng)比較徹底，即使傷后72小時(shí)內(nèi)仍可考慮作頭皮縫合，但應(yīng)置乳膠膜引流。遇頭皮缺損過(guò)多，清創(chuàng)后可用切開(kāi)帽狀腱膜的的皮瓣旋轉(zhuǎn)從而消滅創(chuàng)面。

　　9.★★★男，28歲，不慎從4米高墜落。當(dāng)即昏迷約3小時(shí)。醒后出現(xiàn)頭痛、嘔吐，右耳道流血性液體、口向左歪。診斷應(yīng)考慮

　　A.腦震蕩、顱前窩骨折

　　B.腦震蕩、顱中窩骨折

　　C.腦震蕩、顱后窩骨折

　　D.腦挫傷、顱前窩骨折

　　E.腦挫傷、顱中窩骨折

　　本題正確答案：E

　　題解：腦挫裂傷因受傷部位和程度不同，差別較大。意識(shí)障礙受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，昏迷時(shí)間超過(guò)30分鐘，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)日、數(shù)周、數(shù)月。生命體征改變因腦水腫使顱內(nèi)壓增高多有脈搏慢強(qiáng)、呼吸慢深、血壓增高等庫(kù)欣反應(yīng)，晚期，呼吸、循環(huán)功能隨之衰竭。重癥病人的體溫，常在39℃左右;若下丘腦受損，體溫可持續(xù)不升或高達(dá)40℃以上(中樞性高熱)。局灶癥與體征：如大腦中央前回?fù)p傷，出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體抽搐、硬癱、腱反射增強(qiáng)、巴氏征陽(yáng)性等;腦挫裂傷若發(fā)生在大腦皮質(zhì)的“靜區(qū)”，即功能區(qū)的邊緣部位，可無(wú)局灶癥。腦膜刺激征：由于腦組織和血管損傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，病人可有劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征與布氏征陽(yáng)性等。一般經(jīng)5～7天，隨出血停止，積血吸收而逐漸減輕。頸項(xiàng)強(qiáng)直于1周左右逐漸消失。頭痛、嘔吐：頭痛癥狀只有在病人清醒之后才能陳述;如果傷后持續(xù)頭痛，頻繁嘔吐，應(yīng)究其原因，可行CT檢查，以明確顱內(nèi)有無(wú)血腫。腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)因致傷因素和損傷部位的不同而各異。CT及MRI檢查對(duì)腦挫裂傷的診斷有明確意義。顱底結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一般可依據(jù)傷史、皮下瘀斑、腦脊液外漏和腦神經(jīng)損傷等，進(jìn)行診斷，X線(xiàn)檢查意義不大。CT掃描可利用窗寬和窗距的調(diào)節(jié)清楚顯示骨折的部位，有重要價(jià)值。顱前窩骨折：眼結(jié)膜下出血，眼瞼皮下瘀斑，鼻或口腔流出血性腦脊液，可并發(fā)嗅視神經(jīng)損傷。顱前窩骨折易引起球結(jié)合膜下出血及遲發(fā)性眼瞼皮下瘀血，俗稱(chēng)“熊貓眼”。顱中窩骨折：外耳道流出血性腦脊液出現(xiàn)同側(cè)面神經(jīng)癱瘓、耳聾、耳鳴等。顱后窩骨折：逐漸發(fā)生耳后、頸枕區(qū)皮下瘀斑，腦脊液漏至胸鎖乳突肌和乳突后皮下，腦神經(jīng)損傷少見(jiàn)。

　　10.★★★男，36歲，車(chē)禍頭部受傷，傷后不省人事約半小時(shí)，清醒后訴頭痛、惡心、嘔吐，4小時(shí)后再次昏迷。首先考慮

　　A.顱底骨折

　　B.腦震蕩

　　C.硬腦膜外血腫

　　D.硬腦膜下血腫

　　E.顱蓋骨折

　　本題正確答案：C

　　題解：硬腦膜外血腫在顱內(nèi)血腫中發(fā)病率最高，位于顱骨與硬腦膜之間，90%伴有顱骨骨折，常為腦膜中動(dòng)脈破裂所致，半數(shù)以上的血腫見(jiàn)于顳葉外側(cè)面。出現(xiàn)典型顱內(nèi)壓升高的三聯(lián)癥狀。意識(shí)障礙：出現(xiàn)具有中間清醒期的昏迷狀態(tài);出現(xiàn)無(wú)原發(fā)昏迷的繼發(fā)昏迷;出現(xiàn)在原發(fā)性昏迷的基礎(chǔ)上，昏迷繼續(xù)加深加重。昏迷-清醒-再昏迷為典型的硬膜外血腫表現(xiàn)。出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大，光反射消失。對(duì)側(cè)肢體硬癱及病理反射陽(yáng)性。CT、腦血管造影可以做到定位診斷。一般治療，同腦挫裂傷。控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝。盡快手術(shù)清除血腫，以利減壓。